1、2018/9/26,1,抗心律失常药Antiarrhythmics,2,2018/9/26,学习的重点,必须掌握 动作电位各相形成与离子流的关系 抗心律失常药的分类及作用机制 各类抗心律失常药的代表药物的药理作用、体内过程、临床应用和不良反应,3,2018/9/26,心律失常分类,缓慢型(60次/分) 窦性心动过缓、 传导阻滞分 I、II 、III 度传导阻滞治疗药物 阿托品 异丙肾上腺素,快速型(100次/分）房性早搏 心房纤颤、心房扑动、 室上性心动过速 室性早搏 室性心动过速 心室颤动,2018/9/26,4,第一节 心律失常的电生理学基础,5,2018/9/26,正常心肌电生理,心肌细
2、胞 工作细胞 特殊传导系统 窦房结、房室交界 房室束支（His束） 浦肯野纤维,6,2018/9/26,7,2018/9/26,心肌细胞膜电位,静息电位（RMP） 细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。 动作电位（AP） 心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。,8,2018/9/26,心肌动作电位与心电图,mv,300-70 -90,0相 Na+内流,1相 K+外流Cl-内流,2相 K+外流，Ca2+内流,3相 K+外流,4相,APD,心室肌细胞(快反应细胞)的动作电位,10,2018/9/26,SA 结细胞膜电位 (mV),窦房结细胞（慢反应细胞） A
3、P的形成,11,2018/9/26,12,2018/9/26,1）自律性：主要是由4相自动除极速率决定快反应细胞：心房传导组织、房室束、浦氏纤维，除极是由快速Na+内流所致。慢反应细胞：窦房结、房室结等，除极由缓慢Ca2+内流所致。 2）传导性：0相去极化速率决定传导性0相上升速度快，幅度大 传导快,心肌细胞电生理特性,3）不应期（与兴奋性） ERP (effective refractory period),ERP,a. ERP尚未终了时，期前冲动只可引起不可扩布的局部反应 b. ERP终了，4相开始前,可引起可扩布反应，但0相上升慢、低 c. 4相开始后，膜电位已到静止电位，反应接近正常。
4、,a,a,b,c,14,2018/9/26,心律失常的发生机制,冲动形成障碍 自律性异常 后除极与触发活动 冲动传导障碍 折返形成 分子水平障碍(了解) 基因缺陷 离子靶点异常,15,2018/9/26,(一)冲动形成障碍,1. 自律性异常： 正常自律机制改变：植物神经、电解质、缺氧等速率； 异常自律机制改变：非自律细胞静息膜电位（RMP）减小到-60mV以下，也会出现异常自律性，向周围组织扩布而发生心律失常。,16,2018/9/26,(一)冲动形成障碍,2. 后除极和触发活动（triggered activity）后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。特点：频率较快、振幅较小的振荡性波
5、动，易引起异常冲动发放，引起触发活动。根据后除极发生时间的不同分为： 早后除极（early after-depolarization, EAD） 迟后除极（delayed after-depolarization, DAD）,17,2018/9/26,早后除极（EAD）与触发活动 发生在2相或3相主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起,18,2018/9/26,迟后除极与触发活动 发生在4相中的 细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致；,19,2018/9/26,(二)冲动传导障碍,1. 折返激动（reentry） 病理基础： 解剖上的环形通路（reentry circuit）
6、 某分支发生单向传导阻滞 邻近心肌细胞的ERP长短不一（复极不均一）,20,2018/9/26,21,2018/9/26,22,2018/9/26,23,2018/9/26,24,2018/9/26,抗 心 律 失 常 药 物 分 类,普鲁卡因胺,苯妥英钠,恩卡尼,地尔硫卓,溴苄胺,25,2018/9/26,第二节 抗心律失常药物分类,根据Vaughan Williams分类法，分为以下几类： 类（钠通道阻滞药），又分Ia、Ib、Ic 三个亚类 Ia 适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺 Ib 轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠 Ic 重度阻钠；普罗帕酮、恩卡尼 类（受体阻断药）普萘洛尔 类（延长APD的药
7、物）胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺 类（钙通道阻滞药）维拉帕米、地尔硫卓 其他类：腺苷,2018/9/26,26,第三节 常用抗心律失常药,27,2018/9/26,类 钠通道阻滞药a类,共性：适度阻滞钠通道；K+、Ca2+通透性，延长ERP；膜稳定/局麻,奎尼丁（Quinidine） 普鲁卡因胺（Procainamide） 丙吡胺（disopyramide),28,2018/9/26,奎尼丁（Quinidine）,药理作用 低浓度：阻滞INa、Ikr； 高浓度：阻滞Iks, Ik1, Ito, ICa,L, Ikur； 抗胆碱作用； 阻断受体 产生的药理效应 自律性：4相Na+内流（-） 传导：0
8、相Na+内流（-）变单向为双向传导阻滞，消除折返。 不应期：减慢3相K+外流，2相Ca2+内流 绝对延长ERP（ERP，APD均增大）。 ECG Q-T间期延长；取消折返。 负性肌力,29,2018/9/26,AP与ECG的关系,QRS: 0相 J点： 1相 S-T段： 2相 T波： 3相 T波下I个兴奋开始： 4相 Q-T间期： APD,30,2018/9/26,Quinidine 对心室肌细胞APD，ERP和 ECG 的影响,31,2018/9/26,奎尼丁（Quinidine）,临床用途： 广谱，治疗各种快速心律失常 不良反应 1. 消化道症状 2. 金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、恶心、
9、腹泻、视力模糊等 3. 各种心律失常：室性心动过速，室颤“奎尼丁晕厥”。抢救措施：异丙/阿托品/电复律 4. 低血压：阻断-受体，心肌收缩力。,心率60次/分；SBP 90mmHg；Q-T 30% 停药！,32,2018/9/26,普鲁卡因胺（Procainamide） 药理作用：特点（与奎尼丁比较） 对心肌作用与奎尼丁相似；无抗受体及胆碱作用。 临床应用：主要用于室性心动过速，作用快 不良反应：较奎尼丁少且轻,33,2018/9/26,类 钠通道阻滞药b类,共性：抑钠（轻度阻滞钠通道）促钾；膜稳定/局麻利多卡因 (lidocaine)药理作用：主要作用于希-浦系统 机制: Na+ ，K+ ;
10、 IK(ATP),34,2018/9/26,利多卡因（Lidocaine）,1. 自律性： K+外流最大舒张电位远离阈电位自律性 Na+内流4相去极斜率自律性 2. 传导性：治疗量：无影响高浓度：传导 3. APD和ERP：K+外流轻度2相Na+内流APDERPERP/ APD比值（相对延长） （折返）,35,2018/9/26,Lidocaine 对心室肌细胞APD 和ERP 及ECG的影响, ：给药前 ：给药后,-85mV,0mV,36,2018/9/26,利多卡因（Lidocaine）,体内过程 首过消除明显，静脉给药（缓慢！） 临床应用 主要用于室性心律失常，如急性心梗或强心苷中毒所致
11、室性心动过速或室颤。 不良反应 1 肝功能不良时，易引起头昏、嗜睡、激动不安、感觉异常 2 过量抑制心脏：心率、房室传导阻滞、低血压 3 禁用于、度房室传导阻滞。,37,2018/9/26,苯妥英钠 phenytoin sodium,药理作用：膜稳定作用（Na+，K+） 临床应用 主要用于室性心律失常。特别是对强心苷中毒所致的室性心律失常为首选。 机制：与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶 不良反应 静注过快可引起低血压、窦性心动过缓 孕妇禁用（致畸） 其他不良反应见抗癫痫药章节,38,2018/9/26,美西律 （Mexiletine）,又称慢心律、脉律定 化学结构和电生理作用与利多卡因似，
12、可口服，常用于维持利多卡因的疗效。,39,2018/9/26,类 钠通道阻滞药c类 （明显阻滞钠通道）,普罗帕酮(propafenone，心律平) 药理作用：具局麻作用 1. 浦氏纤维自律性； 2. 心房、心室、浦氏纤维传导速度； 3. 延长APD和ERP； 4. 轻度肾上腺素-受体阻断作用和钙通道阻滞,40,2018/9/26,体内过程：首过效应明显，血浆蛋白结合率90% 临床应用：室上性和室性早搏、心动过速；预激综合征伴发心动过速或心房纤颤。 不良反应： 消化道反应 严重可致传导阻滞，心衰加重 由于其减慢传导程度超过延长ERP程度，易引起折返，而引发心律失常。,41,2018/9/26,氟
13、卡尼（flecainide） 对INa、 Ikr、Ito及Iks明显抑制。Ik(ATP) 明显阻钠，心房、心室及希-浦系统Vmax而传导；自律性；延长APD。 用于顽固性心律失常或其他药无效时。 CAST 临床试验（1989）发现该药致心律失常发生率高，主要和抑制INa及Ikr有关。,恩卡尼（encainide）,广谱。同样有明显的致心律失常作用,CAST: Cardiac arrhythmia suppression Test,42,2018/9/26,类 -肾上腺素受体阻断药,普萘洛尔 propranolol 药理作用 机制：竞争性阻断受体，心率、房室传导 抑制Na+内流，具膜稳定作用。1
14、.窦房结、心房和浦氏f自律性，运动和情绪激动时明显；儿茶酚胺所致DAD而防止触发2.房室结、浦氏纤维传导，3.房室结ERP。,共性：阻断受体，阻滞钠通道，缩短复极过程,43,2018/9/26,临床应用 主要用于室上性心律失常 对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好 不良反应 窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。,44,2018/9/26,其他-受体阻滞药 阿替洛尔（Atenolol） 长效选择性1-受体阻滞药 艾司洛尔（Esmolol） 短效1-受体阻滞药 用途、不良反应与普萘洛尔相同,45,2018/9/26
15、,类 延长动作电位时程药,共性：又称钾通道阻滞药，明显延长APD和ERP，对AP幅度和去极化速率影响小。 胺碘酮（amiodarone） 药理作用：阻滞Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ik(Ach)，非竞争性阻断、受体。抑制Na+、Ca2+通道 1.窦房结和浦氏纤维自律性； 2.房室结、浦氏纤维传导速度； 3.显著APD和ERP；无翻转使用依赖性 4.扩张血管，冠状A，冠脉血流量，心肌耗氧量,46,2018/9/26,临床应用：广谱 用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好，对预激综合征引起者效更佳。 对室性心动过速，室早亦有效。 不良反应：与剂量及用药时间有关 常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q
16、-T间期延长，偶见尖端扭转型心律失常。 长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。 少数有甲亢或甲减，监测血清T3,T4 。 偶见间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能和X光检查。,47,2018/9/26,索他洛尔 sotalol 选择性阻滞IKr，非选择性强效阻断受体。 明显APD及ERP，窦房结及浦氏纤维的自律性，房室传导，延长房室不应期而中止折返。 用于室性、室上性心动过速及房颤。 不良反应较少，少数Q-T间期延长者可出现TdP。,溴苄胺 bretylium,延长APD、ERP，提高室颤阈值，增强心肌收缩力； 用于利多卡因或电除颤无效者,48,2018/9/26,类 钙通道阻滞药（CCB）,维
17、拉帕米 verapamil 药理作用： 抑制ICa,L；抑制Ikr 自律性； 0相Vmax，窦房结、房室结传导； ERP。,49,2018/9/26,临床应用： 阵发性室上性心动过速首选药 室上性和房室结折返激动引起的心律失常效佳不良反应： 口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒，静脉致血压降低，窦性停搏 、度房室传导阻滞、病窦综合征、心衰及心源性休克者禁用，老人，心肾功能不良者慎用。,50,2018/9/26,其他类药,腺苷 adenosine作用于G蛋白藕联腺苷受体，激活Ik（ACh），抑制窦房结、房室结传导，自律性，房室结ERP 机制：与促K+外流，抑制cAMP激活Ca2+内流有关 需快速i.v给药，t1/2约10s。 主要用于迅速终止折返性室上性心律失常，注射过快可致短暂心脏停搏。治疗剂量下，多有胸闷、呼吸困难。,抗心律失常药的临床应用,
