医药卫生泌尿男生殖系统结核课件_1.ppt

1、泌尿、男生殖系统结核 Genitourinary Tuberculosis,泌尿外科 主治医师 讲师 Email：,目的要求： 掌握肾结核的临床表现、诊断方 法、全身治疗和手术治疗原则。 1、何谓病理性肾结核、临床肾结核， 有何特点？ 2、肾结核的诊断、鉴别诊断。,泌尿系结核,原发灶多在肺、骨、关节、肠道，血行入肾，随尿下行播散延及生殖系统。临床肾结核的85%是单侧发生。肾结核在泌尿系结核中占重要位置，泌尿系其它部位的结核大多来自肾脏结核。,病理（1）,双肾受累。 病理性肾结核：肾皮质层肾小球的毛细血管从中，形成多发性微结核病灶。 临床肾结核：髓质结核，结核型肾盂肾炎，引起症状。 结核结节：纤

2、维组织增生。 干酪样脓肿空洞肾积脓。,病理（2）,肾髓质的病灶从乳头处破溃，蔓延到肾盏、肾盂。 粘膜：结核结节、溃疡、纤维化。 肾盏漏斗或肾盂输尿管连接部狭窄。,病理（3）,输尿管结核：粘膜结核结节溃疡，纤维化。 节段性狭窄输尿管上段，肾盂积水肾功能受损。 肾自截。,病理(4),-膀胱结核：粘膜充血，浅黄色结核结 节，溃疡，肉芽肿，纤维化。 -膀胱挛缩：纤维组织增生，瘢痕收缩， 容积减少。 -对侧肾积水：健侧输尿管口狭窄， 活瓣被破坏，尿液返流。 -结核性膀胱结肠瘘，膀胱阴道瘘。,病理（5）,尿道结核：溃疡 纤维化 狭窄。 尿道狭窄，排尿困难。,病理性肾结核,双肾受累80%，其中，皮质90%，

3、髓质10% （肺）结核杆菌 损伤、局部循环、细菌栓子（血行）（3-10年）肾皮质小球血管丛 粟粒状结节由于血运丰富、抵抗力强、修复力强 自愈（无症状、尸解诊断）,临床结核,小球血管丛结核杆菌抵抗力下降、穿透小球血管壁 肾小管肾盏 穿破 肾乳头 蔓延 肾髓质、肾小管袢处停留肾盂（结核性肾盂肾炎） 临床表现,临床表现,2040岁青壮年，男多于女。早期无症状，尿中有少量红细胞和白细胞，尿找结核杆菌。 尿频（最早症状），尿急，尿痛。 血尿，脓尿。 肾区疼痛，肿块。 全身症状：发热 盗汗 贫血 虚弱 消瘦食欲不振 血沉快。,泌尿系结核起源在肾 膀胱是肾结核的“代言人”肾结核病原在肾，症状在膀胱,诊断（1

4、）,1.病史，临床表现 2.尿常规：酸性尿，少量蛋白尿，红白细胞。大量脓球，普通培养无细菌生长。 3.尿细菌学检查：晨尿 至少三次。,诊断（2）,4.超声：钙化、肾积水、膀胱挛缩 5.膀胱镜检查；三角区有结核结节、溃疡，输精管开口呈高尔夫洞穴样改变。 6.X线：KUB+IVP（肾盏呈虫蚀样改变），胸片，逆行造影，CT、MRI水成像 7.PCR（多聚酶联反应）,鉴别诊断,非特异性膀胱炎尿道梗阻膀胱结石膀胱癌,误诊原因,膀胱炎：未追查原因膀胱结核：忽视了肾结核男性生殖系结核：忽视了肾结核未查尿,治疗,抗结核药物治疗手术治疗,抗结核药物治疗,异烟肼 0.3 Qd 利福平 0.6 Qd 吡嗪酰胺 1.

5、01.5 （2月后乙胺丁醇1.0 Qd） 肝太乐 100mg Tid Vit C 1.0g Qd 酸化尿液,药物治疗原则,早期 联合 适量 规律 全程使用敏感药物,药物治疗注意事项,不随意进行抗结核试验性治疗。 不严格按照治疗方案用药，产生耐药。 一般至少治疗半年，每月复查尿常规，尿找结核杆菌。 连续半年尿中无结核杆菌稳定阴转。 5年不复发治愈。,手术原则,无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶。 术前化疗，不少于2周。 术中尽可能保存肾正常组织。,手术方法 适应证,肾切除术： 保留肾组织的肾结核手术(膀胱输尿管功能好) 肾结核病灶切除术：空洞与肾盂不相通 肾部分切除术：与肾盂相通，局限于肾一

6、极 挛缩膀胱的手术治疗: 肠膀胱扩大术： 尿流改道术：,肾切除术（1）,一侧肾结核：破坏范围广泛，对侧肾正常，则切除病肾。双肾结核：一侧破坏严重一侧轻，先积极抗结核药物治疗，再切除严重的一侧肾。,一侧结核肾已无功能，对侧严重肾积水： -积水肾功能好：先切除无功能肾，再解决对侧输尿管梗阻。 -积水肾功能代偿不良，先引流积水肾再切无功能肾。,肾切除术（2）,解除输尿管狭窄的手术,切除狭窄段性对端吻合术：肾结核稳定，肾功能良好，狭窄段局限，术后置D-J管23周。输尿管膀胱吻合术：狭窄临近膀胱,挛缩膀胱,瘢痕性膀胱挛缩：与膀胱痉挛鉴别。 膀胱痉挛：切除病肾，抗结核药物治疗36月后，炎症消退，容量恢复。

7、 膀胱挛缩：尿频无好转，容量无恢复手术治疗。,挛缩膀胱的手术治疗（1）,容量小于50ml，三角区正常： 切除大部分膀胱壁 保留三角区行乙状结肠膀胱扩大术,挛缩膀胱对侧肾积水,尿毒症：先肾造瘘，待全身情况、膀胱结核好转后，再切病肾及膀胱扩大术。挛缩膀胱并结核性尿道狭窄：输尿管皮肤造口术。,挛缩膀胱的手术治疗（2）,男生殖系统结核,多继发于肾结核（肾结核5075%并发男生殖系统结核） 前列腺、精囊结核来自后尿道 附睾结核常见 可为血行感染,附睾结核,来自前列腺、精囊、输精管的感染：从尾部开始，可延及睾丸。血行感染：多从尾部开始。,临床表现,病程较慢 阴囊肿胀，疼痛不明显，偶有急性发作阴囊红肿疼痛

8、附睾硬结，局限，输精管变粗，有串珠样小结节，无触痛，可合并轻度睾丸鞘膜积液 寒性脓肿，窦道,诊断,疑有附睾结核者，全面检查泌尿系统有无结核病变。若无发现，需作附睾病理学检查才能确诊。,鉴别诊断,慢性附睾炎：常累及整个附睾， 很少形成局部硬结，不形成窦道，与阴囊壁无粘连，输精管无串珠样改变，常有急性炎症发作史。 丝虫病：先侵犯精索淋巴管，继发精索炎或附睾周围炎，硬结多位于附睾或输精管周围。 肿瘤,治疗,抗结核药物，多可治愈。形成脓肿窦道者附睾切除术：手术前后抗结核治疗，术前检查精液常规。,前列腺 精囊结核,起于前列腺腺管、射精管在尿道的开口附近,临床表现,症状不明显：会阴不适 ，血精，精液减少，

9、附睾结节。 肛诊：前列腺精囊硬结，无压痛。,诊断,临床表现 肾、附睾结核有帮助 前列腺液 、精液结核菌 尿道造影前列腺部尿道变形，扩大,鉴别诊断,慢性前列腺炎：范围局限，有压痛及急性炎症病史，抗菌治疗有效。 前列腺结石：肛诊有结石摩擦感 ， X线片有结石影。 前列腺癌：老年人，B超为低回声，PSA，穿刺活检。,治疗,全身治疗 抗结核药物治疗 一般不手术 须清除泌尿系统结核病灶,病例分析1,男性，35岁，半年来会阴部除痛不适，疑有慢性前列腺炎，对于慢性细菌性前列腺炎的诊断，除了症状与体征以外，下面检查结果哪一次有决定意义： A尿常规：WBCO3/HP BB超：前列腺被膜增厚 C前列腺液镜检：白细

10、胞10个HP，磷脂小体少 D前列腺液细菌培养为表皮葡萄球菌 E直肠指诊：前列腺右叶可及一直径0.5cm小结节,女性，25岁，婚后6天，突然出现尿频、尿急、尿痛，伴终末血尿，测体温36.9，双肾区无压痛，无叩击痛，耻骨上区轻压病，尿常规腺细胞（十十十十），红细胞（十十十十），经抗生素治疗3天后症状缓解，最可能的诊断为： A急性肾盂肾炎 B急性阴道炎 C急性细菌性膀胱炎 D肾结核 E膀胱结核,病例分析2,病例分析3,病史：男性，30岁，1月前出现尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，经抗炎治疗后，症状有所缓解，1周前上述症状再发，尿频症状加重。 查体：双侧肾区有叩痛，膀胱区有压痛。,尿常规：镜检白细胞10/HP，红细胞15/HP。,尿找抗酸杆菌阳性。,诊断：肾结核。,泌尿系结石的微创治疗,何谓微创治疗？ 冲击波震波碎石术 输尿管镜下碎石取石术 经皮肾镜碎石取石术 腹腔镜下取石术,