1、十月份脑出血护理查房,田莉莉,疾病相关知识,概述脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。,疾病相关知识,病因大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。,疾病相关知识,病理生理：1.先天性脑内小动脉发育不全及各种原因对脑动脉的损伤。2.血浆脂质沉积到内膜下形成脂肪瘤样变性和管壁坏死,疾病相关知识,临床表现：多数有高血压
2、、头痛病史，寒冷季节发病率高。起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。,疾病相关知识,临床表现：发病时有明显的血压升高，一般在170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大。
3、,疾病相关知识,辅助检查CT检查：是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。,疾病相关知识,对症处理 1）保持安静，防止继续出血。 2）积极抗水肿，降低颅内压。 3）调整血压，改善循环。 4）加强护理，防止并发症。 5）外科手术治疗。,护理查房病例,病人一般资料病人魏春华，女性，45岁，因“突发头痛伴右侧肢体乏力四小时”诊断为“脑出血”于2008年10月29日收住ICU病房。,护理查房病例,现病史患者入院四小时前于洗浴后
4、突感头痛，疼痛遍及全颅，为持续性，无阵发性加重或缓解，无搏动性疼痛，并伴有右侧肢体乏力，抬举活动受限，不能行走，能正确回答问题，但言语含糊，条理尚清。进食、饮水有呛咳。右侧口角歪斜。因头痛不能缓解于我院急诊查头颅ct示“左基底节区出血”，查血生化ast63u/l,bun23.7mmol/l,cr1057umol/l,k5.5mmol/l,急诊止血治疗后收住院。,护理查房病例,既往史-患者既往有“多囊肾”18年，继发“慢性肾衰（尿毒症期）、肾性高血压、肾形贫血”2年，维持性血透治疗（一周二次）。 手术史-十年前行双侧乳腺小叶切除术，有输血史。 过敏史-红霉素过敏。 家族史-无 生育史-育有一女，
5、24岁婚配。,护理查房病例,五方面饮食 平素食欲佳，荤素搭配。嗜好 无烟酒嗜好。睡眠 欠佳，难以入睡，每日睡眠5小时左右。排泄 二便正常。自理及保健 生活能自理，平素无锻炼习惯。,护理查房病例,社会心理精神状态 精神良好对疾病的认识 对“多囊肾”相关知识比较了解， 对“脑出血”了解不多。心理状态 良好家庭关系 家庭和睦经济状况 有医疗保险，无顾虑。,护理查房病例,辅助检查头颅ct示“左侧基底节区出血”血生化：bun21.14mmol/l cr664umol/l 医疗诊断1.脑出血2.多囊肾、慢性肾衰（尿毒症期）,护理查房病例,诊疗计划（1）告病危，记24小时出入量（2）吸氧，心电监护，监测血糖
6、（3）脱水降颅压，止血，抗感染治疗（4）无肝素化CRRT治疗,护理查房病例,护理体格检查T37.0 BP144/72mmhg P89次/分 R18次/分。身高163，体重58。患者神志清楚，精神可，慢性病面容，发育正常，查体合作，头颅无畸形，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，口角右歪斜，伸舌右偏，四肢肌张力正常，左侧肌力正常，巴氏征（），右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，巴氏征（+）。持续心电监护，为窦性心律，律齐。双腔鼻塞吸氧，氧流量3升/分，持续无肝素化CRRT治疗，血流速150ml/min，超滤液150ml/h，置换液1000ml/h，床栏保护，br
7、aden评分15分，跌倒3分。主诉食欲减退，入睡困难。,护理查房病例,护理诊断 1、头痛与脑出血使颅内神经受刺激有关护理目标：患者主诉头痛感减轻，舒适感增强。 2、自理能力缺陷与卧床、肌力下降有关护理目标：患者生活需要得到满足。 3、睡眠形态紊乱与环境有关护理目标：患者住院期间有效睡眠达6-8小时。 4、营养失调：低于机体需要量与纳差有关护理目标：患者每日摄入量能保证机体所需。,护理查房病例,护理诊断 5、活动无耐力与贫血、体质虚弱有关护理目标：患者能主动活动四肢关节。 6、知识缺乏：缺乏脑出血相关知识护理目标：患者能说出脑出血相关知识。 7、潜在并发症：（1）脑疝（2）导管性感染（3）出血（
8、4）CRRT滤器堵塞护理目标：并发症能及时发现并处理。,护理查房病例,护理措施 1、持续心电监护，观察并记录生命体征、神志、瞳孔、尿量的变化。 2、给予双腔鼻塞吸氧，氧流量3升/分。 3、观察患者头痛的变化，如性质、程度、部位等，向患者解释引起头痛的原因，倾听患者的主诉。 4、遵医嘱给予止血、脱水、抗炎治疗，观察用药后反应，保证输液通畅，向患者讲解各种药物的作用和不良反应。,护理查房病例,护理措施 5、准确记录24小时出入量。 6、观察CRRT运转情况，观察并记录TMP值变化，汇报医生及时处理，出现报警及时查明原因排除故障，准时予生理盐水冲洗滤器和管路，防止堵塞，观察深静脉穿刺点及全身皮肤粘膜有无出血征象，及时将凝血报告汇报医生。 7、观察患者有无脑疝前驱症状，如头痛加剧，恶心呕吐，意识改变。,护理查房病例,护理措施 8、做好患者生活护理，保持床单元清洁、干燥，室内空气清新，室内保持安静。 9、做好肢体功能锻炼，指导并鼓励患者主动活动。,补充发言,孙月：营养失调这一诊断不确切，没有明确的诊断依据，只能定为潜在的。 金仁琴：护理措施条理略显紊乱，应按主次排列。 许大云：滤器堵塞是否可列为并发症有争议。,护士长总结,提问： 刘艳艳 脑出血定义 高丽琴 有哪些辅助检查 袁雁清 主要临床表现 这次护理查房病例较简单，格式正确，对于CRRT这块还要加强学习才能作出更好的护理措施。,
