1、结直肠肛管疾病,【目的和要求】1掌握肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔的诊断和治疗。2熟悉直肠癌的诊断和治疗。3学会直肠肛管检查方法。 了解直肠肛管的解剖生理，了解直肠脱垂和直肠息肉的诊断和处理原则。 了解结肠癌的临床表现、诊断及治疗。 了解肠息肉和肠息肉病。,【讲授内容和要点】直肠肛管的解剖生理特点；直肠肛门检查方法。肛裂的临床特点和治疗。直肠肛管周围脓肿病因、诊断和治疗。肛裂分类、临床特点和治疗。痔的病因、分类、临床表现和治疗。直肠癌的临床表现、治疗及手术原则。结肠息肉及息肉病的概念。结肠癌的临床表现、早期诊断及治疗原则。 【学时】 2学时,第一节 解剖生理概要 一、直肠肛管解剖,1.直肠
2、上接乙状结肠，下连肛管位于骶尾骨前面 90弯曲长度12 15cm？腹膜返折为界 直肠上段 直肠下段乙状结肠 直肠 Douglas腔 直肠膀胱（子宫）陷凹积贮液体时 直肠刺激征直肠指诊 穿刺或切开引流,粘膜无环形皱襞 壶腹部三条半月形横襞 下端：810个纵形皱襞肛柱肛柱之间半月形皱襞肛瓣肛柱和肛瓣之间隐窝肛窦（易积粪）肛窦内有肛腺开口（易堵塞感染肛窦炎肛腺炎）肛柱与肛管连接处隆起肛乳头 齿状线：肛柱下端和肛瓣边缘在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线,2.肛管 长约34cm肛管上皮为皮肤上部为移行上皮，下部为复层扁平上皮肛管为内、外括约肌环绕平时收缩封闭,齿状线的解剖和重要意义齿线上 齿线下 （
3、1）上 皮 粘膜 皮肤 （2）神经支配 自主神经，无痛 阴部内神经，痛敏 （3）动脉供应 直肠上下动脉 肛管动脉 （4）静脉回流 直肠上静脉丛 直肠下静脉（内痔） （外痔)回流至门静脉 回流至腔静脉 （5）淋巴回流 腹主动脉旁或 腹股沟或髂外淋巴结 髂内淋巴结,3.直肠肛管肌图40-2 P547,在直肠肛管内肛管内括约肌 直肠环肌，不随意肌在直肠肛管外肛管外括约肌 环形横放肌，随意肌分为皮下部 浅部 深部 下环 中环 上环收缩时 ： 向下 向后 向上加强括约肌功能，紧闭肛管 ,肛提肌： 左右各一，形成盆膈起自骨盆侧壁，止于直肠壁下部根据肌纤维的不同排布分别称为：耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌，髂骨尾骨
4、肌 肛门直肠环 由肛管内括约肌，直肠纵肌下部，肛管外括约肌深部和肛提肌（耻骨直肠肌）等共同组成 直肠指诊时可扪及，完全切断可引起大便失禁,4.直肠肛管周围间隙 5.直肠肛管的血管，淋巴和神经（自学）,直肠上动脉,肠系膜下动脉,直肠下动脉,直肠中动脉,骶正中动脉,直肠上静脉 （-肠系膜下静脉-门静脉）,直肠中静脉,直肠下静脉,二 直肠肛管的生理功能,直肠的功能：排便、吸收、分泌肛管的功能：排便排便过程：结肠运动粪便进入直肠直肠壶腹膨胀引起便意内括约肌松弛 冲动传导至大脑松弛外括约肌，同时屏气增加腹压粪便排出体外,第二节 直肠肛管检查方法 一、检查体位,P553 图4011,二 、 肛门视诊观察肛
5、门处有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等三 、直肠指检75%的直肠癌可由直肠指检发现 85%误诊直肠癌是由于未作直肠指检检查注意事项：体位、戴手套、涂润 滑油、肛门按摩后进指、动作轻柔、经期妇女暂缓,四、肛门镜检 五、直肠镜检 临床常用，不能废弃指诊后进镜、带芯、进镜5cm后拔除芯子、循腔进镜、描述病变部位应标明检查体位、时钟定位、深度描述应用距齿线距离,六 、乙状结肠镜检查硬质已废弃可曲镜（纤维 电子 35cm 65cm) 七 、 结肠镜检查 可观察全部结肠，有 一定失效率内窥镜的优点：既可观察，又可取材病检，还可治疗（电灼或注射止血、摘除息肉、肠扭转复位、吻
6、合口狭窄的扩张等）,八、影像学检查1 钡剂灌肠 气钡对比2 腔内超声检查，可以观察肠壁各层结构 癌肿时可显示肠壁受累的层次肠外淋巴结转移3 CT4 MRI 九 直肠肛管测压 直肠感觉实验 模拟排便实验,第三节 肛裂（anal fissure),临床表现 1 症状 ： 剧烈疼痛 典型周期性排便时剧痛 排便后括约肌痉挛痛、便秘和出血 2 体征 ： “三联症” 肛裂、“前哨痔”肛乳头肥大肛裂呈纵型，长约0.5-1.0cm，多位于后正中线上自学内容：病因及病理 治疗,第四节 直肠肛管周围脓肿 （peranorectal abscess),一 、 直肠肛管周围间隙解剖图40-5 P548,二 、 病因和
7、病理腹泻、便秘易引发肛窦炎肛腺炎括约肌间感染直肠肛管周围脓肿肛瘘 三 、 临床表现（自学）,四 治疗1 非手术治疗a 抗生素：氨基甙类（喹诺酮）+甲硝唑b 温水坐浴 c 局部理疗 d通便治疗2 手术治疗 一旦明确脓肿诊断即应切开 引流 a 可用穿刺 B超 经直肠腔内B超确诊b 麻醉选择：肛门周围脓肿可用局麻其余鞍麻，静脉麻（氯胺酮麻醉）c 切口选择：除括约肌间脓肿（经直肠壁切开引流）外，均应取肛缘弧形切口d 脓液送作细菌培养+药敏实验,第五节 肛瘘（anal fistula),一、病因病理：肛门直肠周围脓肿破溃所致由内口、瘘管、外口三部分组成外口生长较块易愈合脓肿反复破溃形成多个瘘管和外口 单
8、纯型复杂性 二、分类（自学）1 按瘘管位置高低分类：高位 低位2 按瘘管数目多少分类：单纯型 复杂型3 按瘘管与括约肌的关系分类：a 肛管括约肌间型 b 经肛管括约肌间型 c 肛管括约肌上型 d 肛管括约肌外型 ,三、临床表现 Goodsall规律截石位肛门中间一横线，若外口在线下方，瘘管是弯型，内口在肛管后正中处；若外口在线上方，瘘管是直型，内口在附近肛窦上。外口数目与肛门位置关系对诊断有帮助。数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂外口在肛缘附近 一般为括约肌间瘘外口距肛缘较远 则为经括约肌瘘确定内口位置对于诊断非常重要（方法自学）（21）,四、治疗 （自学） 思考题：1 如何选择手术方式？手术
9、的关键?2 挂线疗法的适应症、优点及机理?(22),第六节 痔（hemorrhoid),定 义直肠下端粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团（23）,一、病 因,1 静脉回流学说2 肛垫下移学说(24),二、分类和病理1 内痔：位于齿状线上方，表面为直肠粘膜覆盖，由直肠上静脉丛形成，常见于直肠上动脉的分支处，即左侧、右前和右后（截石位3，7，11 胸膝位2，5，9） 内痔分为四期：一期：只排便时出血，无痔块脱出肛门外 二期：排便时痔块脱出，排便后自行还纳 三期：痔块脱出时需用手辅助才能还纳四期：痔块不能还纳或还纳后又立即脱出(25), 外痔：位于齿状线下方，表面为肛管皮肤覆盖
10、，由直肠下静脉丛形成 （血栓性外痔） 混合痔：位于齿状线上下，为直肠粘膜和肛管皮肤覆盖，由直肠上下静脉丛相互吻合 发生曲张“环形痔”(26),三、临床表现：（自学）便血，痔块脱出，疼痛，骚痒。 四、 诊断：明确痔的分类和分期鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂、肛裂、肛周脓肿注意检查：肛诊 肛门镜检(27),五、治疗（自学）,治疗原则：一、二期内痔注射治疗三、四期内痔手术治疗(28),第七节 直肠脱垂 （rectal prolapse),（自学为主） 一、定义： 直肠壁部分或全部向下移位称为直肠脱垂直肠粘膜下移 称粘膜脱垂或不完全脱垂直肠壁全层下移称完全脱垂 脱垂至肛管直肠腔内称内脱垂 脱垂至
11、肛门外称外脱垂(29),二、病因和病理 （自学） 三、临床表现：部分脱垂，粘膜皱襞呈“放射状”完全脱垂，粘膜皱襞有“同心环”肛 诊：肛管括约肌松弛无力(30),四、治疗原则：幼儿直肠脱垂在五岁前自愈，以保守治疗为主。成人粘膜脱垂 多硬化剂注射完 全 脱 垂 以手术治疗为主(31),第八节 直肠息肉 (rectal polyp),息肉分类： 1 肿瘤性息肉管状腺瘤：多为单发，有蒂，直径1cm以下，很少癌变绒毛状腺瘤：又称为乳头状腺瘤，呈绒毛状、菜花状突出，广基无蒂，较管状腺瘤大，位于直肠和乙状结肠下段，易癌变，多见于老年人，男多于女(32), 非肿瘤性息肉 幼年性息肉 又称先天性息肉 属错构瘤性
12、息肉 多为单发 多发生于直肠青春期有自然消失倾向 炎性息肉（假性息肉） 多见于溃疡性结肠炎、Crohon病、肠结核、血吸虫病等 组织学表现为增生的肉芽组织 家族性腺瘤性息肉 为一种常染色体显性遗传性疾病 大肠内多发 易恶变(33),第 九 节 直 肠 癌 carcinoma of rectum,消化道常见恶性肿瘤 居第二位 一、病理分期 进展很大 主要是淋巴结分期进展 由定性向定量进展Dukes分期（1935年） A期 癌肿深度限于肠壁 无淋巴结转移 B期 癌肿超出肠壁 无淋巴结转移 C期 癌肿附近及系膜淋巴结转移 C期 癌肿伴系膜动脉根部淋巴结转移 D期 有远处转移(34),AJCC/UIC
13、C TNM分期(1986/1988年) 期 T12 无淋巴结转移 期 T34 无淋巴结转移 期 N1 枚淋巴结转移N2 枚淋巴结转移N3 主干血管周围及根部淋巴结转移 期 有远处转移(35),二、直肠癌转移途径,直接浸润 血性转移 转移于肝脏 淋巴转移 上段直肠癌 向上沿直肠上动脉至肠系膜下动脉根部淋巴结 逆行转移少见 下段直肠癌 向上和侧方为主 齿线周围癌 向上、侧、下方转移，后者可转移至腹股沟淋巴结 种植转移 ？ （直肠癌分界腹膜反折？） (36),三、临床表现（自学） 四、诊断 容易诊断 却误诊漏诊多多？ 检查步骤 大便潜血检查 用于筛选普查 直肠指诊 是诊断直肠癌最重要方法 内镜检查
14、肛门镜 直肠镜 结肠镜 影像学检查钡剂灌肠 气钡对比 对直肠癌意义不大 用以排除大 肠多发肿瘤 腔内B超 了解侵犯深度和肠周淋巴结有无肿大、转移CT MRI 肿瘤标记物 CEA 主要用于预测预后和监测复发 其他检查 妇科 泌尿科会诊(37),五、治疗（自学）思考题:距齿线5cm 以内的直肠癌为什么原则上采用Miles手术？(38),思考题,1名词解释：肛裂、直肠肛管周围脓肿、痔、内痔、外痔、混合痔、直肠息肉、直肠脱垂、息肉及息肉病。 2直肠指诊方法和应用范围。 3直肠癌早期诊断方法。 4结肠癌诊断和治疗原则。,结肠肿瘤：概述,结肠癌：最常见肠道肿瘤 高发年龄：4150岁 病因：不清楚 相关：
15、家族性息肉病、溃疡性结肠炎、结肠腺瘤（息肉）、血吸虫肉芽肿,结肠癌：临床病理,大体分型：肿块型、溃疡型、浸润型 组织学分型：腺癌、粘液腺癌、未分化癌 转移途径：淋巴转移、血行转移（肝、肺、骨）、直接浸润（膀胱、输尿管、子宫等）、种植转移、卵巢转移,结肠癌：临床表现,排便习惯、大便性状改变 腹痛：隐痛、胀痛、绞痛 便血：大量出血、隐血 肠梗阻：痛、吐、胀、闭 腹部肿块：质地、活动度 腹膜炎：肠穿孔（肠瘘） 全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热 晚期：肝大、黄疸、腹水、LN肿大等,结肠癌：临床表现,右半结肠癌：全身症状、消瘦、衰竭、贫血、腹部肿块 左半结肠癌：肠梗阻、便秘、腹泻、便血,分 期,Duke
16、s分期 A期：癌仅局限于肠壁内 A1 期：侵犯粘膜和粘膜下层 A2 期：侵犯肠壁浅肌层 A3 期：侵犯肠壁深肌层 B期：穿透肠壁无LNM C期：LNM C1期：上、旁LNM C2期：间、根LNM D期：远处转移,分 期 AJCC/UICC TNM分期 期：癌仅局限于肠壁，侵犯粘膜和粘膜下层期：穿透肌层或肠壁（期、期无LNM）期：LNM N1：13枚LNM N2：4枚LNM 期：远处转移,我院研究后分期： 期、期同AJCC/UICC TNM分期 期：LNM N1：13枚LNM N2：49枚LNM N3：10枚LNM、顶端LNM（N3相当于远处转移）期：远处转移,结肠癌：诊断,年龄、临床表现 大便
17、潜血试验(OB) 血清癌胚抗原（CEA） 乙状结肠镜检查 纤维结肠镜检查 气/钡双重对比结肠造影 X线钡剂灌肠检查 B超、CT : 肝转移灶,CEA测定的临床意义： 术前升高有辅助诊断意义 术前升高，术后应下降至正常；如不下降提示有亚临床转移 术后随访检查，如升高提示复发,结肠癌:治疗,手术治疗： 根治性切除术（或姑息性、短路） 一期结肠造口/二期切除术 术中结肠灌洗（table wash out）一期切除吻合（左半结肠梗阻急诊手术） 结肠吻合口原则要求：上要空、下要通、口要松 无瘤原则：“不接触” 技术（no touch isolation technique） 全身治疗： 化疗、免疫治疗,
