1、肝衰竭的中西医结合 治 疗 广西中医学院附属瑞康医院 肝胆内科 涂燕云 13807813841,前 言,2007年3月，温家宝总理在第十届全国人民代表大会第五次会议上的政府工作报告提到：“要大力扶持中医药和民族医药的发展，充分发挥祖国传统医药在防病治病中的重要作用。”,前 言,过去，太多的江湖医生是以中医的形式出现，诋毁了中医的信誉。中医药属于应用科学的范畴，带有传统文化的色彩，它是建立在长期经验和文化积累上形成的一种特殊体系，中医药能够绵延数千年，靠的是实实在在的疗效。中医药要想站得住脚，不能只是靠民族特色，而是要靠疗效方面的优势。,前 言,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解
2、毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,综合分析与评价,重型肝炎患者肝细胞发生广泛的变性和坏死，肝功能衰竭，西医内科综合治疗的病死率仍达70。,前言,慢性肝衰竭旧称慢性重型肝炎（chronic severe hepatitis，CSH）是我国重型肝炎中的主要类型，急性及亚急性肝衰竭属于中医“急黄”、“瘟黄”范畴，慢性肝衰竭由慢性肝炎或肝硬化发展而来，具有“久病入络”、“内结为瘀血” 的特点，属于中医“瘀血发黄”的范畴，并具有正虚邪实的病理特点。,在临床实践中，部分慢性乙型肝炎患者由于肝细胞炎症损伤，血清胆红素升高，P
3、TA下降，虽有形成慢性重型肝炎的趋势，但尚不能诊断为重型肝炎。,前言,汪承柏教授曾提出“凉血活血、重用赤芍”的方法治疗重症胆汁淤积型肝炎取得了良好的效果，针对此类患者，引用上述治疗思路，利用中西医结合治疗的方法来预防重型肝炎的发生发展，从而达到提高生存期，降低死亡率的目的。,前言,标题（模板页）,中医对慢性重型肝炎的治疗,三个基本治疗原则,清热 化湿 解毒,古代中医文献提供了中医治疗肝病的许多有效方剂和药物：,前言,内经治肝三大原则,辛散,甘缓,酸敛,李冠仙 知医必辨,治肝十法,王旭高,王旭高医书六种,治肝十法,建国以来，尤其是近20多年来，中医药诊治慢性肝病的临床和研究工作，在数量、质量上都
4、有了明显的发展和提高，据市场调查，目前国内约有70%的慢性肝病(包括重型肝炎)患者在接受和使用中医中药治疗。大量资料证实：,前言,改善症状,恢复肝功能,调节免疫,抗肝纤维化,中医中药,防治并发症,肝衰竭中西医结合治疗的综合分析与评价,研究方法,检索策略：CNKI、中国生物医学文献数据库； 检索主题词：包括重型肝炎、重症肝炎、肝坏死、肝衰竭、中西医结合、中医、中药、随机对照等； 检索时间范围：2002年2006年；,综合分析与评价,资料筛选：研究对象要求诊断标准符合1995(北京)传染病寄生虫病学术会议制定的标准或符合2000年全国传染病与寄生虫病学术会议病毒性肝炎诊断标准，干预措施要求有中西医
5、结合、西医，研究方法要求有随机对照设计，因缺乏大样本研究资料，故不对样本量作要求。,综合分析与评价,检索文献319篇，逐一阅读文题或摘要，符合中西医结合临床研究并采用随机对照研究文献共18篇。,综合分析与评价,其中18篇文献有： 17篇采用随机分组，但没有交代具体分 组方法，有1篇采用分层随机；没有盲法交代； 观察组在100例以上者2篇， 1篇有随访； 有基线可比性检验7篇； 有明确疗效判断标准12篇。,综合分析与评价,重型肝炎的临床疗效比较,综合分析与评价,表1. 重型肝炎中西医结合组与西医组治疗方案的疗效比较,综合分析与评价,备注：两样本有效率比较的2检验 *p0.001,表2. 重型肝炎
6、中西医结合组与西医组治疗方案的病死率比较,综合分析与评价,备注：两样本病死率比较的2检验 *p0.001,以上结果表明：在重型肝炎的治疗方案中，中西医结合治疗方案在提高有效率及降低病死率方面有明显优势。,综合分析与评价,重型肝炎的中西医结合 特色比较,综合分析与评价,在中西医结合治疗中通常采用的方法有：保肝、降酶、清除自由基、补充白蛋白、补充凝血因子、利尿、调节水电解质平衡等。西医治疗方法通常有一个很明确的作用点，针对这个作用点，改善疾病某些关键的病理改变，从而达到促进肝细胞恢复的目的。,综合分析与评价,中医重视整体调节，将重型肝炎的局部病变与全身状况、合并疾病、心理变化、气候等因素综合在一起
7、进行分析，采取综合性的调节措施，具有多靶位、多层次、多环节的调节作用，这是其长处；重型肝炎的中西医结合治疗，是一种互补的结合，取长补短。,综合分析与评价,以上结果提示，根据循证医学精选重型肝炎的中西医结合治疗方案，有重要的临床意义和应用前景,综合分析与评价,慢性重型肝炎中西医结合治疗的预后相关因素分析,预后因素分析,图1. 160例CSH患者预后与住院治疗时间的关系（n，）,住院治疗时间“4w”者，总有效率为1.43%，“4w”者为44.44%， 两组比较，238.23，P0.01。,预后因素分析,CSH早期的总有效率为100（14/14），中期为39.66，晚期为4.54%。早期与中期、晚期
8、比较，分别216.44，269.30，均P0.01，CSH病变早期有效率明显高于中期与晚期，中期有效率明显高于晚期。,图2. 160例CSH患者预后与临床分期的关系（n，）,预后因素分析,表3. 160例CSH患者预后与并发症的关系（n，）,预后因素分析,讨论与结论 （1）,重型病毒性肝炎约占肝炎患者的1，是病毒性肝炎死亡的主要原因。,预后因素分析,关键之一：早诊断，早治疗，降低死亡率,讨论与结论（1）,302医院对160例慢性重型肝炎患者采取了中西医结合综合疗法总有效率为25.62%病死率为44.38%统计资料表明：302医院就诊的慢重肝患者 55%已进入晚期，而晚期病死率高达 63.64%
9、，中期为25.86%，早期则无1例死亡因此，及早诊断，尽早治疗，是降低CSH死亡率的关键之一。,讨论与结论（1）,关键之二：足够疗程保证与坚持治疗，改善预后,讨论与结论（1）,由于就诊不及时，贻误治疗，使病变进入 晚期；或经济困难，难以支付较昂贵的综合治疗费用，自动要求出院，放弃治疗等原因 本组资料中43.75%的病人住院治疗时间未超过4w，有效率明显低于治疗时间“4w”者，无效率死亡率明显高于“4w”者。故在尽早治疗的同时，足够疗程，保证与坚持治疗，是改善预后的关键之二 。,讨论与结论（1）,关键之三：有效预防和及时控制各种并发症，提高生存率。,讨论与结论（1）,严重的肝细胞进行性坏死，极易
10、导致各种并发症的产生，而各种并发症又进一步损害肝脏，从而形成恶性循环。,讨论与结论（1）,本文统计结果显示，CSH合并症的发生频率依次为：电解质紊乱 腹水 肝性脑病 脑水肿 自发性腹膜炎 肝肾综合征与消化道出血 胸腹水并存 深部真菌感染 败血症。 多种（特别是4种以上）并发症先后或同时出现，往往是治疗无效或患者死亡的重要原因。因此，有效预防和及时控制各种并发症，是提高患者生存率的又一关键。,讨论与结论（1）,总之，对于慢性重型肝炎（慢性肝衰竭）患者，应力争早期、尽快给予中西医结合综合治疗；足够疗程、保证医治；有效预防和及时控制各种并发症，是提高疗效，降低病死率，改善患者预后的三个关键。有条件者
11、可酌情肝移植。,预后因素分析,慢性重型肝炎的中医证型 临床分布特点,中医证型分布,中医证型分布,气阴两虚型的早期发生率为7.70%，中、晚期发生率为92.30%，经X2检验,P0.05。,图4. 95例慢重肝患者中医证型与临床分期的关系（n，）,中医证型分布,图5 95例慢重肝患者中医证型与预后的关系（n，）,慢重肝患者以瘀血发黄为基本证型特点，其兼证在病程中的分布情况是：血瘀血热型多分布于病程的中期脾虚湿困及脾肾阳虚型主要分布于晚期气阴两虚及肝肾阴虚型以中、晚期为主提示，以实证为主者，病情相对较轻，而以虚证为主者则病情较重。,讨论与结论（2）,治疗后有效率血瘀血热型明显高于气阴两虚型，气阴两
12、虚型则预后较差，其无效率明显高于前者。总之，慢性乙型重型肝炎患者以虚证为主者病情重、预后差，特别是气阴皆亏损者，预后尤为不佳。因此主张对慢重肝患者的治疗，应注意在清热解毒、凉血活血的基础上，强调益气养阴，阴阳双调。,讨论与结论（2）,清热解毒、凉血活血法 治疗慢性重型肝炎,中医治疗,引 言,慢性重型肝炎临床治疗难度大，死亡率高，是肝病研究领域亟待解决的一道难题。近年来，302医院运用中医中药治疗该病，取得一定效果。本文就凉血活血、清热解毒诸法对慢重肝的疗效、与临床分期的关系及对预后的影响作一小结。,在临床实践中发现，慢重肝病因病机复杂，但基本发病机理多为湿热疫毒深入血分，瘀热毒蕴，胶着难解。因
13、此治疗上注重从两方面入手： 一是清热解毒祛湿，消除病理因素，常用药如茵陈、栀子、黄芩、黄连等； 二是凉血活血，改善肝脏微循环，消炎降黄，并抑制过亢的免疫反应，常用药如赤芍、丹参、茜草、丹皮等。,中医治疗,资料和方法,一般资料,病例选择：用药时间在2W以上的慢性重型肝炎患者为研究对象。99例均系住院患者。,一般资料,临床分组：凉血活血组清热解毒组凉血活血加清热解毒组,凉血活血组25例平均年龄（41.599.84）岁平均病程5.54年清热解毒组41例平均年龄（44.8714.31）岁平均病程6.07年,凉血活血加清热解毒组(凉解组) 33例平均年龄（43.010.39）岁平均病程3.83年 诊断标
14、准 按2000年9月西安第十次全国传染病寄生虫病学术会议肝炎诊断标准,一般资料,全部病例均系慢性乙型重型肝炎 -凉血活血组早期3例，中期9例，晚期13例 -清热解毒组早期3例，中期15例，晚期2例 -凉解组早期7例，中期13例，晚期13例 重叠感染-甲型肝炎病毒1例-丙型肝炎病毒8例-戊型肝炎病毒5例。,一般资料,方 法,治疗方法基础治疗 保肝、支持、对症凉 清 凉清血 热 血热活 解 活解血 毒 血毒,治疗方法,基本用药凉血活血组：赤芍、丹参、生地、丹皮、葛根、茜草等每日1剂，水煎服。,清热解毒组复方茵陈注射液(由黄连、黄芩、茵陈等药组成) 40ml，加入5%葡萄糖注射液或生理盐水200ml
15、中，每日1次，静脉滴注,治疗方法,凉解组口服上述凉血活血中药，结合静脉滴注复方茵陈注射液。用药时间均14d。,治疗方法,检测方法,治疗前、中 （至少每周1次）、后常规检测血清: -丙氨酸转换酶（ALT） -天门冬氨酸转换酶（AST） -白蛋白（ALb） -凝血酶原时间活动度（PTA）,检测方法,ELISA法定期检测血清 - HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、 抗HBc、抗HBcIgM、HBsAg/IgM等7 项指标 -抗-HCV、HCV.RNA -抗-HAVIgM -抗HEVIgM。,疗效标准,因目前国内尚无统一的慢性重型肝炎疗效判断标准，故302医院自拟疗效标准如下：显效：治疗后B
16、iL50%； 好转：治疗后BiL40%； 无效：未达到上述标准并自动出院者； 死亡：经治疗无效死亡者,结 果,总体疗效,本组99例经治疗后显效21例 总有效率好转18例 39.39%无效24例 病死率死亡36例 36.36%,99例慢重肝患者疗法与疗效关系（n，%）,疗法 n 显效 好转 无效 死亡凉血活血法 25 5 (20.00) 5 (20.00) 5 (20.00) 10 (40.00)清热解毒法 41 8 (19.51) 7 (17.07) 10 (24.39) 16 (39.02)凉 解 法 33 8 (24.24) 6 (18.18) 9 (27.27) 10 (30.30) 经
17、2检验，三种疗法之间的总体疗效差异均无显著性，P0.05。,病期、疗法与疗效,早、中期患者应用清热解毒法显效率 44.44% 好转率38.89% 晚期 (0%、0%) P0.05,早、中期患者的死亡率在清热解毒组 (0%) 明显低于凉血活血组30.77% 凉解组25.0%， P0.05,病期、疗法与疗效,晚期患者的死亡率在凉解组 (38.46%) 明显低于清热解毒组 (69.57%) P0.05,病期、疗法与疗效,血液生化指标变化情况,凉血活血、清热解毒、凉解法三组 早、中期患者治疗前BiL值 方差分析F=2.30 P0.05,生化指标,治疗前三组各期患者之间的 ALT、Alb、PA值 分别进
18、行了F检验P值均0.05。,凉血活血组血液生化指标变化与临床分期关系（s）,分期 n BiL(mol/L) ALT(u/L) PA(%) 治前 412.99251.51 136.64154.81 31.04 8.47 早、中期 12治后 323.52363.68 47.64 21.99 42.2319.10 差值 89.47287.69 89.00 166.71 -11.1922.63 治前 318.57177.81 222.38265.22 28.8116.67晚 期 13治后 407.46285.10 114.38139.40 26.3315.57 差值 - 88.89261.50 108
19、.00276.20 2.4828.50,清热解毒组血液生化指标变化与临床分期关系（s）,分期 n BiL(mol/L) ALT(u/L) PA(%) 治前 285.52148.27 213.00207. 28.62 6.93早、中期 18治后 100.01123.69 a 40.39 15.73 a 47.5817.29 a 差值 185.51219.48 172.61208.06 -18.9619.84 治前 190.08133.50 132.00130.91 36.8313.79 晚 期 23治后 438.12203.03 a 79.43 96.68 17.17 8.46 a 差值 -24
20、8.04215.64 52.56167.96 19.6617.08 a p0.01 s 治疗前,凉解组血液生化指标变化与临床分期关系（ s ）,分期 n BiL(mol/L) ALT(u/L) PA(%) 治前 276.34167.92 191.05184.37 31.1011.72 早、中期 20治后 183.74214.08 78.95112.27 b 40.9416.11 差值 92.60311.01 112.10236.58 -9.8421.77 治前 245.65159.12 165.23185.06 30.40 9.72 晚 期 13治后 390.31179.29 59.77 34
21、.03 16.78 8.84 b 差值 -144.66256.26 105.46187.04 13.6217.13 b P0.05 s 治疗前,讨 论,讨论,“急黄”重型肝炎 范畴“瘟黄” 起病急、病势凶险,慢性重型肝炎慢性肝病基础上急性或亚急性肝坏死,讨论,302医院曾统计临床所见慢性乙型重型肝炎的发病数约为亚急性与急性重型肝炎的10-12倍。治疗难度大，病死率高。大系列病例的病死率大多仍在60%以上。,讨论,本组99例均系 在慢性肝炎、肝硬化基础上 发展而成重症总有效率 病死率39.39% 36.36%,讨论,临床实践中发现 慢重肝病因病机复杂 基本发病机理多为湿热疫毒深入血分瘀热毒蕴 胶
22、着难解。,讨论,清热解毒祛湿消除病理因素治 茵陈、栀子、黄芩、黄连等疗入手 凉血活血，改善肝脏微循环消炎降黄，抑制免疫反应 赤芍、丹参、茜草、丹皮等,讨论,分析结果发现清热解毒 凉血活血 清热解毒加凉血活血三种疗法之间的总体疗效无显著差异,讨论,疗效与临床分期及治法有关早、中期患者应用清热解毒法显效率与好转率 且病死率明显低于均明显高于晚期 凉血活血法及凉解法,讨论,晚期患者的病死率凉解组明显低于清热解毒组早、中期应用清热解毒法效果较好 提示 晚期清热解毒与凉血活血法结合运用 效果为佳。,讨论,中医治疗,图6. 99例慢重肝患者疗法与疗效关系（n，）,早、中期患者的死亡率在清热解毒组 (0%)
23、 明显低于凉血活血组(30.77%) 及凉解组 (25.0%) ，P0.05。晚期患者的死亡率在凉解组 (38.46%) 明显低于清热解毒组 (69.57%) ，P0.05。,中医治疗,图7. 凉血活血组血生化指标治疗前后差值与临床分期关系（Xs）,讨论与结论 （3）,早、中期患者应以清热解毒法治疗为主，晚期患者清热解毒与凉血活血法并用。清热解毒、凉血活血及清热解毒加凉血活血三种疗法之间的总体疗效无显著差异，但疗效与临床分期有关，,中医治疗,早、中期患者应用清热解毒法其显效率与好转率均明显高于晚期，且病死率明显低于凉血活血法及凉解法 但晚期患者的病死率在凉解组明显低于清热解毒组 提示早、中期患者应用清热解毒法效果较好，晚期患者清热解毒与凉血活血法结合运用效果为佳。,讨论与结论（1）,三种疗法的早、中期慢重肝患者治疗后 血清BiL、ALT值虽有下降 Alb、PA值同步上升但各组各项指标治疗前后的差值未发现显著差异。,讨论与结论（1）,三种疗法的晚期患者治疗后 血清BiL值反而上升 Alb、PA值下降但各组各项指标治疗前后的差值亦未发现显著差异。虽然如此，也在一定程度上表明慢重肝晚期患者对治疗反应比较差。,讨论与结论（1）,结 论,对肝衰竭患者及时进行抗病毒治疗,可有效控制病情进展选择适当的抗病毒药物以及优化其治疗方案,可有效提高抗病毒疗效,降低病毒变异率,谢谢！,
