1、动静脉内瘘建立及并发症处理,广东省人民医院 广东省医学科学院 肾内科,理想的血管通道,能保证血流量达到200-300mL/min，以确保有效透析 能反复和长期使用，且与透析器连结和分离简便安全，不易脱节 合并症(感染、血栓)少，对病人心脏负担轻 对病人日常生活影响小,适应证,GFR25ml/min 或血清肌酐 4mg/dl（352mol/L) 老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术,绝对禁忌证,四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流 患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合,血液净化标准
2、操作规程（2010 版）,禁忌证,（1）预期患者存活时间短于3 个月 （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者 （3）手术部位存在感染 （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管,静脉直径2.5mm,动脉直径2.0mm,血管条件,选择血管,前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用,手术部位,其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、 肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、 鼻咽窝内瘘等。,血管吻合方式,术前准备,充分评估患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行 检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能,血液净化标
3、准操作规程（2010 版）,术后处理:抗凝药使用,患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等 皮下注射低分子肝素，但要注意个体化,术后处理:术后渗血,渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在 有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血,术后处理:功能检查,术后静脉能触及震颤，听到血管杂音 术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理 适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿 注意包扎敷料时不加压力,血液净化标准操作规程（2010 版）,术后处理,每3 日换药1 次，1014 天拆线 注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压 术后避
4、免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验 手术侧禁止测量血压，术后2 周内手术侧上肢禁止缠止血带 术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成,血液净化标准操作规程（2010 版）,内瘘使用,内瘘成熟至少需要4 周，最好等待812 周后再开始穿刺 若术后8周静脉还没有充分扩张，血流量600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全 术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘,并发症与处理,血栓 感染 血管狭窄 血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 心力衰竭 肿胀手综合征 窃血综合征,血液净化标准操作规程（2010 版）,
5、血栓,病因 内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处 高凝状态 低血压 压迫时间过长,血液净化标准操作规程（2010 版）,血栓预防与处理,血栓形成24 小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂 瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达90%以上 常用的取栓术方法包括Fogarty 导管取栓术及手术切开取栓术 可采用抗血小板药物预防血栓形成,药物溶栓,首选药物r-TPA，国内多使用尿激酶 各中心使用方法不同 首剂使用NS10ml+尿激酶10万U半小时内于内瘘处泵入；之后NS50ml+尿激酶50万U；连续七天每日使用尿激酶10万U，并配合低分子
6、肝素,Fogarty 导管取栓术,药物预防,使用氯吡格雷、潘生丁可 预防动静脉内瘘血栓形成 目前阿司匹林并无循证医学证据证明可预防内瘘血栓形成,药物预防,感染,病因: 瘘管附近部位皮肤等感染 长期透析患者伴有的免疫功能缺陷,感染预防及处理,感染部位应禁止穿刺，手臂制动 在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6 周 极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管可以用自体静脉移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合,血管狭窄,病因血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不
7、当或局部增生有关 预防及处理有条件可行经皮血管内成形术和/或放置支架，也可再次手术重建内瘘,近吻合口狭窄,箭头所指为狭窄的血管段 血管扩张后的造影显示,血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤,病因: 血管比较表浅 穿刺方法不当 内瘘血流量较大,动脉瘤,预防及处理,禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染 静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术 切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘 用PTFE 血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架,心力衰竭,吻合口径大或近心部位的内瘘 合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病,心力衰竭,一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7m
8、m 以下，同时应积极治疗基础疾病 前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口 反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗,肿胀手综合征,肿胀手综合征,由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。可出现较严重的肿胀手 早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿 较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘,窃血综合征,侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其它疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化 手术后数小时到数月出现,远心端,动脉近心端,静脉,窃血综合征,轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可 患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理,窃血综合征治疗,方式与窃血综合征发生的原因有关 动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外 高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效,
