单用途商业预付卡发卡企业备案登记表备案登记编号（备案登记机关填写）： 企业名称（中文）组织机构代码 所属行业法定代表人姓名 身份证件号码企业住所联系电话 邮政编码注册资本发卡场所地址（可附页）受理场所地址（可附页）工商注册登记日期 工商注册登记号上年度营业收入 上年度发卡金额上年末预收资金余额 是否连锁或集团经营备注：填表前请认真阅读背面的条款，并由企业法定代表人签字、盖章。备案登记机关签 章年 月 日单用途商业预付卡发卡企业备案登记表背面本企业作如下承诺：一、遵守单用途商业预付卡业务管理办法及法律法规。二、不伪造、变造、涂改、出租、出借、 转让、出卖单用途商业预付卡发卡企业备案登记。三、在备案登记表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的；所提交的所有材料是完整的、准确的、合法的。四、 单用途商业预付卡发卡企业备案登记表上填写的任何事项发生变化之日起，15 日内到原备案登记机关办理单用途商业预付卡发卡企业备案登记表变更手续；终止发卡业务的，办理注销手续。如违反上述承诺，将承担一切法律责任。发卡企业签字、盖章年 月 日
