1、146 第七章 消化系统疾病第一节 反流性食管炎【 病史采集 】1病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。2诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。3胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。【 检 查 】1内镜检查：根据 savary 和 miller 分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及 Barrett 食管。2食管
2、吞钡线检查： 线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约 50。3食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。4食管内 pH 测定：pH 降低至 4.0 以下提示胃液反流。5食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于 1.3kPa，胃液易反流。6胃食管核素显像，有助于诊断。【 诊断要点 】1胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。2内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。3食管内 pH 测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。【 鉴别诊断 】1心绞痛：胸骨后疼痛，心电图 ST-T 改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。2食管癌：有吞咽困难，内镜和活
3、组织检查可确诊。3消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及线钡餐确诊。【 治疗原则 】1一般治疗：包括床头垫高 15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。2药物治疗选择：（1） 促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵） 、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉） 。（2） 组胺 H2 受体拮抗剂 选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。（3） 质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克） 、兰索拉唑（达克普隆） 。（4） 保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺） 。3手术治疗：主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。
4、【 疗效标准 】1治愈标准（1） 症状消失。（2） 内镜或（及）线检查粘膜恢复正常。2. 好转标准（1） 症状减轻。（2） 内镜或（及）线检查粘膜病变有所改善。【 出院标准 】凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。 （ 吕 静 ）第七章 消化系统疾病 147第二节 食 管 癌【 病史采集 】1食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病（如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等） 。2症状：（1） 进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过程。（2） 吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。【 物理检查 】1全
5、身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。2专科检查：（1） 左锁骨上淋巴结。（2） 肺部体征。（3） 肝脏体征。（4） 颈胸皮下气肿。【 辅助检查 】1食管吞钡照片。2食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。3食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。4胸部线检查。【 诊断要点 】1临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。2食管线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。3食管拉网细胞学可见癌细胞。4内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。【 鉴别诊断 】1贲门失弛缓症。2反流性食管炎。3食管良性狭窄。4食管良性肿瘤。5其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾
6、病相鉴别。【 治疗原则 】1手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在 l0cm 以内可手术治疗。2放射治疗：主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。3化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。【 疗效标准 】1治愈：根治术后主要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。2完全缓解：治疗后肿瘤消失，症状好转，一般情况好转持续一个月以上。3部分缓解：治疗后肿块缩小50，症状改善持续一个月以上。【 出院标准 】凡达到临床治愈或完全缓解标准，病情相对稳定者可出院。（ 熊 鹰 ）148 第七章 消化系统疾病第三节 胃 炎急性单纯性胃炎【 病史采集
7、 】1病因：各种物理、化学、生物因素等。2症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。【 物理检查 】上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。【 辅助检查 】1实验室检查：血、便常规、血电解质。2胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。3线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。【 诊断要点 】1临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。2体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。3胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。【 鉴别诊断 】1早期急性阑尾炎。2急性胆囊
8、炎。3急性胰腺炎。【 治疗原则 】1一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食餐。2对症治疗：（1） 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。（2） 细菌感染所致者应给予抗生素。（3） 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。【 疗效标准 】治愈：急性症状消失。【 出院标准 】达到上述标准者可出院。急性糜烂性胃炎【 病史采集 】1病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。2症状：在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇性，可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。【 物理检查 】上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现
9、。【 辅助检查 】1实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。2胃镜检查：发病 2448 小时内行急诊胃镜检查，可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。【 诊断要点 】1上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。第七章 消化系统疾病 1492上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。3胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。【 鉴别诊断 】1消化性溃疡。2食管贲门粘膜撕裂征。3胃癌。4食管胃底静脉曲张破裂出血。【 治疗原则 】1积极治疗原发病，去除可能的致病因素。2呕血停止后给流质饮食。3静脉滴注 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂，维持胃内 pH4。4弥漫性胃粘膜出血可应用mg%肾上腺素
10、冰盐水洗胃。5小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。6经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。【 疗效标准 】1治愈：症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。2好转：病情明显好转。3未愈：病因未能去除，反复出血并危及生命。【 出院标准 】凡达到临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院。慢性胃炎【 病史采集 】1病因：各种物理、化学和生物因素等。2症状：程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。【 物理检查 】主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。【 辅助检查 】1实验室检查：
11、胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素抗体测定。2胃镜检查：（1） 浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。（2） 萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。3线检查：线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。【 诊断要点 】诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。【 鉴别诊断 】 1消化性溃疡。2胃癌。150 第七章 消化系统
12、疾病3慢性胆囊炎。4慢性胰腺炎。【 治疗原则 】1一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。2根除幽门螺杆菌治疗：对 HP 阳性者，可用 CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。3健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素 B12 和叶酸。4外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑手术治疗。【 疗效标准 】1治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。2好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组
13、织学改变减轻或病变范围缩小。【 出院标准 】达到上述标准者可出院。（ 刘新民 ）第四节 消化性溃疡【 病史采集 】1诱因：气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAID) 。2上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。3并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。4家族史。5用药情况：对抑酸药物治疗的效果。【 物理检查 】1左锁骨上淋巴结。2腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。【 辅助检查 】1实验室检查：（1） 血常规。（2） 大便或呕吐物潜血试验。（3） 血清胃泌素测定。（4） 幽门螺杆
14、菌检查。2器械检查：（1） 线胃钡餐检查。（2） 胃镜检查或胃粘膜活检。（3） 疑胃穿孔时胸腹联合透视。【 诊断要点 】1慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。2线钡餐检查见典型龛影。3胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。第七章 消化系统疾病 151【 鉴别诊断 】1功能性消化不良。2胃泌素瘤。3癌性溃疡。【 治疗原则 】1一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。2药物治疗：（1） 抑酸药物：1） H2 受体拮抗剂：能阻止组胺与其 H2 受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可选用西咪替丁（Cimitidine） 、雷尼替丁（Ranitidine）或法莫替丁（Famoti
15、dine） 。2） 质子泵阻滞剂：抑制壁细胞分泌 H+的最后环节 H+-K+-ATP 酶，有效减少胃酸分泌，奥美拉唑（Omeprazole） ，常用剂量为 2040mg/d。（2） 增强粘膜防御力药物：1） 胶体次枸橼酸铋：常用 120mg/次，4 次/d，餐前服， 8 周为一疗程。2） 硫糖铝：可选用片剂或混悬液。3） 前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。（3） 幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌（HP）治疗。3手术治疗：适应证为：（1） 大量出血经内科积极处理无效者；（2） 急性穿孔；（3） 器质性幽门梗阻；（4） 内科治疗无效的顽固性溃疡；（5） 胃溃疡疑有癌变。【 疗效标准 】1
16、治愈：（1） 症状及体征消失；（2） 线钡餐检查龛影消失；（3） 内镜显示溃疡愈合或疤痕期。2好转：（1） 症状、体征消失或好转；（2） 线钡餐检查龛影缩小；（3） 内镜示溃疡缩小。3未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】凡达到临床治愈或好转者均可出院。（ 熊 鹰 ）第五节 胃 癌【 病史采集 】1病因：包括环境因素、遗传因素、免疫功能低下，胃的癌前期病变等。2症状：（1） 乏力，食欲不振、消瘦、贫血、发热、水肿等；152 第七章 消化系统疾病（2） 癌肿溃烂所致腹痛、消化道出血、穿孔等；（3） 胃充盈不良或排空障碍引起的腹部饱胀、厌食、呕吐等；（4） 癌肿扩散转移引起的腹水、肝大、黄疸及肺
17、、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等转移引起的相应表现。【 物理检查 】1早期胃癌可无任何体征。2中晚期癌可有上腹压痛及肿块。3晚期或转移所产生的体征，如肝肿大、黄疸、腹水、左锁骨上与左腋下淋巴结肿大，前列腺或卵巢肿大、恶液质等。部分病人可有伴癌综合征表现。【 辅助检查 】1胃肠线检查：早期胃癌的线表现分为浅表型和凹陷型；中晚期胃癌的线表现分为蕈伞型、溃疡型和浸润型。2胃镜检查及胃粘膜活检：（1） 早期胃癌胃镜所见分为隆起型、表浅型（又分为隆起表浅型、平坦表浅型、凹陷表浅型）和凹陷型，各型亦可合并存在而形成混合型；中晚期胃癌分为隆起型和凹陷型。（2） 胃镜检查时可取病变部位组织及刷取细胞作病理检查，
18、以提高诊断的正确性。（3） 超声胃镜检查可显示癌肿浸润深度层次及邻近转移。3胃液检查：胃液隐血试验常为阳性。基础胃酸中乳酸含量增高有助于诊断。胃液分析对诊断意义不大。4生物学与生物化学检查：血清胃蛋白酶原及胃蛋白酶原/之比；CEA、CA19-9、CA125 等癌胚抗原及单克隆抗体的检测。【 诊断与鉴别诊断 】1诊断主要依据临床表现、线检查、胃镜及活检。2胃癌须与胃溃疡，胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、慢性胃炎相鉴别。【 治疗原则 】1手术治疗：是治疗胃癌的主要手段。切除包括根治、姑息性切除，晚期胃癌合并幽门梗阻可行分流手术解除梗阻。2化学疗法：主要用于胃癌术前、术中、术后和晚期胃癌或其他原因不
19、能手术者。常用药物有 5-Fu、喃氟啶、丝裂霉素 C、阿霉素、顺氯氨铂、卡氮芥等。3内镜治疗：早期胃癌因全身性疾病不能做手术切除者可采用内镜治疗。4放射治疗：可延长患者的生存时间。5生物治疗：可局部或全身应用免疫增强剂，以提高病人对癌肿的免疫能力、延长病人生命。6中药治疗：可作为一种辅助治疗手段，主要用于晚期胃癌。7综合治疗：上述各种方法综合应用，以提高疗效。【 疗效标准 】1治愈：根治性手术切除后切口愈合，无并发症，随访五年无复发。2完全缓解：治疗后肿块消失，症状好转，无新转移灶出现持续一个月以上。3部分缓解：治疗后肿块缩小50，症状改善持续一个月以上。【 出院标准 】达到治愈或缓解者可出院
20、。（ 刘新民 ）第七章 消化系统疾病 153第六节 功能性消化不良【 病史采集 】症状：1胃食管反流型：上腹及胸骨后烧灼感，反酸及食物反流。2运动障碍型：上腹部饱胀不适、恶心、嗳气及早饱。3溃疡型：反复上腹痛，可伴有反酸、嗳气。4特发型：临床症状不典型。【 物理检查 】一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】1血、尿、大便常规，肝、肾、胰腺及甲状腺功能检查。2肝、胆、胰腺超，胸片、胃肠镜检查。3有条件可行食道 24 小时 pH 值测定、胃肠道测压、核素扫描等检查。 【 诊断要点 】凡有上述症状，经各项辅助检查排除器质性疾病引起的消化不良者，即可诊断为本病。【 鉴别诊断 】应与可引起类似本病症状群的
21、所有疾病相鉴别。1消化性溃疡；2反流性食管炎；3肝、胆、胰腺疾病；4消化道肿瘤；5全身性疾病，如糖尿病、甲亢等。【 治疗原则 】以对症治疗为主，注意体现个体化，精神治疗、饮食治疗及药物治疗并重。1胃食管反流型：参见反流性食管炎治疗。2运动障碍型：应用胃肠动力药，如吗叮啉、普瑞博思等。3溃疡型：主要应用抑酸剂，如 H2 受体阻滞剂、质子泵抑制剂等。4特发型：可适当应用 H2 受体阻滞剂和胃肠动力药物。【 疗效标准 】1治愈：临床症状消失，各项检查结果正常。2好转：临床症状减轻，特殊检查无明显异常。3未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】达到治愈或好转标准者可出院。（ 王玉林 ）第七节 溃疡性结
22、肠炎【 病史采集 】病史的内容主要包括：腹泻腹痛、粘液脓血便、里急后重、发热、消瘦、贫血及其它相关症状，同时要描述发病、复发及加重的诱因、既往的诊疗过程。【 物理检查 】要注意腹膜刺激征及关节、眼、口腔、肝、脾等肠外表现。154 第七章 消化系统疾病【 辅助检查 】1常规检查血、尿、粪及肝、胆、脾等 B 超。2大便培养连续三次，大便中找阿米巴。3肠镜及肠粘膜活检。4钡灌肠检查。【 诊断要点 】1临床表现：有持续性或反复发作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身症状。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝胆等肠道外表现。2肠镜所见：（1） 粘膜有充血、水肿、多发性浅表溃疡。病变大多以直肠开始，呈弥漫性
23、分布。（2） 粘膜粗糙呈颗粒状、脆、易出血，或附有脓性分泌物。（3） 可见假息肉，环形皱襞变钝或消失。3粘膜活检：呈炎症性反应，同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化。4钡灌肠所见：（1） 粘膜粗乱及/或有细颗粒变化。（2） 多发性溃疡或有假息肉。（3） 肠管狭窄、缩短、结肠袋消失可呈管状。5. 在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核、克隆氏病、放射性肠炎的基础上，可按下列条件诊断：（1） 根据临床及肠镜所见三项中之一项及或粘膜活检可以诊断本病。（2） 根据临床及钡灌肠所见三项中之一项可以诊断本病。（3） 临床症状不典型而有典型肠镜所见或钡灌肠所见者可以诊断本病。（4） 一个完
24、整的诊断应包括临床表现、严重程度、病变范围及病变分期。【 鉴别诊断 】1慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎。2结肠癌、克隆病、过敏性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。【 治疗原则 】1根据病情严重程度、分期而采用不同的方案。2内科治疗：（1） 一般治疗：暴发型及急性发作期病人应卧床休息，可适当镇静并禁食数日，其它类型的病人可予易消化、少纤维营养丰富的食物，避免食用乳制品。注意控制使用解痉药。（2） 抗炎药物：柳氮磺胺吡啶及 5-氨基水杨酸。（3） 肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素：主要应用于溃疡性结肠炎急性期及严重病例。（4） 免疫抑制剂：在应用抗炎药或激素无效的病
25、人可改用或加用其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤等。3外科治疗：手术指征：（1） 肠穿孔或濒临穿孔。（2） 大量或反复出血。（3） 肠狭窄并发肠梗阻。（4） 癌变或多发性息肉。（5） 中毒性巨结肠内科治疗无效。（6） 结肠周围脓肿或瘘管形成。第七章 消化系统疾病 155（7） 长期内科治疗无效，影响儿童发育。【 疗效标准 】1治愈：症状、体征消失，钡灌肠及肠镜检查所见病变消失或仅留有瘢痕等而无活动性溃疡。2缓解：临床症状、体征消失，但肠镜、钡灌肠仍见肠粘膜病变有充血及其它轻度炎症活动病变。3无效：经治疗临床症状及体征无好转甚至加重，钡灌肠及肠镜检查所见与治疗前无好转甚至加重。【 出院标准 】达到治愈或缓
26、解者可出院。（ 张业祥 ）第八节 克 隆 病【 病史采集 】病史内容主要包括腹泻、腹痛、便血、发热、消瘦、贫血及其它相关症状，同时要描写病史发生、发展及诊疗过程。【 物理检查 】注意腹部体征及肠外表现。【 辅助检查 】1除常规检查外主要是粪便的检查，如粪便培养等。2肠镜及肠粘膜活检。3钡灌肠。【 诊断要点 】确诊本病：1以下、或或之一。2以下、之二项。（1） 非连续性或区域性肠道病变。（2） 肠道呈铺路石样表现或纵行溃疡。（3） 肠道肿块或狭窄。（4） 非干酪样肉芽肿。（5） 裂沟或瘘管。（6） 肛周病变。3均须排除其它肠道疾病。【 鉴别诊断 】1小肠克隆病需与急性阑尾炎、小肠淋巴瘤、肠结核、
27、十二指肠球后溃疡等鉴别。2结肠克隆病需与溃疡性结肠炎、阿米巴疾病、缺血性肠炎、结肠癌等鉴别。【 治疗原则 】1一般治疗 休息，病情较重者应卧床休息。少渣、易消化、富营养饮食，忌浓茶、酒、咖啡等，注意水电解质平衡。2内科治疗：（1） 抗菌药：柳氮磺胺吡啶及 5-氨基水杨酸。（2） 肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质激素。（3） 免疫抑制剂：抗菌药和肾上腺皮质激素无效时，可试用免疫抑制剂如硫唑嘌呤。156 第七章 消化系统疾病3外科治疗：手术适应证：（1） 药物治疗无效；（2） 肠梗阻；（3） 影响生长发育；（4） 肠瘘；（5） 反复出血；（6） 中毒性巨结肠；（7） 癌变；（8） 肠穿孔；（9） 肛瘘
28、和肛周脓肿；（10）有严重全身并发症。【 疗效标准 】1治愈：症状、体征消失，肠镜及钡灌肠显示肠道瘢痕形成或病变消失。2缓解：症状、体征消失，但肠道病变仍未完全愈合。【 出院标准 】达到治愈或缓解标准者可出院。（ 张业祥 ）第九节 肠 结 核【 病史采集 】病史中主要描述腹痛、大便习惯改变，腹块及全身中毒症状，尤其要注意既往有无肠外结核病史。【 物理检查 】主要注意腹部体征、浅表淋巴结等体征。【 辅助检查 】1血沉、胸片，大便常规及培养、找抗酸杆菌等。2结核菌素试验。3肠镜及肠粘膜活检。4钡灌肠或钡餐。【 诊断要点 】1原有肠外结核病史。2腹痛、腹泻、便秘、发热、盗汗等。3腹部体征有右下腹压痛
29、、肿块或肠梗阻。4典型的 X 线征象。5肠镜征象。6必须排除其它肠道疾病。【 鉴别诊断 】主要与克隆病、溃疡性结肠炎、结肠癌、阿米巴肠病、慢性血吸虫病、慢性阑尾炎、淋巴瘤等鉴别。【 治疗原则 】1休息，营养；2抗结核治疗；(详参“肺结核”一章)第七章 消化系统疾病 1573对症治疗：如水、电解质平衡等；4手术治疗：适用于：（1） 肠梗阻；（2） 肠穿孔；（3） 大出血。【 疗效标准 】1治愈：症状、体征消失，肠镜显示原有病变已瘢痕化。2缓解：症状、体征大部分消失或完全消失，肠镜显示病变溃疡有愈合趋势。【 出院标准 】达到治愈或缓解者可出院。（ 张业祥 ）第十节 肠道易激综合征【 病史采集 】主
30、要描述腹痛、腹泻、便秘、腹胀等，同时要特别描述病人的睡眠、精神状态、心理状态及肠道既往病史。【 物理检查 】体检重点在腹部。【 辅助检查 】1血、尿、粪常规、血沉、肝肾功能、电解质等。2胸片、肝胆胰脾肾及妇科 B 超。3钡餐、肠镜。【 诊断要点 】1以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状。2一般情况良好，无消瘦及发热等。体检发现腹部压痛。3多次粪常规及培养(不少于 3 次)均阴性，大便潜血试验阴性。4X 线钡灌肠检查无阳性发现，或小肠结肠有激惹征。5结肠镜检查显示部分病人运动亢进或痉挛，无明显粘膜异常。6血、尿常规及血沉正常。7必须排除肠道及可能引起上述症状的其它器质性疾病。
31、【 鉴别诊断 】1吸收不良综合征；2血吸虫病；3肠肿瘤；4炎症性肠病；5乳糖酶缺乏症；6肠结核；7可引起肠道激惹症状的其它系统的疾病如甲亢等。【 治疗原则 】1对症处理。2必须重视心理治疗，去除诱因。158 第七章 消化系统疾病【 疗效标准 】IBS 病人一般可不住院治疗。症状的消失可认为治愈。（ 张业祥 ）第十一节 大肠息肉【 病史采集 】1注意便血、贫血、腹痛、腹泻。2发病年龄及家族史。【 物理检查 】1贫血体征、营养状况。2唇、口腔粘膜、皮肤色素斑。3骨及软组织包块。【 辅助检查 】1肛门指检、直肠或乙状结肠镜检查。2钡灌肠线照片检查。3结肠镜检查及息肉活检。4钡餐或胃镜检查，明确有无上
32、消化道、小肠息肉等。【 诊断要点 】1便血、腹泻、贫血等。2钡灌肠 X 线照片、结肠镜检查可明确息肉的部位、数量、大小、形状。3息肉活检及电切息肉病理检查：明确息肉类型及有无癌变等。4家族性结肠息肉病：（1） 家族发病史。（2） 息肉数量：几百至千个，黄豆大至数厘米大小，密集、成串。分布全结肠和直肠，多数有蒂、息肉系腺瘤性。（3） 可伴胃、十二指肠息肉；（4） 有高度癌变倾向。5Gardner 综合征：（1） 息肉特点：似家族性息肉。（2） 伴骨、软组织肿瘤：如颅骨瘤、脂肪瘤等。（3） 高度癌变倾向。6Peutz-Jephers 综合征（黑色素胃肠多发性息肉综合征） 。（1） 全胃肠多发息肉，
33、小肠多见。（2） 起病年龄轻，癌变年龄常35 岁。（3） 唇、颊、面、手等处粘膜、皮肤色素斑。（4） 息肉系错构瘤性。【 鉴别诊断 】1痔疮及肛门裂。2溃疡性结肠炎。3大肠癌。【 治疗原则 】1有蒂、亚蒂息肉结肠镜下电切或微波治疗。2手术切除：第七章 消化系统疾病 159（1） 宽基大息肉经内镜无法电切或微波治疗病例。（2） 广泛分布全结肠息肉。（3） 息肉癌变。【 疗效标准 】1治愈：息肉全部切除或摘除。2好转：（1） 部分息肉摘除或切除。（2） 息肉所致便血停止。【 出院标准 】达到上述标准者可出院。（ 吕 静 ）第十二节 消化道出血上消化道出血【 病史采集 】1呕血或/和黑粪。2出汗、口
34、渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。3近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。4有反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。5患有血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。【 物理检查 】1贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。2低热，持续 35 天。3不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。【 辅助检查 】1血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、
35、凝血酶原时间。2粪便隐血试验。3肝功能、尿素氮、肌酐。4急诊内镜检查应在出血 2428 小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。5选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。6X 线检查，在出血停止、病情稳定后进行。7放射性核素显像，应用静脉注射 99 锝标记的胶体后，用 ECT 扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。8CT 检查。【 诊断要点 】1呕血或/和黑便。2失血性周围循环衰竭临床表现。160 第七章 消化系统疾病3实验室检查证实消化系统有引起出血病变存在。【 鉴别诊断 】1与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。2与呼
36、吸道出血咽下后出现黑粪或呕血鉴别。3消化道出血的病因鉴别。【 治疗原则 】1一般急救处理措施 卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。2补充血容量 输液选用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。3止血措施遵循二个原则 一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。（1） 食管静脉曲张破裂出血，采用垂体后叶素加三腔二囊管压迫，或生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术治疗。（2） 消化性溃疡出血应用 8mg 去甲肾上腺素生理盐水口服，H 2 受体
37、阻滞剂或质子泵抑制剂静脉滴注，效果不理想则经内镜注射、电凝、血管夹、微波或激光等止血，亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药物、动脉栓塞疗法止血。4上述治疗无效时则手术治疗。【 疗效标准 】1治愈，出血停止。2好转，出血量减少或间断小量出血。3未愈，未达到上述标准者。【 出院标准 】凡达到治愈标准者可出院。下消化道出血【 病史采集 】1粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。2出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。3炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。【 物理检查 】1贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。2引起出血病因
38、的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。【 辅助检查 】1粪便常规，隐血试验，粪便培养。2血常规，凝血酶原时间。3肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。4口服钡剂下消化道 X 线检查或钡灌肠结肠造影。5放射性核素显像检查。6选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。7CT 检查。【 诊断要点 】1便血或粪便隐血试验阳性。2失血性贫血或周围循环衰竭。第七章 消化系统疾病 1613实验室检查证实失血及贫血。4肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。【 鉴别诊断 】1与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。2与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别。3下消化道出血各病因鉴别。【 治疗原则 】1一般治疗：休息，
39、进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。2补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。3止血： （1） 止血：1%盐酸麻黄素加生理盐水溶液棉球压迫止血，去甲肾上腺素 8mg 加冷生理盐水 100ml 保留灌肠。（2） 经内镜止血 经内镜注射、止血夹、电凝、激光、微波等止血。（3） 选择性动脉插管止血 应用垂体后叶素灌注或动脉栓塞。4上述止血措施无效时采用手术治疗。【 疗效标准 】1治愈：出血停止。2好转：出血量减少或间断小量出血。3未愈：达到上述标准者。【 出院标准 】凡达到治愈标准者可出院。（ 朱惠明 ）第十三节 慢性肝炎【 病史采集 】1肝脏损害，病程持续个月以上。2有劳累、酗酒、感染、服用
40、肝损害药物及妊娠等诱因。3有食欲不振、乏力、腹胀、便秘、肝区疼痛、皮肤巩膜黄染、尿黄、皮肤搔痒、大便颜色变浅或白陶土样大便。4重型肝炎可出现出血倾向、黄疸加剧、腹水、急性肾功能衰竭及中枢神经症状等。【 物理检查 】1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压及神志。2专科检查：肝病面容、巩膜及皮肤黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、肝区叩击痛、移动性浊音、双下肢浮肿。重型肝炎患者深度黄疸，脑水肿甚至脑疝，神志改变，扑翼样震颤，肝浊音界缩小。【 辅助检查 】1实验室检查：血、尿、大便常规，肝、肾功能，肝炎病毒血清标志物，电解质，凝血酶原时间，血糖及血脂等。2特殊检查：腹部超、腹水检查、胸片、心电图
41、，必要时 CT、MRI、肝穿刺检查。【 诊断要点 】包括病原学诊断和临床诊断。1根据肝炎病毒血清标志物及其他化验结果确定肝炎的病因学诊断。2根据上述症状、体征及特殊检查，特别是肝活检的结果即可确诊。162 第七章 消化系统疾病【 鉴别诊断 】1胆囊炎、胆石症；2肝外阻塞性黄疸；3钩端螺旋体病；4传染性单核细胞增多症；5妊娠脂肪肝。【 治疗原则 】1一般治疗：（1） 适当休息，合理营养，特别注意蛋白质和维生素的摄入，控制糖、脂肪的摄入和体重。（2） 避免应用损害肝脏的药物。2慢性肝炎的治疗：（1） 抗病毒和/或调节免疫治疗：抗病毒药物、干扰素或干扰素诱导剂等，调节免疫的药物如：猪苓多糖、转移因子
42、、胸腺激素等。（2） 改善和恢复肝功能及降酶药物，如甘草甜素、联苯双酯、冬虫夏草、小柴胡汤、肝细胞生长素等。3慢性重症肝炎的治疗：（1） 一般治疗：注意休息，严格控制蛋白质的摄入，补足各种维生素。有条件可多次输注白蛋白、新鲜血浆或全血。注意水、电解质和酸碱平衡，特别要防止低血钾。（2） 应用免疫增强剂。（3） 防治肝性脑病：限制蛋白质摄入，通便，口服乳果糖、新霉素，静脉滴注精氨酸、谷氨酸钠、谷氨酸钾、支链氨基酸。（4） 防治出血：给予凝血因子。如发生 DIC，应给予肝素治疗。消化道出血应适当给予抑酸剂，口服凝血酶或去甲肾上腺素。（5） 防治肝肾综合征：注意抗感染及水、电解质和酸碱平衡，避免应用
43、损害肾脏药物，及时补充血容量，合理应用利尿剂。必要时行血液透析。（6） 腹水的治疗：应用利尿剂，补充白蛋白，必要时行腹水浓缩超滤回输术。（7） 其他：抗病毒治疗、前列腺素、人胎肝细胞悬液及肝细胞生长素均可适当应用。【 疗效标准 】1治愈：临床症状体征消失，肝功能恢复正常，随诊一年无异常。2好转：主要临床症状、体征减轻或明显减轻，肝功能基本正常，肝活检及 B 超、CT 等检查好转。3未愈：未达到上述治愈、好转标准者。【 出院标准 】达到临床治愈或好转标准者可出院。（ 王玉林 ）第十四节 肝 硬 化【 病史采集 】1隐匿起病。2代偿期肝硬化症状缺乏特异性，常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部
44、隐痛、腹泻等。第七章 消化系统疾病 1633失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状，除上述代偿期症状加重外，常有出血及水肿，男性常有性功能减退，女性则有月经不调、闭经不孕等。4既往史：病毒性肝炎，长期大量饮酒、服药，接触毒物或化学物质，长期右心功能不全，血吸虫病史等。【 物理检查 】1代偿期肝硬化常无体征，偶有肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，无或有压痛，脾脏可呈轻度或中度肿大。2失代偿期肝硬化:（1） 肝细胞功能减退体征：面容黝黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。（2） 门脉高压症体征：腹水、脾肿大、腹壁和脐周静脉曲张、脐疝、胸水。【 辅助检查 】1实验室检查
45、：（1） 常规实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血电解质，蛋白电泳，凝血酶原时间。（2） 免疫学检查：肝炎病毒血清标志，甲胎蛋白。（3） 肝纤维化的血清标志：型前胶原肽，透明质酸，层粘蛋白。（4） 腹水检查：肝硬化有腹水者必须常规进行腹水检查，明确腹水的性质，必要时根据腹水性质进行若干特殊检查。2影像学检查：应常规进行肝脾 B 型或彩色超声检查，必要时可行 CT 或 MRI 及上消化道钡餐检查。3内镜检查：并上消化道出血的肝硬化患者应常规进行胃镜检查，对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。4肝脏组织活检：对临床上不能肯定的病例，特别是少见原因引起的肝硬化，可考虑作肝穿刺活检。【 诊断要点 】
46、1肝功能损害及门脉高压的症状及体征。2结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及 -球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。3病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。【 鉴别诊断 】1早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。2失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。3肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血液病、早期血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。4肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌、血液病等引起的肝大相鉴别。【 治疗原则 】1内科治疗：（1） 一般治疗：适当休息，病因治疗，进高热量易消化、维生素丰富的食物，严重营养不良而胃肠功能严重受损时可采取静脉高营养治疗。（2） 腹水治疗：1） 限制钠水摄入。2） 利尿剂应用：原则是先用作用较弱的药物，无效时再用作用较强的药物；先单一用164 第七章 消化系统疾病药，而后再联合用药；先小剂量用药，然后逐步增大剂量；在腹水接近完全消退时，而逐渐减量至停用，切忌骤然停用；
