保险公估机构投资人基本情况登记表（自然人股东）姓 名 性 别 国籍出生年月 学 历 学位证件名称 证件号码邮 编 手机号码通讯地址照片起止年月 毕业学校 专 业 脱产/在职学习经历起止年月 工作单位、部门 职 务工作经历所受奖惩情况持有其他保险中介机构股份情况作为保险中介机构投资者，本人保证所提交的所有材料真实、合法，并将 为此承担一切法律责任。声明人签名：时 间：注：1.需同时提供最近 3 年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明；2.若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；3.应提供投 资资金来源情况说明、投资资金来源符合中国反洗钱法律法规的声明以及投资人最近 3 年未受反洗钱重大行政处罚的声明。
