1、 2017-04-10 08:26:54:000 首次病程记录患者 XXX,女，52 岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清 2 年余，加重 3 天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000 入院。病例特点： 1.病史：该患家属诉患者于 2 年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。请输入既往史2.查体：T36.5
2、.P75 次/分.R17 次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率 75 次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力 4 级，右侧肢体肌力 5 级，生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：请输入辅助检查 初步诊断：1.脑出血后遗症2.高血压 2 级 很高危诊断依据：1、老年女性：请输入既往史2、以“请输入主诉”入院3、查体:体征4、辅助检查: 请输入辅助检查鉴别诊断：1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查 CT 或 MRI 可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、活血化瘀4、康复治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：
