1、骨质疏松与骨密度测定攀枝花医药 2003 年 6 月第 25 卷第 1 期规范手术非常必要,但诊断有疑问的需要按照术前诊断的考虑,顺序的检查,包括贲门,胃底,胃体,胃窦,十二指肠,空肠上段,必要时需要切开部分消化道以确定出血部位,力争直视下手术止血,不作盲目的手术;找到出血灶后需判断出血是否与此灶吻合,是否是唯一的病灶,也就是说此次发病的根本原因是否等于该病灶,不能凭主观臆断手术 I4】.我们手术中有 1 例即是发现有十二指肠溃疡而手术,但手术后再发出血,最后再行胃全切术而最后痊愈.此类病人多病情危重,手术宜目的明确,手术简单,从快,准确地进行.2.4 手术后的治疗对于上消化道出血的病人手术后
2、不可掉以轻心,尤其手术中未能发现出血灶,手术缝扎不牢等不到位的操作都可能发生再出血.必须严密观察,继续抗休克治疗,改善微循环,抗感染治疗必须有力度,按合成代谢强调营养,必要时可以在术中植入胃肠营养管,术后胃肠功能恢复即给予胃肠营养,计算其氮,能量平衡,保证正氮平衡,能量的提供.术后的监测包括了休克,手术并发症,出血倾向等;需要注意有无消化道瘘的发生.本组即有 1 例手术后 7 日再度发生出血,经保守治疗无效而再手术治愈;其他 2 例手术后经治疗,充分的营养后痊愈.总之,对于上消化道的出血由于其病情重,诊断一定的难度,我们必须重视,从开始的主诉,到诊断,治疗都必须全面,快速,准确,有完善的治疗及
3、手术措施;手术中规范的操作,全面的检查,术后的有效治疗,监测还是能取得良好的效果.参考文献1 汪建平.505 例溃疡病大出血.中国实用外科杂志,l996,l6:7432 裘法祖主编.外科学.北京:人民卫生出版社,1997,8:5663 方作平主编.外科危重病人的处理.上海:上海科技出版社,1987,7:2374 田众一.22 例上消化道再出血.河南医科大学,1997,32:139骨质疏松与骨密度测定攀枝花市中心医院徐晓辉徐颖骨质疏松症是一种全身性的代谢性骨骼疾病.其特点是:骨矿含量减少,骨组织的细微结构被破坏,使骨的脆性增加,骨折的危险性增加.它可以使除头颅外的任何部位的骨骼发生骨折.已知骨组
4、织的强度有 75%85%与骨密度 fBMD)有关.随着年龄的老化,周身各骨骼的 BMD 均呈逐渐下降趋势,股骨颈的BMD 在 2090 岁之间,女性要下降 58%,男性要下降 39%:股骨粗隆间区(intertrochantericregion)JJ 分别下降 53 及 35.BMD 下降到一定程度,便易于发生骨折.最常见的骨折部位是前臂远端(Colles 骨折),胸椎和腰椎压缩性骨折以及近端股骨骨折(股骨颈居多).Colles骨折男女发病率之比为 l:1.5,椎骨压缩性骨折为 1:7,股骨颈骨折为 1:2.因股骨颈骨折而致死亡者占 l520,有些患者如要恢复到骨折前的功能,一般约需 l2 个
5、月的时间,而另一些则可能终身残疾.骨骼内矿物质含量是决定是否易发生骨质疏松的基础,而成人后的骨峰值(Peakadultbonemass)的高低,是年长后是否易发生骨质疏松的重要因素.同样,随着年龄的增长或其他导致骨矿物质丢失速度加快的因素均可导致骨质疏松的发病.在人的一生中,骨骼不断进行着新陈代谢,通过骨重建(boneremodeling)使新骨代替旧骨,保持骨骼的“年青化“. 这种代谢更新,称为骨转换(turnover).如果每单位骨转换呈负值,则造成骨矿丢失,称为高转换.而许多继发性骨质疏松都是由于各种病因造成骨的高转换引起.1 骨质疏松的分类及分型按照骨转换可以分为高转换型骨质疏松或低转
6、换型骨质疏松,按病因分型可以分为原发性或继发性骨质疏松,原发性骨质疏松又分为 I 型和 型,I 型为绝经后早期骨丢失,丢失的骨骼主要为小梁骨及少量的皮质骨,I 型192003 年 6 月第 25 卷第 1 期攀枝花医药引起的骨折,多为 Colles 骨折及压缩性椎骨骨折;型为老年性骨质疏松,由于老年肾功能减退,1 五(OH)D3 的合成功能下降 ,引起继发性甲状旁腺功能亢进症,II 型骨质疏松多见股骨颈骨折.另一种见于年青人的骨质疏松,称特发性骨质疏松,常原因不明,很少见.2 骨质疏松的临床表现骨质疏松引起的症状以腰背痛为主,常有周身骨骼疼痛,双下肢乏力,不能自己卧下和起床,卧平后翻身骨骼疼痛
7、难忍.但也有些病人并无症状,直到发生骨折后通过检查方得以明确诊断.由骨质疏松引起的各个部位的骨折常出现愈合迟缓或骨不连,还应注意有无甲状旁腺功能亢进症或骨软化症的存在.骨质疏松常引起多个椎体骨折,但患者却无急性症状,这种情况多见于老年人.如发生急性症状,此时有剧烈腰背疼痛,可能涉及到下肢并伴有活动受限,一般不需手术介入,但在短期内应保持静息,采用腰带支持一年以上,急性症状一般在 446 周消散,如骨痛持续不止,应想到其他病因的可能.3 骨质疏松的诊断与骨密度测定骨矿物质的检查一开始即与放射线具有不解之缘,在早期阶段应用 x 线作为放射源,以后又采用了放射性核素作为放射源,并以计算机协助进行定量
8、.它的检查体系与现行的核医学诊断体系极其相似,也可以说骨矿物质检查与核医学有着密切关系.骨密度测定是诊断骨质疏松最重要,最直接,最有价值的环节,同时对骨质疏松的预后,疗效评价及随也有重要意义.其测定原理是:根据射线被骨矿物质吸收以后测定未吸收的射线量(如同核医学中穿透扫描一一transmissionscan,骨矿物质愈多 ,经过组织吸收以后剩余的射线量愈少),并通过计算机分析得出准确的骨矿物质含量及相关参数.骨密度(BMD)的测定可预示骨折的危险性.与正常值相比较,每降低一个标准差,骨折的危险性即增加 2-3 倍,测定远端桡骨的BMD,腰椎的 BMD,股骨颈的 BMD 分别是预示腕部骨折,腰椎
9、骨折和股骨颈骨折的最佳部位.各部位的 BMD 是不相同的,至少需测定两个部位的 BMD 才能较可靠的进行诊断.3.1 骨密度测定的指征为了充分发挥测定BMD 的价值,以下病情具有测定指征.203.1.1 雌激素缺乏(特别在自然绝经早,卵巢切除后,长期五月经,围绝经期,绝经后准备用HRT 前);3.1.2 有骨质疏松家族史;3.1.3 椎骨畸形,多次轻微外伤引起骨折,x线片见及骨质疏松;3.1.4 长期应用大剂量皮质激素治疗(5mg/日);3.1.5 各种继发性骨质疏松症(神经性厌食,甲状旁腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,柯兴氏综合征,吸收不良综合征,胃切除术后,性功能下降,骨髓瘤,酗酒等);3
10、.1.6 治疗后效果监测.3.2 骨密度测定的方法测量骨矿物质含量根据不同的方法,可以对中轴骨骼(如脊柱),体周骨骼(如股骨上段,桡骨)以及全身骨骼进行定量测定.现分述沿用的各种测定骨矿物质的有关方法如下:3.2.1 常用 X 光吸收法(Radiograph,RA)此法应用很早,简便,经济,易于实行,现在从普通 x 线骨骼片能观察到患者是否有骨质疏松存在.不过常用的 x 线摄片诊断骨质丢失是不敏感的,只有在骨矿物质丢失到 30%一 50时方能发现有疾病存在,因此失去早期诊断价值.应用光密度的原理测量 x 线片上所显示骨骼的透光度,并用一已知厚度的参考对照物质,在曝光时间同时曝光,作初步定量比较
11、.3.2.2 单光子吸收仪(SinglePhotonAbsorptiome 町,SPA)SPA 是最先应用于骨质疏松诊断的具有定量数据的方法,最初应用的放射源为 Ifr,2 为 60 天,萏射线能量为28KeV),连接一个闪烁探头 ,在感兴趣的骨骼上进行通过测定,因为 I 的半衰期短,要经常更换放射源,以后改用半衰期为 432 年Am(a 射线能量为 59.3KeV),其测定部位取桡骨中段的远端,检查时射线通过桡骨及软组织,软组织对射线的衰减会影响测量的结果,为了准确,在测定部位应用水袋或将测定的手臂浸于水中以减少软组织的影响,这样所取得结果与骨矿物质的含量呈比例关系,如将这些结果与性别,年龄
12、相匹配,确定正常值,便可作为诊断的依据.前臂骨骼形态并不规则,其中皮质骨与松质骨在不同部位含量也不相同,可能由于先后检查放置部位不同而引起重复性不佳,这是取前臂中段作为测量部位(主要为攀枝花医药 2003 年 6 月第 25 卷第 1 期皮质骨)的原因之一.此外,SPA 测定的准确性还可因脂肪使射线衰减而影响结果,脂肪与水,肌肉组织不同,呈不规则地包围在骨骼周围,为了克服脂肪对测定结果的影响,常需作一些校正.现在以单一能量为 40kVp 的 x 射线为光源的 X 线吸收仪已经推广,它称为单能X 线吸收仪(SingleXrayabsorptiometry,SXA),它与 SPA 功能相同,仅是放
13、射源不同.3.2.3 双能射线吸收仪(dualenergyabsorptiometry,DEA)中轴骨骼以及近段股骨不能浸在水中进行测量,这些骨骼的周围含有不同的肌肉和脂肪,腹腔内的气体以及可能存在的动脉硬化,SPA 或 SXA 由于射线性能以及仪器结构等因素不能测定这些部位,更重要的是这些部位含有的小梁骨比桡骨等长骨丰富,而骨质疏松首先表现为小梁骨的丢失,DEA 具有测定小梁湖丰富的腰椎及近端髋骨的功能,更具有临床价值.所谓 DEA 是指有两种能量的射线,且能在体表进行扫描的吸收仪,分为 DPA 及 DXA(或 DEXA)两种.3.2.4 双光子吸收仪(dualphotonabsorptio
14、metry,DPA)DPA 是放射性核素发射的两种能量的光子作为放射源,常用的放射性核素为 Gd(钆),T1,2 为 242 天,安装量为 1.01.5 居里,它能释放两种能量的光子,分别为 44KeV 及 100KeV,应用两种能量的射线可将骨骼及软组织对射线的吸收量进行校正而计算出骨骼的吸收量,它在测量脊柱及股骨时约需 l520 分钟.由于 Gd 的放射性逐日衰变,在计算骨密度时需加一校正因素,并需常更换放射源,这费用很昂贵,限制了它的推广应用,1988 年应用了双能量 x 线作为放射源的骨矿物质的测量仪器以后,DPA 即渐被替代.3.2.5 双能 X 线吸收仪(duelenergyX.r
15、ayabsoptiometry,DXA 或 DEXA)它是以 X 线球管发射的 x 线作为放射源的骨密度仪,而 x线是多能量的射线谱,要使多能 x 线成为需要的双能 X 线,可采用稀有元素作为 K 层边缘滤过器或采用脉冲高度分析仪(PHA).DXA 的优点是应用市电产生 x 线不受放射源衰变的影响,而且是双能 x 线的光束强度高于.Gd,缩短了扫描时间,如采用扇形束(fanbeam)光源扫描,腰椎股骨上端的扫描可在 4590 秒或更短时间内完成,同时改善了空间分辨率,可使检查的精确性更高.DXA 检查通常以腰椎 1,2,3,4 的测定结果及近端股骨的股骨颈(neck),股骨粗隆(trochan
16、ter),股骨粗隆内侧(interochanter)及Ward 氏三角区的测定结果作为诊断依据,DPA及 DXA 均能作全身扫描,可以得到几组骨骼的骨密度的数据,如头颅,颈椎,左右上肢,左右肋骨,胸腰椎,骨盆等.DXA 的扫描可由设计的不同,分为单束光源(Singlebeam 或pencilbeam)及扇形光源(fanbeam)两种,前者只有一个探测器,接受通过身体的一束光源:后者具有多个探测器,能同时接受通过身体不同部位的多束光源,因此后者具有一次通过腰椎或股骨检查部位的优点,提高了检查速度.但由于扇形光束在被检查部位的双侧边缘可使图像变形,现今又应用了狭角的扇形光束(prodigyfanb
17、eam),它也是应用多个探测器接受通过身体的多束光源,其范围较窄,不造成图像变形,辐射剂量也较低,但需作横向扫描.3.2.6 定量 CT(quantitativeCT,Qeq“)QCT通过全身横断面薄层断层显像,在适当软件支持下,可以进行三维检查对骨矿加以定量测出BMD(gm/cm 或 gm/m1)的容量,其特点是能单独对小梁骨的 BMD 进行定量,通常 CT并不只为测量骨密度而安装,测量骨密度只是其功能的一部分,但全世界有 4000 单位以上应用 QCT 测定椎体的小梁骨.它每次检查的费用要高于 DXA,它有两个缺点:1.因为它是单能的 x 线,受到被检骨骼中骨髓脂肪含量的影响,其误差可达
18、30%:另一缺点是通常QCT 对病人的辐射量明显高于 DXA(后者仅为脊柱 x 线摄片辐射量的 1/50,约为 2.3rem),但如应用特殊的软件,操作准确,可比常规 x线或标准 CT 检查的曝光量低,此外现在提出采用两种不同的电位(potetia1)进行扫描以减少这种误差,但这种方法复杂,不适应常规应用,现已有体周骨定量用的 CT,称为 pQCT,是桡骨,胫骨等周围骨骨矿物质的精确的定量方法.3.2.7 超声技术超声检查骨矿物质含量是一种新技术,它有声衰减(attenuation),声反射(reflection)及声速(velocity)量法.超声检查的优点是不用电离辐射,可以得到骨组织结构
19、(骨量,骨密度)的信息,超声仪器的另一优点是比较轻便,且可携带.此系统中安装有一个水槽,2l2003 年 6 月第 25 卷第 1 期攀枝花医药含有两个宽带超声换能器(transducer),一个作为发送器(transmitter), 另一个作为接受器(receiver),均与计算机接口与测量电子系统相联,这种方法常以足跟作为测量部位,当超声通过足跟时,其频率变化可以从2001000KHZ,每一个频率的衰减是与水的衰减相比较的,所得衰减程度与超声有关,可以得出跟骨的骨密度,此外,也有应用超声耦合剂作为介质而不采用水作介质的超声骨密度仪,它们对病人检查的重复性为 2.2%一 3.5,近年采用了显像系统,得到了很大的改进.但目前临床因诊断标准尚不统一,故未广泛应用.3.2.8 超声声速及声反射法超声反射也可提供骨骼本质的一些参数,但尚未广泛研究,检查部位可在足跟,指骨及胫骨,声速法是被
