1、一、骨折锁骨骨折【 病史采集 】 1. 及时完成病史的采集，24 小时内完成病历。2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。【 检 查 】 1. 接诊后必须及时完成体格检查。2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。3. 应摄锁骨 X 线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部 X 线片以利确诊。必要时行CT、MRI 检查。4.入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 有
2、明确的外伤史。2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。3. 锁骨 X 线片可显示锁骨骨折及其移位情况。【 治疗原则 】 1. 手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定 4 周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定 3 周后拍摄 X 线片，骨折愈合可去除外固定。2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术，常规使用锁骨记忆合金接骨板或重建钢板。【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：8 周摄
3、 X 线片复查骨折线消失。2. 延迟愈合：48 个月摄 X 线片复查，骨折线仍清晰。3. 不愈合：8 个月摄 X 线片骨折线仍清晰。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。肱骨骨折【 病史采集 】 包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。【 检 查 】 1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下 1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。2. X 线检查：对损伤部位及时拍摄 X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤
4、应摄全肱骨 X 线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。3入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 明确的外伤史。2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。3. 有神经血管损伤则有相应表现。4. 摄正侧位 X 线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部 X
5、线片。【 治疗原则 】 1. 肱骨解剖颈或外科颈骨折：（1） 无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定。（2） 有移位骨折，可在臂丛麻下手法复位，用超肩关节固定，或用甩肩疗法。（3） 若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，骨折不稳定，可行手术切开复位内固定，钢板选择锁定钢板，重建钢板。2肱骨干骨折：（1） 无移位的骨折，用小夹板或石膏固定 68 周。（2） 有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。（3） 对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神
6、经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。钢板选择锁定钢板，重建钢板，交锁髓内钉，DCP。术后定期换药观察伤口情况。3. 肱骨远端骨折：（1） 无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。（2） 对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。钢板可选择双钢板，解剖钢板。【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：4 个月内愈合。2. 延迟愈合：48 个月。3. 不愈合：超过 8 个月骨折线仍清晰。（1） 肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。（2） 肱骨远端骨折可致肘关
7、节不同程度的功能障碍。（3） 肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。尺桡骨骨折【 病史采集 】 1. 及时完成病史采集。24 小时内完成病历。2. 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。【 检 查 】 1. 接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。2. 应拍摄尺桡骨正侧位 X 线片，尽可能地包括肘、腕关节。 若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。3.入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾
8、功、血糖、电解质、心电图、B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 明确的外伤史。2. 前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。盖氏骨折、Colles 骨折、Smith 骨折、Barton 骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障碍。3. 摄尺桡骨 X 线片可确诊。【 治疗原则 】 1. 无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折，可用石膏固定。2. 对移位的骨折
9、，尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles 骨折，Smith 骨折，Barton 骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板或石膏固定。3. 对有移位的上述骨折，经反复多次地复位仍不满意者，或不稳定的粉碎性骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤，应行手术切开复位内固定，可选用记忆合金接骨板/LCP、重建钢板、特殊情况可使用锁定钢板，同时检查血管神经损伤情况。【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：4 个月内骨折线消失。2. 骨折延迟愈合：48 个月内骨折线未消失。3. 骨折不愈合：超过 8 个月骨折线仍清晰，骨折断端骨质硬化。孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上 1/3骨折可有不同
10、程度的肘关节功能障碍。盖氏骨折、Colles 骨折、Smith 骨折、Barton 骨折，尺桡骨下 1/3 骨折，可有不同程度的腕关节功能障碍。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。舟骨骨折【概述】腕舟骨骨折比较常见，多发生青状年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨。症状：伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受限并疼痛加重，鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛，第 2、3 掌骨头纵向叩击痛。有时轻微骨折症状不明显，与腕扭伤症状相似，易误诊忽略，腕关节正侧斜三种方位 X 片可确诊骨折部位及方向。若骨折不清楚，临床症状怀疑骨
11、折时，应暂按骨折处理，待二周后复查 X 片。由于骨折处骨质吸收，骨折线能明显认出。【病史采集】包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。【体格检查】腕舟状骨骨折表现为鼻烟窝肿胀、局部压痛，腕关节活动受限，但 OCSF 临床表现常不典型，其突出的体征为鼻烟窝局限性压痛。舟状骨移动试验是诊断舟状骨骨折的特殊检查方法。【辅助检查】1、正、侧位 X 线摄片外。2、可选择 CT、MRI 等灵敏度高的检查方法，以利于早期诊断和治疗。【治疗】腕舟状骨骨折前臂石膏管型或纸夹板，包括拇指掌指关节固定，腕背伸稍桡偏位。如早期诊断不肯定
12、，可先按舟状骨骨折处理，固定 3 周后再摄片复查。（1）新鲜无移位的舟骨骨折的治疗对于新鲜无移位的舟骨骨折，采取石膏外固定治疗。只要固定可靠，时间充足，骨折基本都可以愈合。石膏固定的类型：临床上多选用短臂拇人字管型石膏或肘关节的长臂拇人字管型石膏。固定的体位：最佳体位时腕关节轻度掌屈、桡偏和旋前位。固定的时间：常规舟骨结节部骨折固定 6 周，近端骨折固定 3 月。判定骨折是否愈合应以 X 线片为标准，每月进行 12 次摄片，至少两次显示骨折线模糊才能证明骨折完全愈合。（2）不稳定舟骨骨折的治疗1、单纯切开复位内规定术：如克氏针、螺钉、骨栓内固定等，适于新鲜的不稳定骨折。2、内固定加游离骨移植术
13、：用于治疗骨不连。3、带蒂骨瓣移植术：适用于晚期的骨延迟愈合、骨不连和近侧骨折的缺血性坏死。蒂可为血管、筋膜、肌肉等，移植骨块可取自桡骨和掌骨。4、桡骨茎突切除术：适用于腰部骨折，切除桡骨茎突的 1/4 左右，以消除腰部的剪力。5、加压螺栓（Herbert 螺钉）内固定术：此方法具有内固定确切可靠、对骨折端有加压作用、可矫正舟骨骨折的畸形等优点，从而促进骨折愈合，缩短治疗时间，有利于早期恢复功能和工作，临床治愈率达 90%以上。尤其适用于新鲜稳定型骨折，但病人要求尽快恢复功能和工作而不愿长期外固定的病例；新鲜的不稳定骨折；舟骨骨折的延迟愈合；舟骨骨不连及伴有 DISI；舟骨近侧骨折端的缺血坏死
14、；伴有月骨周围脱位的舟骨骨折的病例。【出院指导及随访】药物治疗、观察等待：予以补钙及促进骨折愈合药物治疗。随访时间：每周 1 次。随访内容：观察腕部皮肤肿胀情况，疼痛缓解情况。手术后随访：随访时间：术后 1 个月开始每 2 个月 1 次。随访内容：观察腕部皮肤血运及肿胀情况，拍片复查了解骨折愈合情况及内固定位置情况。股骨颈骨折【 病史采集 】 1. 24 小时内必须完成病史采集。2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。【 检 查 】 1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程
15、序进行)。2. 辅助检查：（1）一定及时摄伤肢 X 线片检查，必要时根据患者年龄于 2 周内复查。（2）有条件者可行 CT 检查。（3）入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。3术后 3 天内常规复查手术部位 x 片，住院期间每周复查 1 次【 诊 断 】 1. 有外伤史。2. 患肢不能负重，髋部疼痛、髋关节活动障碍。3. 肢体短缩、内收及外旋畸形，股三角区有压痛，大粗隆处有扣击痛，Bryant 三角底边短缩。4. X 线片及 CT
16、 片提示骨折征象、断端移位方向及程度， 有无合并髋臼骨折及髋关节脱位。【 治疗原则 】 1. 骨折的治疗：（1） 新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。1） 无移位的基底骨折：牵引加“丁”字鞋制动 812 周后练习扶双拐下地活动，或选闭合穿钉内定固术。2） 有移位的基底骨折及中段骨折：空心钉内固定。3） 头下型或经颈型 Pauwel 氏角大而有移位的骨折：根据年龄选用空心钉内固定，并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术，年龄大于 65 岁可行人工关节置换术。4） 儿童骨折：无移位者可用髋“人”字石膏外固定或牵引治疗；有移位者可用多针类内固定。（2） 陈旧性股骨颈骨折畸形愈合考虑截骨术；
17、伴有股骨头缺血坏死加带血管或肌蒂骨瓣植骨术；功能仍难以恢复者考虑人工关节置换术。2. 辅助性治疗：（1） 防止休克：补充体液，纠正水电解质平衡紊乱、止痛。（2） 防止感染：围手术期应用抗生素。（3） 物理治疗。（4） 功能锻炼。【 疗效标准 】 1. 治愈：骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。2. 未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。股骨粗隆间骨折一、诊断1、病史采集（1）髋部摔伤病史。（2）有髋部疼痛，不能站立或行走。2、查体（1）转子区疼痛、瘀斑、肿胀，转子区压痛；（2）下肢外旋畸形明显，可达 90，有纵向叩击痛。（3）
18、测量可发现下肢缩短；3.影像学检查：X 线片可明确骨折的类型及移位情况。4、骨折分型二、治疗 1、保守治疗骨牵引治疗2、手术治疗（1） 骨折闭合切开复位内固定术；（2）人工髋关节置换术股骨骨折【 病史采集 】 1. 24 小时内必须完成病史采集。2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。【 检 查 】 1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。2.入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前
19、三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 具有外伤史。2. 肢体疼痛，功能障碍。3. 骨折专有体征：畸形、骨擦感(音)、反常活动。4. 合并症体征。5. X 线片骨折征象。【 治疗原则 】 1. 手法复位、外固定：选择石膏，滑动型骨牵引。适应证：（1） 儿童。（2） 病人体质差，不能耐受手术。（3） 骨折可疑，复查 X 线片前宜外固定。2. 急症手术适应证：(1) 开放性骨折。(2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。(3) 合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。3. 限期手术适应证：(1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。(2)
20、 没有急症手术客观条件。(3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。(4) 关节内骨折。(5) 骨折不愈合或延迟愈合。(6) 对儿童慎重考虑。4. 手术方法选择：(1) 股骨粗隆间骨折：可选用 DHS,PFN,股骨近端锁定钢板等。(2) 股骨干中段以上骨折：选用交锁钉、钢板等。(3) 股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定功能内固定器械。(4) 股骨髁及髁上骨折：可选用“L”型钢板、 “T”型钢板、骨栓、特形钢板等。5. 辅助性治疗：（1）肢体牵引制动。（2）抗休克：止痛、输血、补液。【 疗效标准 】 1. 治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。2. 未愈：未达到上
21、述标准。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。髌骨骨折一、诊断1、病史采集（1）膝部直接外伤、摔倒跪倒史。（2）膝前疼痛、不能活动；2、查体（1）膝前部肿胀、瘀斑.（2）髌骨反常活动、骨折分离凹陷、膝关节积血，浮髌征阳性。3、影像学检查；（1）X 线可明确骨折部位、类型和移位程度。应拍正位、侧位、轴位 X 线片，必要时拍对侧髌骨以区别二分髌骨。（2）CT 检查三维重建可骨折粉碎情况。二、治疗1、保守治疗（1）无移位骨折石膏托伸直位固定 4-6 周；（2）移位在 4mm 内的横行骨折或者关节面移位 2mm 内者石膏管型伸直位固定 4-6 周；2、手术治疗移位明
22、显者切开复位钢丝捆绑或者张力带钢丝固定、髌骨环内固定胫骨平台骨折一、诊断1、病史采集（1）高能量外伤史。（2）膝关节疼痛，不敢活动。2、查体：小腿近端触痛、活动疼痛；膝关节肿胀、畸形，皮下瘀斑，浮髌征阳性。3、影像学表现X 线片可以清晰的显露骨折，CT 及三维重建能更准确的描述骨折的性质，磁共振可以显示关节周围交叉韧带及其他结构损伤情况。二、治疗1、 无移位和稳定的胫骨平台骨折采用非手术治疗（牵引和早期活动）2.关节镜辅助下骨折复位内固定术：对于无压缩的劈裂骨折，可在关节镜下进行复位，小切口松质骨螺钉内固定。3.骨折切开复位内固定术：对移位的不稳定骨折采用手术治疗，固定方法有钢板内固定、锁定钢
23、板内固定、螺钉内固定。4外固定：适用于双髁骨折和多节段骨折或局部软组织严重损伤的患者。胫腓骨干骨折【 病史采集 】 1. 24 小时内完成病史采集。2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。【 检 查 】 1. 检查足趾背伸活动及足背动脉搏动情况，排除神经、血管损伤的可能。2. 若小腿肿胀明显，应同时注意小腿骨筋膜室综合征发生的可能。3. 摄小腿正侧位 X 线片。必要时行 CT、MRI 检查。4. 入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心
24、脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 有外伤史，伤腿肿痛、活动受限。2. 具有骨折的专有体征，对小腿上段的骨折，应详细检查血管、神经情况。3. 清晰的小腿正侧位 X 线片，可显示骨折情况。【 治疗原则 】 1. 无移位或经整复后无明显移位的骨折，可行长腿石膏或小夹板外固定。2. 斜型、螺旋型或粉碎型等不稳定性骨折，根据骨折不同类型，选取骨牵引、石膏或夹板、手术内固定（选用交锁钉、钢板）或外支架等方法，或联合使用。【 疗效标准 】 1. 治愈：患肢无疼痛，肢体功能活动恢复正常。复查 X 线片示骨折功能复位， 骨痂生长良好，骨折线消失。2. 未愈：未达到上述标准者。【 出院标准
25、】 骨折功能复位。固定可靠，无近期并发症，可出院。踝部骨折【 病史采集 】1. 24 小时内完成病史采集。2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。【 检 查 】 1. 应检查侧副韧带有无损伤，有无踝关节脱位。2. 应摄踝部正侧位 X 线片，有条件行 CT 检查。3. 入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。2. 清晰的 X 光片，CT 片，加上受伤机制可以明确骨折类型。【 治疗原则 】 1. 对无移位的踝部骨折，可以石膏固定 68 周，并早期行肢体锻炼。2. 对有移位或复位后仍有移位的骨折及脱位，应行手术切开复位内固定，要求做到：
