1、喀喇沁旗医院质控员工作手册2017 年住院超 30 天质控科室： 质控员：填写说明及要求1、 “院级考核”要求质控员参照质控科下发的医院质量简报相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。2、 “质控总结”包括院级考核与自查的总结。3、 “上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。5、请质控员按照检点表认真做质控。6、每月质控小结写完后请质控员及时签字。科室住院超 30 天质控员工作职责协作组长定期分析影响科室平均住院日的因素，对住院时间超过 30 天的患者进行管理
2、与评价，分析原因，负责本科室有关超 30 天住院内容的培训学习，每个月记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。本年度培训计划：住院超 30 天质控员工作检点表检查内容1、统计科室住院超过 30 天的病例。 是 否2、住院时间超 30 天的患者，是否存在过度诊疗、流程不合理、诊断不明确等因素。是 否3、科室将住院超过 30 天患者作为大查房重点。 是 否4、对住院超过 30 天的患者按规定进行月小结，内容包括患者姓名、入院日期、小结日期、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。 是 否5、每月分析患者住院超过 30 天的原因，提出改进措施，缩短平均住院日。 是 否 1
3、 月份住院超 30 天院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第 1、2 周检查内容： 存在问题：第 3、4 周检查内容： 存在问题：1 月份住院超 30 天质控总结工作量 本月住院超 30 天（ ）例主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点2 月份住院超 30 天院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第 1、2 周检查内容： 存在问题：第 3、4 周检查内容： 存在问题：2 月份住院超 30 天质控总
4、结工作量 本月住院超 30 天（ ）例主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点3 月份住院超 30 天院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第 1、2 周检查内容： 存在问题：第 3、4 周检查内容： 存在问题：3 月份住院超 30 天质控总结工作量 本月住院超 30 天（ ）例主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点4 月份住院超 30 天院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第 1、2 周检查
5、内容： 存在问题：第 3、4 周检查内容： 存在问题：4 月份住院超 30 天质控总结工作量 本月住院超 30 天（ ）例主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点5 月份住院超 30 天院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第 1、2 周检查内容： 存在问题：第 3、4 周检查内容： 存在问题：5 月份住院超 30 天质控总结工作量 本月住院超 30 天（ ）例主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点6 月份住院超 30 天院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况 问
6、题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第 1、2 周检查内容： 存在问题：第 3、4 周检查内容： 存在问题：6 月份住院超 30 天质控总结工作量 本月住院超 30 天（ ）例主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点上半年工作总结：7 月份住院超 30 天院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第 1、2 周检查内容： 存在问题：第 3、4 周检查内容： 存在问题：7 月份住院超 30 天质控总结工作量 本月住院超 30 天（ ）例主要问题改进措施上个月问题追踪下个月
7、质控重点8 月份住院超 30 天院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第 1、2 周检查内容： 存在问题：第 3、4 周检查内容： 存在问题：8 月份住院超 30 天质控总结工作量 本月住院超 30 天（ ）例主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点9 月份住院超 30 天院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第 1、2 周检查内容： 存在问题：第 3、4 周检查内容： 存在问题：9 月份住院超 30
8、 天质控总结工作量 本月住院超 30 天（ ）例主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点10 月份住院超 30 天院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第 1、2 周检查内容： 存在问题：第 3、4 周检查内容： 存在问题：10 月份住院超 30 天质控总结工作量 本月住院超 30 天（ ）例主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点11 月份住院超 30 天院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第 1、2 周检查内容： 存在问题：第 3、4 周检查内容： 存在问题：11 月份住院超 30 天质控总结工作量 本月住院超 30 天（ ）例主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点12 月份住院超 30 天院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第 1、2 周检查内容： 存在问题：第 3、4 周检查内容： 存在问题：12 月份住院超 30 天质控总结
