1、非胆源性疾病胆囊壁增厚的 B 超诊断?680?主鲎墅究杂志 J0urnalofChi.seM.dii.Research2005 年第 5 卷第 7结肠癌合并肠梗阻一期切除吻合 29 例治疗体会于明,唐海慧【中图分类号】R735.3+5【文献标识码】B【文章编号】16806115(2005)070680011999 年 1O 月2005 年 1 月,我们对 29 例结肠癌所致急性肠梗阻患者行一期切除吻合术,效果满意.现报告如下.1 资料与方法1.1 一般资料 29 例患者男 13 例,女 16 例,年龄 4377岁.其中升结肠癌 9 例,横结肠癌 4 例,降结肠癌和乙状结肠癌 16 例;组织学分
2、型:腺癌 23 例,粘液癌 5 例,未分化癌1 例.右半结肠切除 9 例,横结肠切除 4 例,左半结肠切除16 例.1.2 治疗方法全部患者急症入院,采用中药通里攻下治疗无效后采用手术的方法.常规做血生化等相关检查.术前,术中静滴抗生素.术中常规腹腔探查,除外重复癌,晚期癌等,注意无瘤术及无菌操作.对要切除的肠管进行充分的试压,切除梗阻肠段,近端肠管用温生理盐水充分灌洗,行远,近端管端端或端侧吻合.注意操作轻柔,针间距合适,确保吻合口血运好,无张力.彻底腹腔冲洗后置胶管引流,注意胶管远端勿离吻合口太近,以免对其形成压迫.术后扩肛排气,积极纠正水,电解质及酸碱平衡紊乱,静脉高营养以促进吻合口愈合
3、,电针双侧足三里 30rain,每日 2作者单位:1266OO2 山东省青岛市市南区人民医院2266OO2 山东青岛,海军 91930 部队次以促进肠蠕动.如病情允许,术后第二天即离床活动,使肠蠕动尽快恢复正常.2 结果本组病例死亡 1 例,为高龄晚期癌患者.全部病例无一例发生吻合口瘘.3 讨论一期切除吻合成功的关键,在于预防吻合口瘘的发生.吻合口张力过大和血液循环障碍为吻合口瘘发生的重要原因.所以,术中必须注意以下操作:(1)充分的梗阻肠道减压;(2)用温盐水灌洗近端肠管并探查远端,确保肠管通畅;(3)吻合过程勿过密缝合.术后扩肛,患者早期离床活动,应用电针双侧足三里等措施以使肠功能尽早恢复
4、.使用静脉高营养,促进吻合口愈合.术前,术中应用有效抗生素预防感染.这样,在急症情况下采用一期切除吻合的手术方案是安全可行的,较传统方法有显着的优点.如果考虑以下因素:(1) 患者高龄 ,手术耐受差;(2) 肿瘤晚期,已有广泛淋巴转移,腹膜转移,血行转移,癌肿局部固定已不能切除;(3) 术中探查肠壁明显水肿肥厚 ;(4)未做肠道准备,影响术后愈合,易发生吻合口瘘等,则不必强调一期切除吻合.应争取行肠捷径手术,以解除梗阻为主;若不能,则行肠造口术,一般多行襻式双腔造口.(收稿日期:0050405)(编辑秋实)?医学影像?非胆源性疾病胆囊壁增厚的 B 超诊断杨顺实【中图分类号】R445.1【文献标
5、识码】B【文章编号】16806115(2005)07068003胆囊壁增厚的病因可归纳为胆源性和非胆源性两类,在临床上前者发病较高,而后者较低且较易误诊.两者如何鉴别,具有重要的临床意义,现结合我科诊断情况讨论分析如下.1 资料与方法1.1 临床资料收集我院 20002004 年无胆囊及胆道疾病,胆囊壁增厚厚度3mm 的住院患者 486 例,其中经手术及病检证实肝硬化者 216 例(肝硬化组),经临床确诊为急性病肝炎 93 例(急性病毒性肝炎组),手术后慢性心功能不全,慢性肾功能衰竭所致低蛋白血症 177 例(低蛋白血症组),上述三组为研究组.对照组是既无胆囊及胆道系统疾病,又不包括上述各组疾
6、病的正常老年人 120 例.各组的年龄分布见表 1.作者单位:430014 湖北省武汉市中心医院超声诊断科表 1 各组的年龄,平均年龄(岁)1.2 方法使用仪器西门子小狮王探头频率 3.5MHz.患者禁食至少 10h 后于次晨进行胆囊检查,于右肋缘下斜切,78 肋间斜切扫查至胆囊最大回声区时冻结,测量与声束垂直胆囊底部最厚处的厚度,最大无回声区面积,同时测量门静脉腔径.所有病例均在超声检查前后 3d 内检查血浆白蛋白浓度,并在 2 周内至少重复 1 次.笙鲎塑窒盎蠢 J0ne2005 年第 5 卷第 71.3 统计学处理所有数据以孟s 表示,采用 t 检验.2 结果各组胆囊壁平均厚度显着高于对
7、照组(P0.01),以肝硬化组胆囊壁平均厚度为最大.各组血浆白蛋白水平均?681?低于对照组,其中以低蛋白血症组为最低.门静脉平均腔径除肝硬化组显着高于对照组外(P0.01),其它组差异无显着性(P0.05).胆囊面积上述各组与对照组差异无显着性(P0.05).结果见表 2.表 2 各组胆囊壁厚度,血浆白蛋白,门静脉腔径,胆囊面积的比较3 讨论胆囊壁超声测值与实际值相差很小,术前胆囊壁超声测值与术后胆囊壁实际值对照,96%相差仅在 lmm 以内.对照组胆囊壁正常厚度为 13(平均 2)IBm,胆囊壁大于3mm 被视为胆囊壁增厚.胆囊壁增厚有非规则局限型和规则均匀型两种.非规则局限型胆囊壁增厚又
8、称为胆囊隆起样病变,见于胆囊腺瘤,胆囊癌及胆囊息肉等.规则均匀型胆囊性增厚见于两种情况,一是胆源性疾病,如急,慢性胆囊炎,胆囊结石等 ll;二是非胆源性疾病,如肝硬化,低蛋白血症,急性病毒性肝炎,慢性心功能不全,慢性肾功能衰竭等_4j.以下就影响胆囊壁厚度的因素作一讨论.3.1 胆囊壁的厚度与血浆白蛋白水平研究组平均血浆白蛋白水平均有不同程度降低,经统计学处理显着低于对照组,虽低蛋白血症组平均血浆白蛋白水平最低,但胆囊壁增厚程度不为最大,这表明胆囊壁增厚与血浆白蛋白水平密切有关,但不是胆囊壁增厚唯一因素.血浆白蛋白水平降低导致胆囊壁增厚,可能与血浆胶体渗透压下降有关.胆囊壁增厚与血浆白蛋白水平
9、降低是否呈正相关,尚有待进一步探讨.3.2 且日囊壁增厚与门静脉腔径,门静脉高压的关系 216例肝硬化患者手术及病检均证实有门静脉高压,肝硬化组血浆白蛋白水平高于低蛋白血症组,但前者胆囊壁增厚明显高于后者,这表明除低蛋白血症外,门静脉高压是构成胆囊壁增厚的重要因素,门静脉高压的重要超声征象之一为门静脉和胃冠状静脉腔增宽,迂回,肝硬化组门静脉腔径显着性高于其它组.因胆囊静脉汇入门脉系统,门静脉高压可导致毛细血管静水压上升,故门静脉高压可致胆囊壁水肿增厚.3.3 胆囊壁厚度与胆囊大小本文研究组与对照组胆囊大小差异无显着性(P0.05),表明研究组胆囊壁增厚与胆囊大小无关,并非胆囊收缩可致胆囊壁增厚
10、.本文未证实急性病毒性肝炎早期胆囊壁不完全性收缩导致胆囊增厚.急性病毒性肝炎组门静脉腔径正常,血浆白蛋白水平略高于研究组的其它两组,但胆囊壁增厚程度(除肝硬化组外)大于低蛋白血症组,原因可能是:(1)病毒直接作用及病毒在胆系上皮复制;(2) 肝细胞内受损 ,蛋白及胆酸的合成障碍,胆汁不能正常排泌;(3)肝细胞受损溶质泵失能,Na一K 一 ATP 酶活性降低,致大部分水和盐被囊壁吸收,使胆囊壁充血水肿,渗出增多_6_6.3.4 胆囊壁厚度的动态观察低蛋白血症组 177 例,其中手术后所致 75 例,慢性心功能不全,慢性肾功能衰竭所致分别为 57 例,45 例,经治疗后血浆白蛋白水平恢复正常再复查
11、,胆囊壁厚度恢复正常者分别为 75 例,48 例,39 例,敏感性分别为 100%,84.21%,86.67%.216 例肝硬化门静脉高压者经门腔静脉分流术后 4 周复查,其中 180 例门静脉腔径,血浆白蛋白水平均恢复正常,15 例门静脉腔径恢复正常,血浆白蛋白水平未恢复正常,12 例血浆白蛋白水平恢复正常,门静脉腔径未恢复正常,9 例门静脉腔径,血浆白蛋白水平均未恢复正常.除上述 180 例胆囊壁厚度完全恢复正常外,其余 15 例,12 例,9例胆囊壁厚度均未完全恢复正常,但除 9 例门静脉腔径与血浆白蛋白水平均未恢复者外,而 15 例,12 例中有一项恢复者,其胆囊壁厚度较前减轻.急性病
12、毒性肝炎 93 例经治疗后复查,胆囊壁厚度完全恢复正常 75 例,该 75 例血浆白蛋白水平肝功能均恢复正常,乙肝全套除 HBsAg 阳性外,余均转为阴性.另 18 例,血浆白蛋白水平虽恢复正常,但 Girl“增高,乙肝全套检查均为小三阳,胆囊壁厚度未恢复正常.随着门静脉高压的改善,低蛋白血症的纠正以及病毒性肝炎临床实验室指标恢复正常,胆囊壁厚度亦逐渐恢复正常,说明非胆源性疾病所致胆囊壁增厚是可逆的.研究表明胆囊壁规则均匀增厚而临床症状不支持急,慢性胆囊炎等的诊断,应考虑非胆源性疾病所致,此时超声应着重探查有无肝硬化征象,检查门静脉腔径,胃冠状静脉腔径,肝静脉及下腔静脉腔径,双肾大小实质光点回
13、声强弱及有无腹水等,并结合临床实验室检查,如血浆白蛋白水平,Girl“,血氨水平 ,肝炎全套等,如无上述各项检查阳性指标,应探查胆囊管以上胆管有无梗阻所造成“空胆囊“, 如胆囊体积明显缩小,应考虑有无胆囊纤维性增生.【参考文献】1MarchalG,RichO,RyonS,eta1.Gallbladderwallthickening:anewsignofgallbladderdiasevisualizedbygrayscalecholecystosonography.JCllnUltrasound,1978,6(2):177179.2MarchalG,RichO,RyonS,eta1.Gallb
14、ladderwallsonolucencyina?682?主鲎塑窒盎查 J0Re:h2005 年第 5 卷第 7 期cutecholecystitis.Radiology,1979,133(6):429431.3SandersRc.111esigaaificanceofsonographicgaJlbladderwallthickening.JClinI31trasound,1980,8(4):143145.4Mand 列 DP,AlaiRC,BayerH,eta1.Gallbladderabnormalitiesinacuteinfectionshepatitis.DigDisSci,198
15、4,29(3):257260.5FiskeCE,HenryTJ.Uhrasonooaphicevidenceof 列 lbladderwallthickeninginassociionwithhypalbunfinemia.Radiology,1980,135(4):713716.6MareseaG,LitwinEC.SonographicpatternsofthegaJlbladderinacuteviralhepatitis.JClinI31 一 trasound,1984,12(7):141144.(收稿日期:20050405)(编辑曲全)胸部外伤中 CR 片与普通 x 线应用对比【中图
16、分类号】R814.42;R814.4卫铁军【文献标识码】B【文章编号】16806115(2005)07068201我院是一所交通及公安法医指定的急救综合性医院.在近年中积累了大量胸部创伤病历,其中有许多值得总结的经验及可以胸部创伤是临床上常见的胸外科疾病,包括肋骨骨折,气胸,血胸,血气胸及肺挫伤等.x 线胸片对胸部创伤的各种改变大都能够显示,但传统 x 线胸片易受投照因素的影响,其清晰度及对比度较差,某些胸部外伤例如肋骨骨折,特别是膈下肋骨骨折容易漏诊,而 CR 是数字化摄影,其图像可以调节,对胸部创伤的诊断有很大的优越性.1 材料与方法1.1 一般资料收集 20022003 年 20 例普通
17、 x 线胸片;20032005 年 30 例胸 CR 片,患者均有明确的外伤史,其中男 35 例,女 15 例,年龄 1658 岁.临床以胸痛,呼吸困难为主要症状.1.2 方法全部病例使用东方 x 线机,胸部正位高 kV 常规 x 线摄影,柯尼卡型扫描系统进行图像后处理.2 结果30 例胸部外伤 CR 胸片,单纯肋骨骨折 23 例,肋骨骨折并发气胸 5 例,肋骨骨折并发血胸及血气胸 2 例,其中 3例合并肺挫伤.21 例单纯肋骨骨折中,7 例原始投照片未见明显骨折,但患者临床症状典型,通过调节图像的窗宽,窗位,骨折征象明确显示,其中包括 3 例膈下肋骨骨折.1 例肋骨骨折并发血胸,由于血胸在
18、x 线片上密度较高,掩盖了下位肋骨骨折,在 CR 机上通过图像后处理调节,显示有骨折征象.20 例普通以往 x 线片中 11 例原始显示正常,经透视及多体位点片发现 6 例肋骨骨折,3 例气胸,2 例血气胸,其中 1 例经多次复查肋骨骨折数,由 2 根升至 7 根.传统 x线摄影以胶片为介质,用溴化银作为感光物质,记录影像,通过 x 线片上各部位黑白对比来反映人体正常和异常的信息,显示的是固定的二维图像,一经形成照片,就不可调节;图像分辨率取决于溴化银颗粒,照片质量易受曝光条件,药水浓度和温度的影响,且灰雾度大,对比度低,宽容度作者单位:067000 河北省承德市中心医院放射科小;在传统 x
19、线胸片上无法同时兼顾肺组织和肋骨, 有些不完全性肋骨骨折显示欠佳,漏诊率较高.CR 是计算机 x 线摄影的简称,是一种间接数字化 x线摄影,它是用进行 x 线投照,能记录模拟潜影,然后将其送入 CR 扫描器中读取,最后将模拟信号转变成能在计算机上处理的数字化图像;CR 技术是以 x 线为基础 ,但在影像信息的记录,读取及影像信息的处理方式与传统 x线影像截然不同的,它将 x 线与计算机技术有机地结合,通过提供数字化图像,从而满足临床影像诊断的要求.CR 图像的优点在于它的影像处理功能,CR 处理工作站都带有特殊的软件系统功能,根据需要可对图像任意角度旋转和反转,病变大小和角度的测量,图像标注箭
20、头或左或右,局部放大漫游,图像黑白反转等.胸部外伤的首选检查方法是拍摄 x 线片,通过应用 CR 即处理功能,可以发现一些传统 x 线片上所不能发现的异常征象,例如肋骨骨折,增加影像的锐利度,可使肋骨边缘更清晰,再通过局部放大功能,使骨折线更显而易见,避免漏诊;对于血性胸腔积液高密度阴影对肋骨骨折的遮挡,可通过调节图像的窗宽,窗位使骨折线得以显示,从而起到了高千伏摄影的效果.3 讨论CR 作为一种新的 x 线成像技术,其卓越的性能和数字化影像的特征,已被广泛推广应用,尤其在胸部创伤的检查中,其高品质的图像,诊断检出率,减少了漏诊率.但是对于肋骨骨折的或怀疑肋骨骨折的病人,仍需与普通 x 线片结合,即透视+多体位,多部位摄片.肋骨呈方形,具有特殊形态,其平片对一些部位肋骨骨折有局限性.故对于胸部创伤,我们的经验是,密切结合临床查体,对胸部 CR 片多方式的后处理,同时对可疑部位,透视下点.另外后期复查仍是有效的提高检查率,减少漏诊率的最有效方法.优良的设备是为我们提供高水平诊断率的必然条件,另一方面需要放射科医师提高专业技能并结合临床放射诊断经验,及时地为病人诊断,尽可能地减少病人疾苦.(收稿日期:20050418)(编辑李弋)
