1、病理生理学复习考试第一章 概 论复习提要一、病理生理学的任务和内容（一）任务从功能和代谢的角度探讨疾病发生机制的科学，它阐明疾病发生发展和转归的规律，为临床诊断和治疗提供理论基础。（二）内容包括概论、基本病理过程及系统病理生理学三部分。1.概论讲述疾病发生的普遍规律，其中包括疾病的概念、病因学、发病学的一般问题。2.基本病理过程讲述疾病过程中共同的病理生理变化，如缺氧、发热、休克、缺血-再灌流损伤、水电解质平衡紊乱等。3.系统病理生理学讲述各系统疾病的共同发生规律和主要器官的功能衰竭，如心功能衰竭、肺功能衰竭、肾功能衰竭、肝性脑病、多器官功能衰竭等。二、疾病概论（一）健康按世界卫生组织的定义，
2、健康不仅是没有疾病，而且在身体上、心理上、社会上处于完好状态。（二）疾病由于致病原因作用于机体，使机体内环境的稳定受到破坏，引起的损害与抗损害斗争的异常生命过程。1.任何疾病都是有致病原因的2.内稳调节紊乱使机体出现功能、代 谢、形 态变化（三）病理过程病理过程是指在不同疾病中共同存在的功能、代谢和形态变化的过程。它们可见于不同的疾病，一种疾病可包括几种病理过程。（四）病理状态是指疾病或病理过程结束后遗留的一种状态。三、病因学总论（一）疾病发生的原因病因的种类很多，一般分为以下几类：1.物理性因素 机械力、高温、低温、电流、大气压变化、电离辐射等。2.化学性因素 强酸、强碱、化学毒物、生物性毒
3、物等化学性因素。3.生物性因素 各种病原微生物和寄生虫。4.营养性因素 饮食摄入过多引起肥胖病，营养不足带来各种营养缺乏症。5.精神性因素 异常激烈的情绪变化。6.遗传性因素 遗传物质基因突变或染色体畸变所引起的疾病。（二）疾病发生的条件1疾病发生除了致病原因以外，还有某些条件或诱因，它们改变机体的抵抗力和病因的致病力，它们不决定疾病的特异性，也不总是引起疾病所必 须的因素，但它们影响着疾病的发生和病因作用的后果，通常称为条件。2一个病因在某一疾病过程中，可以是引起该病的原因，但在另一疾病过程中，则可能作为条件。四、发病学总论（一）疾病发生的一般规律稳态的失衡与调节、损伤与抗损伤反应、因果交替
4、、局部整体关系疾病过程中的因果转化原始病因作用引起某种损害，这种损害是原始病因作用于机体的结果，这个结果又可作为原因，引起新的变化。这样原因和结果交替进行，形成连锁反应，疾病就不断发展起来。疾病过程中损害与抗损害的反应1.疾病过程中造成的损害性变化，如 组织细胞的变性坏死，物质代谢的紊乱以及器官功能障碍。2.抗损害的各种反应，包括机体防御适 应性反应和代偿性 变化，如代 谢的适应，功能的代偿，组织的再生、修复、肥大等。（二）疾病发生的基本机制1.神经机制有的致病原因能直接侵犯神经系统或通过神经反射引起神经功能紊乱，使神经系统本身或全身其他器官功能异常，从而导致疾病的发生。2.体液机制致病原因引
5、起体液环境量和质的变化，导致内环境的紊乱和疾病的发生。3.细胞机制致病原因直接作用于组织细胞，引起其损伤，如机械力、酸、碱、高温、低温、化学毒素、电离辐射等。4.分子机制从分子水平研究疾病的发生机制，近年来发现了多种与疾病有关的基因。（三）疾病的转归疾病过程通常的转归有完全恢复健康、不完全恢复健康及死亡三种情况。1.完全恢复健康完全恢复健康是指致病因子的作用已停止，被损害的功能、代谢和形态结构得到完全的修复或代偿，机体的内外平衡恢复常态，临床症状和体征完全消退，劳动力恢复。2.不完全恢复健康不完全恢复健康是指致病因子作用和损害性变化得到了控制，主要症状已经消失，但受损的功能、代谢和形态结构未得
6、到完全恢复。3.死亡死亡是生命活动的终止。有生理性死亡和病理性死亡。生理性死亡：是衰老的结果，是生命过程发展的自然结局。病理性死亡：是疾病过程发展的一个结果，通常见于重要生命器官严重损害，重度慢性消耗性疾病引起全身衰竭，以及心跳和呼吸骤停引起猝死等。死亡是一个具有阶段性的过程，分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。濒死期（临终状态）：是临床死亡之前的一个阶段，特点是神经、循环、呼吸等系统功能急剧降低。临床死亡期：一般临床上以心跳和呼吸停止及各种反射活动消失作为生命停止和临床死亡的标志。生物学死亡期：是死亡的最后阶段。全身功能完全停止，出现不可逆的变化，整个机体已不能复活。脑死亡：指大脑和脑干功
7、能永久性消失。它的出现意味着机体作为一个整体已经不能复活。脑死亡的判定根据以下标准：持续深昏迷，对外界刺激完全无反应；无自主呼吸，在呼吸停止进行人工呼吸 15 分钟后，仍无自主呼吸；瞳孔散大，各种颅神经反射消失；脑电波消失。第二章 水、电解质代谢紊乱复习提要一、正常水、电解质代谢（一）体液的容量和分布1体液的容量占体重 60%2细胞内液占体重 40%3细胞外液占体重 20%血浆占体重 5%组织间液占体重 15%分泌液占体重 2%（二）水的生理功能与水平衡1水的生理功能参与水解、水化，脱氢等反应为一切生化反应提供场所良好的溶剂易流动，有利于营养物质代谢产物的运输参与体温调节润滑作用2水平衡日摄入
8、 20002500ml日排出 20002500ml（三）电解质的生理功能和平衡1电解质的生理功能维持神经、肌肉、心肌细胞静息电位并参与动作电位的形成维持体液的渗透平衡和酸碱平衡参与新陈代谢和生理功能活动构成组织的成分2电解质平衡钠平衡：多摄多排，少摄少排钾平衡：多摄多排，少摄少排，不摄也排镁平衡：镁摄入不足时，肾可显出明显的保镁作用（四）水、电解质平衡的调节1渴感的作用血管紧张素增多，血浆晶体渗透压增高，有效循环血量减少，刺激渴感中枢。2抗利尿激素的作用血浆晶体渗透压增高和有效循环血量减少，刺激视上核、室旁核神经分泌 ADH，提高肾远曲小管和集合管对水的通透性。3醛固酮的调节作用血容量减少，动
9、脉血压降低时，使肾素-血管紧张素- 醛固酮系统兴奋，醛固酮促进肾远曲小管和集合管对 Na+的主动重吸收， Cl-和水的重吸收也相应增加，同时增加 K+、H +的排出。4“第三因子”（利钠激素）的调节作用抑制 Na+K+ATP 酶系统，抑制肾小管重吸收钠，使尿钠排出增多。5心房利钠因子（ANP）的调节 作用急性血容量增加，增高右心房压力，牵张心房肌而使之释放 ANP，产生：强大的利钠、利尿作用拮抗肾素-醛固酮系统减轻失血失液后血浆中 ADH 水平增高的程度6甲状旁腺激素（PTH）的调节 作用血浆钙离子浓度降低，PTH 分泌增加，促进肾远曲小管对钙、镁离子的重吸收，抑制近曲小管对磷 Na+、K +
10、、HCO 3-的重吸收7降钙素（CT）的调节作用高血钙、高血磷刺激 CT 分泌，抑制肾小管对钙、磷的重吸收二、 水、钠代谢紊乱（一）脱水体液容量的明显减少1高渗性脱水 失水多于失钠，血清钠浓度150mmol/L，血浆渗透压310mOsm/L原因和机制 饮水不足，失水过多对机体的影响口喝；ADH 分泌增多；早期醛固酮分泌不增加，晚期增加；脑细胞脱水；小儿脱水热防治原则给予 5%葡萄糖溶液，并补充一定量的含钠溶液2低渗性脱水失钠多于失水，血清钠浓度47mmHg. ,表示肺通气不足原发性呼吸性酸中毒继发性代谢性碱中毒3缓冲碱（BB）血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和正常范围 4555mmol/L
11、反映代谢性因素的指标BB55mmol/ L 为原发性代谢性碱中毒或继发性呼吸性酸中毒BB3mmol/L 原发性代谢性碱中毒或继发性呼吸性酸中毒BD3mmol/L 原发性代谢性酸中毒或继发性呼吸性碱中毒5标准碳酸氢盐（SB）与实际碳酸 氢盐（AB）SB 是血标本指标准条件下，测得的血浆 HCO3-的浓度，判断代谢性因素的指标，正常值为 2227mmol/LSB27mmol/L 原发性代谢性碱中毒或继发性呼吸性酸中毒SBSB 指示 CO2 潴留，见于原发性呼吸性酸中毒及继发性代谢性碱中毒ABSB4对机体的影响中枢神经系统功能障碍：头痛，精神错乱心血管系统功能障碍：心肌损害，心律失常5防治原则积极防
12、治原发病改善肺泡通气功能应用碱性存物维护中枢神经系统和心血管系统功能，改善供氧四、 碱中毒（一）代谢性碱中毒血浆 HCO3-浓度原发性增高1原因和机制氯化物反应性碱中毒低氯血症使原尿中 Cl-浓度降低，肾小管加强 H+和 K+的排泌，以交换原尿中的 Na+，Na +被重吸收后即与肾小管上皮细胞生成的 HCO3-一同入血。酸性胃液丢失过多低氯性碱中毒氯化物抵抗性碱中毒盐皮质激素过多：醛固酮过多加速，K +和 H+的排泌，并增加 NaHCO3 的重吸收。缺钾：H +向细胞内转移及反常性酸性尿碱性物质摄入过多2机体的代偿调节细胞外液缓冲作用OH-+H2CO3 H2O+HCO3-OH-+HPr H2O
13、+Pr-细胞内外离子交换细胞内液 H+外移，细胞外液 K+转入细胞内。肺的代偿调节呼吸浅慢肾脏的代偿调节血浆 H+浓度降低，肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性降低，排泌 H+和NH4+减少，H +Na+交换减少，对 HCO3-重吸收减少。3血气分析AB、SB、BB 增高，BE 正值加大PaCO2 继发性增高，ABSB4对机体的影响中枢神经系统功能紊乱：烦燥不安，精神错乱。对神经肌肉的影响：手足抽搦，面部和肢体肌肉抽动。低钾血症：心律失常。5防治原则积极防治原发病合理选用药物纠正碱中毒（二）呼吸性碱中毒血浆 H2CO3 浓度原发性降低1原因和机制精神性过度通气乏氧性缺氧机体代谢亢进人工呼吸
14、过度2机体代偿调节细胞内外离子交换和细胞内液缓冲肾脏代偿调节（与代谢性碱中毒一致）3血气分析过度通气 PaCO2 降低，AB 减少，AB41 过高热二、发热的原因和机制致热原与激活物致热原 引起恒温机体发热的物质称为致热原。分为外源性致热原和内生致热原。发热激活物 能够激活产生内生致热原细胞并使其产生和释放内生致热原的物质称为发热激活物。发热激活物的种类和性质细菌及其毒素 革兰阴性细菌与内毒素革兰阳性细菌与外毒素病毒和其它微生物 流感病毒、麻疹病毒或柯萨奇病毒，螺旋体或真菌致炎物和炎症灶激活物 硅酸盐结晶和尿酸结晶抗原抗体复合物类固醇 睾丸酮淋巴因子内生致热原（EP）细胞来源：体温升高(0.5
15、)生理性体温升高病理性体温升高体温升高体温升高巨噬细胞类：有单核细胞、肺泡巨噬细胞、肝星状细胞、脾巨噬细胞等。肿瘤细胞：骨髓单核细胞性肿瘤细胞、白血病菌细胞、霍奇金淋巴肉瘤细胞、肾细胞癌细胞。其它细胞：郎汉氏细胞、表皮角化细胞、神经胶质细胞和肾小球膜细胞等。内生致热原的种类和性质内生致热原是一组内源性的不耐热的小分子蛋白质。加热 7020min 即可破坏其致热活性。各种蛋白水解酶均能破坏其致热性。EP 表现有高度的抗原特异性，其致热性在某些种系动物中呈现有交叉反应。白细胞介素-1（IL-1）肿瘤坏死因子（TNF）干扰素（IFN）巨噬细胞炎症蛋白-1（MIP-1）白细胞介素-6（IL-6）内生致
16、热原的作用部位下丘脑终板血管区神经元的作用内生致热原的直接作用内生致热原的作用方式 通过中枢介质的参与，使体温调节中枢的调定点上移。前列腺素 E环磷酸腺苷Na+/Ca2+比值发热发病学基本环节三、发热的时相及热代谢的特点体温上升期 此期热代谢特点是散热减少，产热增加。2、高峰期或稽留期 此期热代谢特点是产热和散热在较高水平上保持相对平衡。3、体温下降期 此期热代谢特点是散热多于产热。发热激活物单核细胞EP下丘脑体温调节中枢调定点上移产热增加 散热减少体温上升Na+/Ca2+CAMPPGE2OVLT四、热限及其成因热限在发热动物的实验中发现，致热原静脉注射引起的发热效应，在一定范围内呈量效依赖关
17、系，但到达一定水平后，再增加致热原剂量，发热效应却不再增加，体温上升被限定于一定高度，这种现象称为热限。热限调控机制的存在对保存生命活动有着重要意义。对于热限解释的假说应急性粗调学说内源性解热系统学说温敏神经元突触闸门机制假说体温正调节受限和负调节加强学说五、发热机体的功能与代谢改变生理功能改变心血管系统功能改变 体温每升高 1，心率增加约 18 次/min。体温上升期，动脉血压可轻度上升，高峰期，动脉血压会轻度下降。呼吸系统功能改变 发热时，由于血温增高和酸性代谢产物的刺激作用，呼吸中枢兴奋使呼吸加深加快。持续的体温升高可因大脑皮层和呼吸中枢的抑制，使呼吸变浅慢或不规则。消化系统功能改变 食
18、欲低下，恶心、呕吐，便秘和腹胀。中枢神经系统功能改变 头痛，部分病人有谵语和幻觉。代谢改变一方面在致热原作用后，体温调节中枢对产热进行调节，提高骨骼肌的物质代谢，使调节性产热增加，另一方面体温升高的副作用。体温每升高 1，基础代谢率提高 13%。蛋白质代谢 高热病人蛋白质分解加强。糖与脂肪代谢 发热时肝糖原分解增加，使得血糖增高，糖原储备减少。发热时脂肪分解也显著增加。水、电解质代谢 在体温上升期和高热持续期，患者排尿减少，可导致水、钠和氯在体内潴留。在高热后期和体温下降期，由于通过皮肤和呼吸道大量蒸发水分，出汗增多，又可引起脱水。六、发热的生物学意义及处理原则生物学意义 是机体的防御反应，是
19、疾病发生和进展的一个信号。2、处理原则 （1）针对病因治疗（2）确定解热的适应条件（3）对于体温过高病人，应在治疗原发病的同时，及时采用适当的退热措施。（4）选择适当的解热措施。（5）适时补充发热时营养物质的消耗。第七章 应激复习提要一、概述（一）应激概念和基本特征非特异性防御性反应的模式化（二）应激原 躯体性心理性二、应激时的神经内分泌反应（一）交感肾上腺髓质系统的反应1反应2表现3意义防御意义提高心输出量，提高血压改善通气，增加供氧升高血糖，提供更多的能量血液重新分布，保证心脑血液供应 不利影响外周小血管收缩，组织微循环灌流量降低，缺血、缺氧儿茶酚胺促进血小板聚集，形成血栓，阻碍血流，组织
20、缺血、缺氧能量代谢增加，消耗过多能量心肌耗氧过多（二）下丘脑垂体肾上腺皮质的反应1反应2意义应激时最重要的一个反应，可以提高机体抵抗力判断机体是否处在应激状态和应激程度的最常用指标作为非特异性的指标可以判断病情的发展3作用和机制通过促进蛋白质的分解和糖原异生，保持血糖高水平；糖皮质激素对儿茶酚胺的允许作用；稳定溶酶体膜；抗炎抗免疫4糖皮质激素抵抗（三）胰高血糖素和胰岛素1反应2意义3胰岛素抵抗（四）调节水盐平衡的激素1反应 2机制 3意义（五）组织激素及细胞因子的表达和释放增多1组织激素 2细胞因子 （六）其它 cAMP 等（七）心理应激时神经内分泌反应的特点三、应激时机能和代谢变化（器官和组
21、织水平的应激）（一）应激时能源物质代谢的变化1特点 动员增加，贮存减少。2表现3机制4意义5几个概念 应激性高血糖，应激性糖尿，创伤性糖尿病，负氮平衡（二）应激时循环系统的改变表现机制意义严重后果5几个名词 应激性心律失常、应激性心脏病（三）应激性急性胃粘膜病变和应激性溃疡13 1.定义14 2.机制胃血流量减少迷走神经兴奋，胃运动亢进胃酸分泌增多PGE 2的作用（四）凝血和纤溶的变化15、 1表现16 2机制交感神经兴奋，血小板聚集性增强应激时血小板数量增多，纤维蛋白原含量增加抗凝血酶过度消耗纤维蛋白溶解活性加强（五）免疫系统功能变化四、应激与心理、精神障碍和应激时增多的急性期蛋白（一）定义
22、急性期反应、急性期蛋白（二）来源（三）功能17 1抑制蛋白酶18 2激活凝血系统和纤 溶系统3清除异物和坏死组织4清除自由基5其他五、应激诱导的细胞反应（一）应激诱导的细胞非特异性防御反应热休克蛋白定义分类表达调节功能维持细胞蛋白自稳状态提高细胞对热或其他刺激的耐受性与免疫的关系（二）应激诱导的细胞特异性防御反应不同的应激原，可诱导不同的基因表达，产生不同的反应蛋白。第八章 弥散性血管内凝血复习提要一、概念 弥散性血管内凝血( disseminated intravascular coagulation, DIC )是指在某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，使机体凝血系统被激活，引起以广泛的
23、微血栓形成和凝血机能障碍为主要特征的病理过程。二、常见病因败血症、病毒血症； 烧伤、创伤、挤压伤；血管内溶血、输血反应； 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留；白血病、恶性肿瘤转移； 严重肝脏疾病三、发生机制DIC 发生机制十分复杂，主要的原因是由于各种因素引起血管内皮损伤和组织损伤，分别启动了内源性凝血途径和外源性凝血途径，从而引起一系列的以凝血机能失常为主的病理生理改变。1血管内皮细胞损伤，激活凝血因子, 启动内源性凝血途径细菌、病毒、抗原抗体复合物、创伤及大手术、缺氧、酸中毒等均可引起血管内皮损伤，使内皮下的胶原暴露，由于其表面带有负电荷，可使血液中流动的无活性的凝血因子激活（）而启动了内源
24、性凝血途径。此外，活化的因子（a）可使血浆激肽释放酶原（prekallikrein, PK）转变为激肽释放酶（kallikrein, KK），激活激肽系统引起小血管扩张；a 因子还可激活纤溶、补体系统，进一步促进 DIC 的发展，带来细胞损伤。2. 组织损伤，组织因子释放，启动外源性凝血途径在大手术、严重创伤、产科意外（如胎盘早期剥离、官内死胎等）、恶性肿瘤或实质性器官严重破坏时，有大量的组织因子（即凝血因子,或称组织凝血活酶）释放入血而启动外源性凝血途径。组织因子是一种脂蛋白复合物，含有大量磷脂，广泛存在于人、动物的组织细胞中，脑、肺和胎盘的含量尤为丰富。感染、组织损伤、内毒素血症时组织因子
25、释放入血浆，在钙离子存在的条件下，组织因子与因子结合，形成复合物，后者激活因子生成活化的，并与 Ca2+、因子和血小板磷脂相互作用形成凝血酶原激活物，逐步完成凝血过程。3. 血细胞大量破坏，释放促凝物质血型不合的输血、蚕豆病、恶性疟疾、急性溶血性贫血时，红细胞大量破坏，一方面可释放出 ADP，激活血小板，释放出血小板因子（PF ），促进凝血反应，另一方面，红细胞膜内磷脂有直接的促凝作用。中性粒细胞和单核细胞内也含有促凝物质。在内毒素作用或白血病化疗后易诱发 DIC，内毒素可使中性粒细胞合成和释放组织因子；白血病时白细胞大量破坏，或者由于化疗的杀伤作用，使细胞内的凝血活酶样物质释放入血，从而启动
26、外源性凝血途径引起 DIC。微血管内皮细胞损伤，内皮下的胶原和纤维暴露，引起局部血小板粘附、聚集和释放。内毒素、免疫复合物、凝血酶等均可直接损伤血小板。血小板聚集是血小板参与止血和血栓形成的重要环节。当血小板粘附于血管破损处或受到凝血酶等活化剂作用被活化后，血小板粘附和聚集形成血小板团块，堵塞微血管；被激活的血小板释放 ADP、5-HT（5-羟色胺）、TXA 2（血栓素 A2），又可进一步激活血小板，促进 DIC 发生，血小板释放的多种促凝因子（血小板因子 3 PF3，血小板因子 4 PF4 等），可直接促进血液凝固。4. 外源性促凝物质入血细菌、病毒、内毒素、饱和脂肪酸入血，能直接激活因子，
27、启动内部凝血途径；羊水中含有胎粪、脱落的胎儿表皮等颗粒物质，具有较强的促凝活性，可激活内源性凝血系统；某些药物（如高分子量右旋糖酐、左旋门冬酰胺酶）可直接激活因子启动内源性凝血途径；毒蛇或毒蜂的毒液中含有蛋白水解酶，有组织因子样作用，当机体被咬伤后，可使外部凝血途径5. 蛋白 C 缺乏或活性下降蛋白 C 是体内重要的抗凝系统， 由蛋白 C（protein C, PC）蛋白 S（protein S, PS）和血栓调节蛋白（thrombomodllutin, TM）和 PC 抑制物（PC inhibitor, PCI）组成。 PC 由肝脏合成，其抗凝作用是通过蛋白水解作用灭活因子 V（Va）和因子
28、a（a）而实现的。当肝脏受损时，可使血浆 PC 水平降低，减弱了对 Va 及a 的灭活作用，促进凝血过程。6. 纤溶活性改变体内纤溶系统的主要功能是清除沉积于血管壁的纤维蛋白、溶解血凝块，维持血流通畅。主要由纤溶酶原（plasminogen）、纤溶酶原激活物（plasminogen activator, PA）和激活物特异性抑制剂（ PA inhibitor, PAI）、纤溶酶（plasmin）以及纤溶酶抑制剂组成。凝血过程可继发性激活纤溶系统。纤溶系统的激活也可以由某些因子直接激活纤溶酶而不依赖于凝血系统的激活。启动纤溶过程的关键因子为 t-PA,剧烈运动、应激反应、休克、缺氧等生理和病理过
29、程均能影响 t-PA 活性，而缺氧和细胞因子（TNF、IL-1 等）也能使 PAI 释放增加，抑制纤溶系统。四、诱发因素单核吞噬细胞系统机能降低 单核吞噬细胞系统具有清除血循环中的凝血物质、激活的凝血因子、纤维蛋白降解产物（FDP）及其它促凝物质的作用。当单核吞噬细胞系统机能障碍时，消除凝血物质的作用减弱，可促进 DIC 的发生。给家兔静脉注入非致死量的内毒素，于 24 小时后再次注入内毒素则引起动物休克、出血、甚至因急性肾功能衰竭而死亡。死后解剖发现多数器官微血管内有广泛的微血栓形成，为典型的 DIC 表现,这种现象称为全身 Shwartzman 反应。这是由于第一次注射内毒素后，单核吞噬细
30、胞系统吞噬了内毒素和纤维蛋白而使其机能“封闭”，当再次注入内毒素时，该系统清除和灭活内毒素及激活凝血因子的能力下降，因而引起 DIC。毛细血管血流缓慢休克、低血容量、心力衰竭及高粘血症等情况，毛细血管血流减慢，易诱 发 DIC。以休克为例，其诱发 DIC 的机制可以是：休克时微循环血流减慢，引起红细胞和血小板聚集并导致微血栓形成。休克时有效循环血量减少，血液浓缩并伴有血液粘度增加。休克时组织缺血、缺氧易产生酸中毒，带来血液凝固性增加。休克失代偿期，组织缺血、坏死可致组织因子释放入血。3. 血液高凝状态缺氧和酸中毒-缺氧和酸中毒均能损伤血管内皮，使内皮下胶原暴露，激活因子，启动内源性凝血途径。酸
31、中毒时，肝素的活性下降，生理性抗凝 机制减弱；促进血小板聚集并释放促凝因子增加。妊娠 妊娠后（3 周）母体内血小板及多种凝血因子（、及等）增多，抗凝血酶（AT-）、t-PA 和 u-PA等抗凝血物质减少；另外，来自胎盘的纤溶酶原活化素抑制物（PAI-2）增加，使纤溶系统抑制而凝血活性相对加强。妊娠后，孕妇血液凝固性逐渐升高，到妊娠末期，血液呈明显的高凝状态，若出现产科意外（如宫内死胎，羊水栓塞、胎盘早期剥离等）时易导致 DIC。2药物使用不当 不适当地应用纤溶酶抑制（如 6-氨基已酸），减少纤维蛋白 的溶解来阻制纤溶过程，破坏体内凝血与抗凝血之间的平衡，可促进 DIC 的发生。临床上不恰当地应
32、用对羧基胺亦可造成纤溶系统的过度抑制、血 液粘度增高时，促进 DIC 形成。4. 肝功能严重障碍肝细胞受到明显损伤时，产生的抗凝血物质减少，同时对已激活的凝血因子的灭活作用减弱，因而增加了血液的凝固性。肝细胞大量坏死，又可释放组织凝血活酶样物质。因此，当肝细胞功能严重受损时，可加剧和促进 DIC 的发生。五、机能代谢变化凝血机能障碍 典型 DIC 的发生过程可分三个时期。初期由于凝血系统被激活，大量的促凝物质入血，多数患者血中凝血酶含量增多，有微血栓形成，血液呈高凝状态,为高凝期。当凝血系统激活、微循环广泛微血栓形成后，消耗了大量的凝血因子，因而血中的纤维蛋白原、凝血酶原、因子、 及血小板均明
33、显减少，血液凝固性迅速降低，进入消耗性低凝期。DIC 继续发展，凝血过程逐渐减弱, 活化的因子直接激活纤溶酶原前激活物，后者转变为纤溶酶原激活物, 激活纤溶酶，溶解纤维蛋白原和纤维蛋白降解生成纤维蛋白降解产物（FDP,有很强的纤溶和抗凝作用），纤溶系统活性逐渐增强，这期为继发性纤溶亢进期。临床上 DIC 主要表现为广泛而严重的出血，其机制为：凝血物质减少。DIC 发生过程中，消耗了大量的凝血因子（纤维蛋白原、凝血酶原、因子、和血小板等），凝血功能障碍。纤溶系统的激活。在上述的激活纤溶系统的机制作用下，体内有大量的纤溶酶生成，它不但能水解纤维蛋白原，同时能使许多凝血因子水解，因而使凝血因子进一步
34、减少。 FDP 的形成。FDP 具有很强的抗凝作用，其中 X、Y 碎片可与纤维蛋白单体聚合，从而抑制纤维蛋白多聚体生成，Y、E 片断还具有抗凝血酶作用。FDP 的增多可导致明显的出血。微循环衰竭休克 DIC 常伴有休克。重度休克又可促进 DIC 形成，两者可形成恶性循环。DIC诱发休克的机理如下：由于毛细血管和微静脉中有广泛的血小板微聚体和纤维蛋白性微血栓形成，微循环严重障碍，以致回心血量减少，心搏出量减少，动脉压下降。 因子激活，伴有缓激肽形成和补体激活。激肽使微动脉和毛细血管前括约肌扩张，外周阻力下降；补体 C3和 C5使肥大细胞释放组胺，引起小血管扩张、血管通透性增加，血浆外渗。 DIC
35、 时广泛出血，可导致有效循环血量减少；纤维蛋白降解形成的 A 肽和 B 肽可促进小血管收缩，进一步减低组织的灌流量。DIC 时发生休克的特点是：突然发生，常不易找出明显的休克原因，或用原发病不能得到圆满解释。休克常伴有多发性出血倾向，且出血程度与休克程度不一致。早期出现器官功能障碍。用常规抗休克治疗效果不明显。器官功能障碍DIC 时，许多器官有血小板及纤维蛋白性血栓形成，导致局部性缺血、缺氧，甚至组织坏死。严重或持久的坏死性病变可造成器官功能衰竭。如：肾脏微血栓形成，带来肾皮质缺血和肾小管缺血坏死。临床表现为少尿、蛋白尿、血尿、无尿，甚至尿毒症等症状。肺毛细血管内广泛微血栓形成，可以起肺淤血、
36、及肺出血，临床表现为气急、胸闷、紫绀、血氧分压下降，为急性呼吸衰竭。脑皮质和脑干的出血或微血栓形成，可带来嗜睡、昏迷、偏瘫和抽搐等神经症状。肝受累时可出现黄疸及肝功能衰竭。贫血DIC 时病人可表现为一种特殊类型的贫血，即微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia）,在病人的外周血涂片检查时见到一些特殊形态的红细胞，其外形呈盔甲形、星形、新月型及三角型等，成为裂体细胞（schistocyte）,是破坏的红细胞碎片。其产生原因是由于 DIC 时，纤维蛋白丝在微血管内形成细网，当红细胞流过这些网孔时，受到机械性损伤而引起变形碎裂，出现溶血现象。此外，组织
37、缺血、缺氧而致血液 pH 值降低和渗透压升高，可使红细胞内粘度增加；ATP 缺乏影响了细胞膜的正常功能，红细胞变形能力下降，这些因素可使红细胞处于“前溶解状态”，在经过纤维蛋白网孔和血流冲的作用下容易破坏。六、防治原则由于 DIC 病情复杂，应采用综合措施进行防治。主要原则是要恢复体内正常的凝血和抗凝血的平衡，具体原则如下：治疗原发病 预防和去除引起 DIC 的原发性疾病，终止促凝物质入血为首位的治疗原则。如及时有效地控制感染、去除滞留在官腔内的死胎、切除肿瘤等。改善微循环 及时纠正微循环障碍，改善组织灌流是治疗 DIC 时的第二位的治疗原则，其中包括补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物、
38、增强心功能。恢复凝血和纤溶的正常的动态平衡 临床上 DIC 时凝血和纤溶两个病理过程往往交错在一起，但治疗以抗凝为主，即使在后期以纤溶为主的 DIC 病人也不主张单独使用抗纤溶药物。应用最广的抗凝血药物是肝素，它不仅可以抑制凝血系统的活化，还能促进纤溶、保护内皮细胞和减轻炎症反应。肝素对已形成的血栓无清除作用。继发性纤溶带来大量出血时，可应用纤溶抑制剂来抑制纤溶酶活性。临床上常将肝素与 6-氨基已酸（纤溶酶抑制剂）并用，治疗持续性凝血和过度纤溶，以便恢复正常的凝血与纤溶的平衡。第九章 休克复习提要一. 微循环的组成和生理特点 微循环的概念 微循环的组成 微循环的基本功能 影响微循环血流量的因素
39、：二、 休克的原因和分类 休克的原因 休克的分类：1. 按始动环节分类低血容量性休克心源性休克血管源性休克神经源性休克19 2. 按血流动力学特点分类低排高阻型休克高排低阻型休克三、休克的发生发展及其机制（一）休克 I 期20 1微循环变化特点21 2微循环改变的机制 引起交感-肾上腺髓质系统兴奋的因素 不同器官血管对交感神经兴奋和儿茶酚胺增多的不同反应 参与缩血管作用的其它血管活性物质3. 微循环改变的后果 维持动脉血压回心血量及循环血量的增加心输出量增加外周阻力增高 有助于心、脑血液供应的维持 代偿的临床意义（二）休克 II 期22 1. 微循环改变的特点23 2. 微循环改变的机制 酸中毒 组胺释放 腺苷和 K+的蓄积 内毒素激活因子 XII 和激肽释放酶系统激活补体系统与中性粒细胞反应，释放炎性物质 其它 内源性阿片样物质24 4. 微循环改变的后果25 5. 主要临床表现26（三）休克期27 1. 微循环的改变28 2休克晚期发生 DIC 的机制血液流变学的改变血管内皮细胞的损伤组织因子释放入血其它促凝物质入血TXA 2-PGI2平衡失调
