1、中国农业大学现代远程教育课程论文（设计）课程名称：16 社会调查研究方法论文题目：我国医疗卫生体制改革现状与对策学生姓名 专 业 层 次 批 次 学 号 学习中心 年 月 中国农业大学网络教育学院制论文编号： 此表由评阅人填写评价项目 满分 得分 总分 教师签字选题正确 15论点、论据 40材料、数据 20写作规范性 15字数要求 10目 录1前言11.1 研究背景12 .我国医疗卫生体制改革现状62.1 卫生资源总体不足，资源配置不合理62.2 医药费用上涨过快，个人负担比例过高72.3 政府卫生投入不足，医疗机构以药补医，公益性淡化82.4 药品审批、生产、流通、购销领域混乱，政府监管不力
2、93医疗体制改革存在问题的原因93.1医疗服务产品和市场的特殊性93.2 完全市场化的消极影响103.3医药合一的卫生医疗体制104.我国医疗体制改革的对策思路114.1 全面强化政府职能114.2 积极构建多层次的医疗保障体系114.3 建立科学规范的公立医院管理制度114.4 建立国家基本药物制度114.5 构建完善的公立初级医疗卫生服务体系11参考文献12摘 要医疗体制改革是一项直接涉及到广大群众切身利益的改革，改革的成败关系到我国居民基本健康权利的保障和人力资本素质的提升。以往我国医疗体制的改革，是选择了一条市场化的道路，虽然极大地提高医疗机构效率运营，同时也引发了新的矛盾。其中一个突
3、出的问题便是大多数居民失去了原有的医疗保障，他们承担了 过多的改革成本。这种结果既不利于居民整体福利水平的提高，也有悖于改革的目标。关键词：应用医疗 改革 服务 医疗成本1.前言1.1 研究背景上个世纪 90 年代，在全国范围内的医疗体制改革，被看作是力度较大、成效显著的一项改革。中国的 医疗体制改革确实给我们生活带来很多的变化，但也带来了新的矛盾。一方面老百姓越发感到“看病难、看病贵”，据权威机构的调查统计，90%的人对医疗变化 表示不满。另一方面医疗机构的利用率却在不断地下降。据卫生部统计，2003 年我国患病人数比 1993 年增加了 7.1 亿，而就诊人数比 1993 年却减少了 5.
4、4 亿。病床使用率城市由 81%下降到 61%，农村由 44%下降到 33%。城乡居民有 48%的人有病不去就医，有 29.6%的人应住院未去住院，其中大部分原因是经济原因。这一矛盾的现象不得不让我们反思中国医疗改革的问题及路径选择。2.我国医疗卫生体制改革现状2.1 卫生资源总体不足，资源配置不合理年，全国有亿人次到医疗机构看病，万人因病住院。但是，优质卫生资源严重不足，是长期存在的突出问题。我国人口占世界总人口的，而卫生总费用仅占世界总费用的左右。同时医疗资源过分集中在大城市、大医院，社区和农村承担基本医疗的功能不强，卫生发展严重滞后。由于全国的医疗资源在城市，城市的医疗资源在大医院，老百
5、姓得了病，在基层得不到有效治疗，只好奔向城市大医院。因此，到大城市大医院看病难；在偏远农村地区看病难现象凸现。2.2 医药费用上涨过快，个人负担比例过高从全球范围看，医疗消费具有无限趋高性。随着医学的发展和进步，新技术、新设备、新药品的不断出现，医疗费用上涨是不可避免的。但问题在于，我国医药费用上涨过快，个人负担比例过高。据卫生部统计，近年来医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长和，大大高于居民人均收入增长幅度。年，我国卫生总费用占的，而居民个人负担的比重由年的增加到。换句话说，中国的卫生总费用主要由居民个人负担。2.3 政府卫生投入不足，医疗机构以药补医，公益性淡化国外对卫生事业的投资比例非
6、常高，美国占 GDP 的 14%，加拿大 10%。而我国仅4%，河南则只有 3%，不仅远低于发达国家，而且低于大多数发展中国家。国家每年给医院的补贴常不到位，即使到位，也时常被各级政府以各种理由截留。由于政府投入严重不足，医疗机构公益性质淡化，片面追求经济利益。年，政府财政拨款仅占医院总收入的，其余部分都靠医院自己创收。群众看病不仅要负担医药成本，还要负担医院工资、奖金、买设备、盖病房。政府为了弥补补偿不足，允许医院对购进药品加成，这就意味着，药品进价越高，医院收入越多。目前公立医院的收入由三部分组成，即药品收入、医疗技术服务收入和财政补助。以河南省人民医院为例，政府财政每年对每名正式职工补助
7、 6700 元，全院每年1200 万，这点财政拨款尚不足以支付正式职工的 1/3 工资。郑州市级医院，每人每年财政补助 4000 元左右；河南省部分省辖市医院，财政甚至不投一分钱，更不必说县级医院了。政府补贴不断减少，而体现医务人员技术和劳务价值的收费长期偏低。诊查费是医生技术价值的集中体现，以河南省为例，普通医生的诊查费仅 2 元，主任医师（正教授）诊查费不过 5 元，还不如理发店师傅，属于明显的“脑体倒挂”。由于技术劳务价值得不到体现，又没有合理的制度机制控制，“以药养医”于是泛滥。如果继续采用药费降价的路子，可能使不合理现象更加严重，最终影响医改进程。（有人戏称“天使”下凡至人间，非人非
8、鬼。的确，中国的医改，让白衣“天使”增添更多的困惑、更多的无奈。“人鬼”情结，多年来医生在道德与利益之间徘徊，医院在公益与市场之间摇摆。）2.4 药品审批、生产、流通、购销领域混乱，政府监管不力2.4.1药品审批、定价，水深几许？ 2004 年，国家药监局受理了 10009 种新药报批，而同期美国药监局新药报批数量仅受理了 148 种。年，国家药监局批准新药个、改变剂型的品种个、仿制药品个，而同期美国药监局批准新药不足 100 个。相比之下，似乎我们的药品审批态度相对轻率，其实药品审批中隐含着极大的灰色利益链，近期国家药监局高官腐败案频频曝光，即是最好的诠释。另一组数字是：2003-2005
9、年审批下来的化学药自主知识产权品牌仅有 212 个，其中真正的化学实体仅有 17 个，加上中药 22 个，这个比例只占总药品数量的 0.39。由于我国药品低水平重复严重，“一药多名”和“虚高定价”现象突出。许多药品生产企业为了规避降价政策的限制，把普通药品改个名称、剂型、规格，就变成了所谓的“新药”，价格也一路飙升。2001 年以来，全国范围内药品已连续降价 20 次，全国降价金额高达 500 多亿元，而降价顺序是从昂贵药物到普通药物逐步进行。今后，这种降价还会持续下去，直到药价不再虚高为止。降价 20 次尚需继续进行，这虚高药价到底水深几许？此外，政府定价药只占 20%，80%是企业自主定价
10、。人们很想知道：有关主管部门核定药价的依据是什么？是否应该制定更科学合理的定价标准？2.4.2 药品生产和流通领域混乱我国药品的生产和流通完全按照市场化运作，追求利润最大化，与卫生服务的公益性严重背离。截至年底，我国经过认证的药品生产企业有多家，药品批发企业多家，还有药品零售企业万家，医药生产流通企业大多在低水平上竞争。按照一般的市场经济规律，药品供大于求，竞争越激烈，价格就越低，但是我国的处方药却是定价越高。为使药品挤进医保用药目录和各类医院，企业不惜采用各种回扣手段，致使商业贿赂屡禁不绝。2.4.3 药品招标，越招越高药价虚高是失败的医改多年来孕育的一个怪胎，似乎无论采取什么补救办法都无力
11、回天，现在仍在推广的药品集中招标亦未见明显效果。年年招标，药价降不下来，甚至越招越高，主要原因是：（1）评标制度自相矛盾，漏洞百出。本应是同类药品中价低者入选，却又声明“不保证最低投标报价中标”，而“单列定价药品”可以直接中标；还要“考虑各级各类医疗机构的用药差异，满足不同人群的用药需求”，结果为高价药品中标大开方便之门。（2）各级“招标办”本身就是一个亦官亦民、政企不分、身份可疑的机构，表面上是打着中介招牌，实际上是一个缺乏监督的、权力寻租的新源头。2.4.4 强制降价，药品失踪为降低虚高的药价，国家发改委连续 20 次出台降低药价的政策，但许多药品生产企业兵来将挡，规避降价政策，把普通药品
12、改个名称、剂型、规格，就变成所谓“新药”，出现降价药药店停售、药厂停供的尴尬。降价药品遭抵制，惠民政策被消解，药品降价政策被频频“截留”，原因在于药品降价政策实际上失去了执行主体。药品制造商和供应商追求利润最大化，利用了医药难于分开的现实，利用医生之手，从大处方中获利。而由于政府投入不足，医疗机构为追求经济利益，也难于抵御大处方的诱惑。 2.4.5 医疗保险覆盖面小，保障体制不健全我国医疗保险发展缓慢。目前，医疗保险覆盖的城镇职工数为亿人，城市下岗职工、失业人员、低保人员、农民工以及少年儿童等群体基本没有参加，看病主要靠自己掏腰包。有医疗保障的职工，自费部分也比较高。在农村地区，参加新型合作医
13、疗的人口为亿，尚不足农民人口的，而且保障水平不高，农民看病报销比例很低。医保机构的角色本应是担当“病人的经纪人”，代表参保者制约医院的过度服务行为，但目前对不合理诊疗行为缺乏有效约束。综上所述，我国城乡之间、区域之间、不同人群之间的医疗卫生服务差距扩大，优质医疗卫生资源过分向城市和大医院集中，而农村卫生和城市社区卫生发展严重滞后。卫生资源总体不足，资源配置不合理是“看病难”的根源。而国家卫生总费用中个人负担比例过高；医疗机构以药补医，片面追求经济利益，公益性质淡化；药品虚高定价，审批、生产、流通、购销混乱；医疗保险覆盖面小，已参保病人自费比例过高，是造成“看病贵”的关键。而产生上述因素的根本原
14、因是政府卫生投入不足、宏观调控不力、医疗体制改革的市场化走向。市场化走向，违背了医疗卫生事业发展的基本规律。健康权是一项基本人权，“再穷不能穷医疗，再苦不能苦病人”，如何发展我国医疗卫生事业、保证 13 亿人民公平享有基本卫生保健？3.医疗体制改革存在问题的原因3.1医疗服务产品和市场的特殊性当初,医疗体制改革之所以采取商业化、市场化的方向,是按照国有企业改革的思路, 试图减轻政府的财政负担, 提高医疗服务质量, 降低服务成本, 通过市场主体之间的竞争, 实现政府、医院、患者三方共赢的局面。但是, 实现医疗服务市场化改革目标的前提条件是存在一个竞争性的市场, 使价值规律充分发挥作用。然而, 医
15、疗服务产品和市场同一般竞争性商品市场有着较大的区别, 具有一般商品市场所没有的特殊性。3.1.1 医疗服务市场具有垄断性。与标准竞争性市场相比, 医疗服务市场的供求双方存在着严重的信息不对称所导致的医生对信息的垄断。医疗市场的需求者即患者处于信息极度不充分的劣势地位, 而医疗市场的供给者即医生则处于信息的垄断地位。医疗服务的专业性和技术性都很强, 一般患者对于自己所患的疾病类型、严重程度、需要何种治疗等信息严重缺乏。这种信息的极端不对称使医患双方无法处于平等的市场主体地位。医生可以利用自己所处的信息垄断地位夸大患者的病情,给患者开大处方, 介绍昂贵的医疗仪器和治疗方法。而一般患者在不知情的情况
16、下只好听从医生的安排, 根本没有同医生讨价还价的可能性。由于信息的严重不对称, 就可能发生医生为了自身和医院的利益而诱导患者购买不需要的医疗服务的情况。3.1.2 医疗服务产品具有异质性。在普通商品市场中, 不同消费者购买和消费特定的商品, 其需要满足的需求是基本相同的, 商品的使用方式也是相同的。因此, 一个准备消费某种商品的潜在消费者, 可以以很低的成本从曾经使用过该商品的消费者那里得到较为充分和完全的信息, 并据此做出是否购买该商品的决定。医疗服务针对的是患者的特定病情, 不同的患者在不同的环境下, 其病情可谓千变万化, 因此, 特定病人就需要专门的知识判断来提供非常有针对性的医疗服务。
17、医生必须根据特定服务对象的具体情况量身定制, 其自身的偏好、情感、经验等主观因素也会对服务质量有所影响。因此, 完全相同的医疗服务基本不会发生。患者在考虑就医前, 很难以低成本搜寻到充分的信息来使自己的决策科学化。另外, 患者在需要就医时, 也往往没有充分的时间和足够的身体承受能力来长时间地搜寻信息, 正所谓/病急乱投医0。医疗服务产品的异质性加强了医疗服务市场信息不对称的程度。3.1.3 医疗服务产品中的一部分属于/ 公共品0或/准公共品0。从经济学的角度来看, 在医疗卫生产品中有属于/ 纯公共品 0、/ 准公共品 0 和/私人品 0 三类的产品。一般说来, 疾病与健康监测、健康教育与促进、
18、医学科学研究、重大传染病的控制与预防、地方病的防治、急救医疗、血液供应、国民基本健康保健设施与服务的提供等都属于/纯公共品 0。预防免疫、妇幼保健等属于/ 准公共品。其它的保健、康复和医疗属于/ 私人品/ 公共品 0 和/ 准公共品 0 的消费具有很强的外部性, 其消费的社会收益大于社会成本, 单纯依靠市场难以实行这类产品的优化配置, 而必须在政府的主导下进行。3.2 完全市场化的消极影响市场并不是万能的, 在私人品领域, 它可以发挥调节供求, 优化资源配置, 提高效率的作用, 但在/ 公共品 0 或/准公共品 0 领域, 其作用又会受到相当大的限制。对所有医疗机构盲目进行市场化改革, 而忽视
19、医疗服务产品和市场的特殊性, 必然降低医疗卫生事业的公益性和公平性。3.2.1完全市场化的医疗体制改革会降低医疗服务的公益性并提高其逐利性在市场化导向的改革过程中, 国家对医院的投入逐渐减少, 同时要求医院自负盈亏或吸引社会投资。在这种情况下, 医院往往会把医生的收入与其为医院带来的收入挂钩。于是, 医生为了自身的利益, 利用其对患者的信息垄断地位, 开大处方, 诱导患者消费的行为便出现了。另外, 医院在进行产权改革的过程中, 引入社会资本投资, 而社会资本投资基本都是以盈利为目的的。投资者必然按照自己对利润要求对医院和医生施加影响, 通过提高药品价格和诊疗费用, 介绍患者使用高级仪器设备,
20、从而获得高利润回报。这样, 医生救死扶伤的职业道德在利益诱惑、领导压力下逐渐被忽视, 而为自己、为医院、为投资人谋利益的倾向越来越严重。最后, 必然的后果就是医生的职业道德水平下降, 医疗服务费用越来越高, 越来越多的人看不起病。3.2.2 过度市场化的医疗改革必然导致医疗服务的公平性下降在患病时得到救治是每个公民应有的权利, 是国家必须加以保障的。而医疗体制改革的市场化必然影响到这种权利的公平实现。在医疗服务机构对盈利目标更加重视的情况下, 医疗资源必然向高购买力的地区集中, 低购买力的地区必然形成缺医少药的局面。而且在一个社会中, 不同群体之间由于贫富程度不同, 在享受基本医疗服务方面会存
21、在明显的不公平现象。这正是医疗体制市场化改革以来出现的情况: 农村医疗服务设施越来越差, 发达地区高级医疗机构却越来越多, 越来越多的贫困群体看不起病, 健康水平下降等等。3.3 医药合一的卫生医疗体制在我国, 医院是医疗服务的主要提供机构, 同时又向患者出售药品, 医药合一, 以药养医。由于财政差额拨款对医院的补偿与医院作为事业单位提供公共卫生服务所需要的资金之间相差悬殊、缺口巨大, 医院为了自己的生存、为了给职工谋更多的福利, 要通过自己创收来解决这些问题。由于目前医药合一的医疗体制, 医生便可以利用其对医疗信息的垄断地位, 开大处方、大检验单。另外, 据统计, 目前医院用药占整个药品市场
22、需求的 80% , 由于医药合一、以药养医的制度, 医院掌握了对药品供应商的极大的选择权。药品生产厂商为了向医院推销自己的药品, 不得不通过送红包和给回扣的形式, 贿赂医院领导和医生, 争取医院购买和销售自己生产的药品, 而这些贿赂费用最终必然转嫁到患者身上。4.我国医疗体制改革的对策思路4.1 全面强化政府职能坚持政府为主导，在医疗服务体系发展的各个环节加强政府宏观调控，如：干预医疗服务体系的地域布局，实现医疗服务机构的合理分布，防止医疗资源过分向特定地域集中，确保公众都能够得到及时和便捷的医疗服务；干预医疗服务体系的层级结构和资源集中程度，在健全初级服务体系的前提下形成多层次服务体系，防止
23、医疗服务体系过度向专业化、大型化方向发展，以更好地满足绝大多数社会成员需求；重视初级卫生保健与疾病预防控制等。政府在强化宏观调控的同时，应加大对医疗卫生事业的投入，建立起稳定的财政经费保障机制和增长机制，同时调整财政支出结构，加强对中西部、贫困地区的转移支付，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。4.2 积极构建多层次的医疗保障体系。建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任，逐步实现卫生费用主要由政府负担，使低收入人群也能享受到基本的医疗服务，从而改善国民的整体健康素质。要逐步扭转政府卫生投入比例过低、居民个人负担过高的状况。政府增加的投入，主要用于疾病预防控制、基本
24、医疗服务、医疗困难救助、资助低收入人群参加医疗保险、扶持中医药和民族医药发展等方面。与此同时，还应建立覆盖城乡的社会保险制度。扩大城镇职工医疗保险制度覆盖面；加快推进新型农村合作医疗制度；对城市非就业人员、低保人员及少年儿童，参照新型农村合作医疗的做法，采取政府补助和个人缴费相结合的办法，建立以大病统筹为主的医疗保险；积极发展商业医疗保险，鼓励中高收入人群积极参保；加强城乡医疗救助制度建设等。构成我国比较完善的、多层次、覆盖城乡居民的社会医疗保险体系和医疗救助体系。4.3 建立科学规范的公立医院管理制度加大对公立医院的财政支出力度，帮助公立医院切断靠“药品收入”弥补医务人员收入、维持医院发展的
25、局面，确保公立医院公益性，强化公立医院的公共服务职能。逐步增加医疗技术服务收费标准，降低药品收入、大型医技检查收入在医药总收入比例。或采取公立医院政府全额拨款，药品实行零差价，建立收支两条线制度，医院收入上交，彻底终结“以药养医”现象。加大对公立医院监管力度，深化医疗机构管理体制、运营机制、人事制度改革。4.4 建立国家基本药物制度药品生产流通企业不能单纯追求经济利益，而应以社会效益为最高准则，维护人民群众的切身利益。国家应按照安全、有效、价廉的原则，制订基本药物目录，实行定点生产、政府定价、集中采购、统一配送的办法，较大幅度降低群众基本用药负担，提高基本药物的可及性。加强药品质量监管，同时改
26、革药品价格管理，提高药品价格的科学性、合理性，严禁虚高定价，治理药品审批、生产、流通混乱局面及腐败现象。4.5 构建完善的公立初级医疗卫生服务体系长期以来，我国医疗卫生存在“重医疗，轻预防；重城市，轻农村；重大型医院，轻社区卫生”的倾向。我国看病难的症结，不是大医院不够，而是农村和社区卫生太弱。把农村和城市社区卫生工作作为重点，建立比较完善的、公立的、初级医疗卫生服务体系。实现农民“小病不出村，大病不出县”，缓解城市居民“看病难、看病贵”。坚持预防为主的方针，加快公共卫生体系建设。加强预防保健，从源头上控制疾病，是最经济、最有效的卫生投资。因此，农村和城市社区卫生工作应注重以卫生服务为基础，预
27、防保健与基本医疗相结合。当前医疗领域存在的问题，绝非单纯医院或者卫生系统一个部门的责任，实际上是改革开放 20 多年来多方面积累的社会矛盾在医院的反映：片面追求 GDP 的发展观导致的环境污染和生态恶化、职业病泛滥、传染病卷土重来，收入分配不平等造成的医疗服务不公平，转型期的社会问题带来的人群生存压力过大、透支健康等等，这些都在客观上加重了医疗领域问题的严重性。今天强调政府为主导，是考虑到我国现已具备的经济实力：2006 年我国财政收入接近 40000 亿元，比上一年增长 8000亿元，这个增长的数字已经超过上世纪 80 年代一年的财政收入总额。据估算，即使按照“英国模式”建立全民基本医疗服务
28、体系，每年的政府支出也不到 3000 亿元，占财政收入的 7。如果说，在 20 年前百废待举的形势下，我们没有理由苛求政府全面承担起医疗卫生的责任，那么现在提出“强化政府责任”已时机成熟，而且责无旁贷、刻不容缓。参考文献1刘丽波，赵黎明.医疗体制改革与公立医院管理创新J.山东社会科学，2009，（11）.2彭迪云，郑克强，许涵，姚群.医疗商业贿赂的博弈新论及其治理对策结合新医改方案的思考J.南昌大学学报(人文社会科学版),2010，(2).3顾昕.走向有管理的市场化:中国医疗体制改革的战略选择J.经济社会体制比较，2005，（6）.4王锡源. 破解医改难题关键在于纠正市场与政府的双失灵J.经济与管理，2007,（8）.5葛延风. 中国医疗服务体系改革反思 J 1 中国卫生产业,2005, ( 9 ): 27- 28.6李志宁. 医疗改革拖了中国经济改革的后腿 J1 医院领导决策参考, 2005, ( 9): 44 - 467葛延风. 中国医疗改革违背了医疗事业发展的基本规律 J 1 健康大视野, 2005, ( 8 ): 288谢子远, 鞠芳辉, 郑长娟. 第三方购买0: 医疗服务市场化改革的路径选择及其经济学分析J 1 中国工业经济, 2005, ( 11):51- 58.
