1、新生儿窒息复苏10%的新生儿需要一些帮助才能开始呼吸，少于1%的新生儿需要更强力的复苏手段才能存活，至少90%的新生儿毫无困难就能完成宫内到宫外环境的过渡。,第一节 概述和复苏原则 新生儿复苏流程图,2010年美国儿科学会和心脏协会制定的新生儿复苏指南对2005年制定的流程图进行了修改 (Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413)，2011年出版了第6版新生儿复苏教材，现将2010和2005年两个流程图进行比较：,两个流程图的比较 2010指南,2010流程图,2222005,222222,2005流程图,扩容,2010美国新生儿复苏指南流程图的主要修改,快速评估由4
2、项变为3项，去掉了羊水胎粪污染评估一项。把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏的“清理气道”中 初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如持续紫绀或呼吸困难给清理气道，监测氧饱和度，考虑给CPAP。,2010美国新生儿复苏指南流程图 的主要修改,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min给正压人工呼吸，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。 正压通气后如心率100次/min，矫正通气步骤，如60次/min，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压。,2011年中国新生儿复苏指南的对策,我国2011年新生复苏指南的流程图对快速评估仍保留原来4项，未修改。 对呼吸困难和持续紫绀
3、者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。 其余部分采纳了国际2010指南的修改意见。,2011中国指南,新生儿复苏流程图中的重点,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压通气 ， 继发性呼吸暂停中有效的正压通气 常表现在心率的迅速恢复， 如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素，为确保正压通气的有效性。 鼓励胸外按压前气管内插管。,1-9,新生儿复苏流程图中的重点,搏脉氧饱和度监测： 能在 生后90秒内精确显示心率 和 氧饱和度 ， 这一发现 连同 严格控制 氧气应用，使脉搏 氧饱和度监测得到强烈推荐， 尤其对早产儿。,复苏准备：,每个新生儿出生时
4、，都必须有至少一名受过培训熟练掌握复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。如果有更进一步的需要，还应当有另外掌握复苏技术的人员参加，组成复苏团队。 对孕周28周的新生儿，产房的温度应保持至少260C。 准备必要的设备 打开辐射暖箱电源 检查复苏器械和用品,辐射保暖台 氧气设备 吸氧设备 吸球 吸引器 8号鼻饲管 注射器 1ml,5ml.10ml 20或50ml 面罩 婴儿复苏气囊,喉镜(0，1号） 气管插管（2.5，3.0，3.5,4.0不同型号） 金属芯 剪刀 手套 听诊器,器械,如有条件应准备：,脉搏氧饱和度仪 空氧混合仪 T-组合复苏器,药品,肾上腺素 1：1000（每支 3ml或10ml
5、） 扩容剂 NS或林格氏液 纳洛酮 0.4mg/ml (每支 2ml),复苏准备: 高危因素,多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预计新生儿需要复苏,1-15,第二节初步复苏,初步复苏,课程内容： 快速评估：确定新生儿是否需要复苏 初步复苏：施行复苏的最初步骤 复苏有胎粪污染的新生儿 必要时常压给氧或CPAP,快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标： 1 .是否足月？ 2 .羊水是否清？ 3 .是否有哭声或呼吸？ 4 .肌张力是否好？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,初步复苏,保持体温 摆正体位，清理气道* 擦干，拿走湿毛巾 刺激呼吸,保持体温,防止体热丢失：
6、将新生儿放在辐射热源下 其他因地制宜的方法 彻底擦干（吸引后） 拿开湿毛巾, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,开放气道,仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸 “鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道,开放气道,清理气道: 无胎粪污染,用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻（M在N之前）清理分泌物。 过度用力吸引可能导致喉痉挛和心动过缓和延迟自主呼吸的开始（迷走神经性兴奋） 。吸引时间应10s，吸引器的负压不超过100mmHg(13.3kPa)。,2-24,有羊水胎粪污染 评估新生儿有无活力：,有活力：呼吸有力、心率100次/min、肌张力好。反之
7、为无活力（具备1条即可）。如有活力： 不需气管插管吸引胎粪 可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,2-25,有羊水胎粪污染 且新生儿无活力，进行气管插管吸引胎粪,： 供氧，监测心率 插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔 气管内插管，连接胎粪吸引管 将胎粪吸引管连接吸引器 拔出插管的过程中进行吸引 35秒完成，如果必要重复操作,处理胎粪,2-27,全身擦干 清理呼吸道在前，擦干在后 拿走湿毛巾 重新摆正体位,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,触觉刺激,2-30,评估：呼吸、心率,初步复苏30秒，评价呼吸和心率， 如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min,进行正压通气
8、。 如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。,呼吸困难和/或持续紫绀的处理,2010指南不再评估肤色。 如有呼吸困难和/或持续中心性紫绀或氧饱和度监测有低氧血症，可常压给氧或给面罩CPAP,特别是早产儿。 面罩CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,常压给氧,持续中心性青紫时可应用常压给氧，可用： 气流充气式气囊和面罩 吸氧导管 氧气面罩,使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧不可靠,进行常压给氧,加温加湿（如果给氧时间超过数分钟） 流量约为 5 L/min,通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧,通过氧气管常压给氧,通过氧气面罩常压给氧,1-38,生后动脉导管前氧饱和度标准
9、,流程图内显示的自生后110min的目标值 1 min 60%65% 2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%10min 85%95%,原发性呼吸暂停,当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应 ,给氧后可恢复呼吸。,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降 继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压 通气,原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停,第三节：气管插管,Neonatal Resuscitation Program Slide Presen
10、tation Kit,气管插管的指征,羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪 气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者 有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素,气管插管的特殊指征,极度早产 给表面活性物质 怀疑膈疝,每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人到场,气管插管的器械和用品,器械应保持清洁，防止污染,选择适当的气管导管,气管导管的大小依新生儿体重孕周而定 导管剪短 至 13 to 15 cm 探针(可选),导管内径（mm）新生儿体重（g）妊娠周数(w) 2.5 3,000 38,气管插管：导管在气管内的位置,*新生
11、儿体重 750g，仅需插入6cm,准备喉镜,物品 首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号 检查喉镜光源 调节吸引器的吸引压力到100mmHg 连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物 如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管,准备插管,准备复苏装置和面罩 打开氧气。 取听诊器。 剪胶布及准备固定气管导管。,插管的辅助工作,助手的工作 准备好器械 摆好婴儿位置，固定头部 常压给氧 吸引 给插管者递送导管 如插管者需要，压环状软骨,插管的辅助工作,助手的工作 两次插管的尝试之间给正压人工呼吸 连接气管导管与复苏装置 连接CO2 监测器 听诊
12、心率评估是否有改善 注意 CO2 监测器 的颜色改变 听诊心音，观察胸廓运动 固定导管,气管插管：解剖标志,气管插管：左手握持喉镜,气管插管 ： 第一步：准备插管,稳定新生儿头部在“鼻吸气位“ 整个过程中应常压给氧,气管插管： 第二步：插入喉镜,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入 将舌头推至口腔左边， 推进镜片直至其顶端刚超过舌根，至会厌 软骨谷。,气管插管： 第三步： 左移镜片,提起整个镜片， 不仅是尖端 暴露咽喉区 不可用旋转动作,气管插管： 第四步：寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或象反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门 吸出分泌物也有助于改善视野,5-
13、58,会厌软骨谷 小指的两个用法,气管插管： 第五步：插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管， 如声门关闭，等待其开放 插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。 操作时间不超过30秒,气管插管： 第六步：撤出喉镜,将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜 如有金属芯，将其从气管导管中撤出，,Click on the image to play video,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。 堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。 必要时重复插管和吸引直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。,通过气管导管吸引胎粪,当撤出气管导管
14、时，导管内吸引时间不要超过35s。 如未发现胎粪，进行复苏。 如再发现胎粪，检查心率 ：,如无明显的心动过缓 再次插管吸引。 如有明显心动过缓进行正压人工呼吸。, 2000 AAP/AHA,气管插管是否成功的判断 迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标 另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运动和双肺呼吸音。 呼气时气管导管内的水汽及患儿的呼出气CO2检测也是气管插管是否成功的有效指标。,气管插管： 检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管： 尽管进行正压人工呼吸新生儿仍紫绀及心动过缓 CO2检测器未发现呼出CO2 未听到良好的双肺呼吸音 可见腹部膨胀 听到胃内有嘈
15、杂声 导管内无雾气 每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动,避免插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外) 气管插管时常压给氧 插管努力限制在30秒内完成,第四节 正压通气 复苏装置的应用,正压通气的指征,无呼吸 或 喘息样呼吸 心率100 次/min,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压通气装置的类型,自动充气式气囊 气流充气式气囊 T-组合复苏器,我们医院常用的是自动充气式气囊，不加储氧器，可得到40%浓度的氧，加储氧器得100（袋状）、90（管状）氧。,正压通气时氧浓度调节,2010年美国新生儿复苏指南推荐足月儿复苏
16、用空气。 但是，如果复苏开始用空气，复苏90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。 推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。,脉搏氧饱和度仪,脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度仪,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）,早产儿复苏的给氧建议,因为很多32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度， 2010年美国新生儿复苏指南推荐应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的
17、指导下调整给氧浓度， 具体做法如下：,早产儿复苏的给氧建议,开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。 复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪，应用空氧混合仪上调或下调给氧浓度，用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱和度，使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前氧饱和度正常值（ 见下表），当氧饱度超过到95%时，停止用氧。,1-79,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的目标值 1 min 60%65% 2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%10min 85%95%,空氧混合仪,2011年中国新生儿复苏指南
18、（修订稿）提出：,如暂时无空气-氧混合仪， 可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气（如下图）。,正压通气的压力,开始正压通气时，吸气峰压通常是20cmH2O，在某些足月儿尤其生后头几次呼吸可能需要30cmH2O。 最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善，要提高压力。,气囊和面罩: 安放面罩,边缘 有缓冲垫 无缓冲垫 形状 圆形 解剖形 大小 小 大,气囊和面罩: 安放,面罩必须覆盖 下颌尖 口 鼻,3-86,准备工作,选择适当大小的面罩 确认气道通畅 摆正婴儿头部位置 操作者站在婴儿侧面或头侧位置,在开始正压人工呼
19、吸前：,在面部放置面罩,不要在面部用力向下挤压面罩 不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上 不要按压喉部（气管）为了面罩与面部更好的密闭： 轻轻地下压面罩 可以轻柔地把下颌向上推向 面罩密闭是获得有效正压的基础。,正压通气频率:,每分钟 40 到 60 次,Click on the image to play video,通气手法：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,婴儿情况无改善，心率100次/min,胸廓无适当扩张,可能原因 密闭不够 气道阻塞 压力不够,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因 措施 密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬 气道阻塞 重
20、新摆正头部位置检查口咽分泌物，如有则吸引通气时使婴儿口稍张开 压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸廓运动考虑气管插管,持续正压人工通气（2min）,胃胀气可以 抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张 引起胃返流和吸入,经口插入胃管以减轻胃胀气,新生儿无改善,30秒正压人工呼吸后心率60 次/min,应在正压人工呼吸的同时，进行胸外按压。,第五节 胸外按压,胸外按压: 指征,经过30秒有效的正压通气，心率仍低于60次/分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。提倡气管插管人工通气配合胸外按压,胸外按压:给氧浓度,当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。 然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到流程
21、图的目标氧饱和度值。,4-96,胸部按压： 需要两个人,一人按压胸部 另一人继续正压通气,胸外按压术的比较,拇指法(首选) 不易疲劳 更好地控制按压深度 双指法 对于小手更加合适 方便脐静脉给药,胸外按压:拇指法,用拇指按压胸骨 其他手指支撑背部,胸外按压:拇指法,在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气,拇指法,胸外按压：双指法,用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手托住背部,胸外按压：按压位置,按压位置在胸骨下三分之一 避开剑突, 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压：按压的力度与深度,按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一,胸外按压：手法,下压的
22、持续时间应稍短于放松的时间,胸外按压：与通气相配合,4-107,胸外按压：与通气相配合,一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒。 每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”。,胸外按压：停止按压,研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，要在至少4560秒后才能够短时间停下来测定心率。 脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率。,应用肾上腺素,胸外按压与人工通气同时进行4560秒，心率持续低于60次/分，应用药物肾上腺素。,Neonatal Resuscitation Program Slid
23、e Presentation Kit,第六节：药物,新生儿复苏药物,课程内容： 用药指征 放置脐静脉导管的指征 如何插入脐静脉导管 如何给肾上腺素 何时和如何静脉输液扩充血容量,药物应用,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。 但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压4560秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。,肾上腺素的剂量和给药途径,首选静脉给药：1：10000溶液0.10.3ml/kg（ 0.010.03mg/kg）,吸于1ml的注射器中给药 在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量加大： 1：10000溶
24、液0.51.0ml/kg（ 0.050.1mg/kg）,吸于3ml5ml的注射器中给药,通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径 3.5F 或 5F 端孔导管 无菌操作,放置脐静脉导管,脐静脉插管,6-5A,静脉通路的替代方法,气管导管 骨髓内给药 (门诊环境下 常用),给肾上腺素:作用， 重复给药,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩 如果需要可重复给药 如首次给药通过气管导管 ，重复给药通过脐静脉,对复苏反应不良：低血容量,扩容的指征 如新生儿对复苏无反应，并: 呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善） 有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘
25、剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量：剂量和途径,推荐溶液 =生理盐水 可接受溶液 =乳酸林格氏液或Rh阴性的O型血 推荐剂量= 10 mL/kg推荐途径=脐静脉推荐准备工作 = 用大的注射器吸入准确的剂量推荐速度 = 5到 10 分钟以上,6-121,预期的反应： 扩容剂,扩容有效的指征 心率增加 脉搏有力 苍白改善 血压增加 如低血容量持续 重复扩容 (剂量 10 mL/kg),7-122,复苏后护理,婴儿需要: 密切监护 预期的护理 实验室检查,7-123,复苏后的问题,缺氧缺血性脑病 肺动脉高压 肺炎和肺的并发症 代谢性酸中毒 低血压,液体管理 惊厥和呼吸暂停 低血糖 喂养问题 体温管理 ,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：,谢谢,
