1、心力衰竭,徐州市第一人民医院心内科丁少娟,掌握内容 1、心力衰竭的诊断 2、慢性心力衰竭的治疗 3、急性左心衰的抢救,概 念,肺循环淤血,心肌收缩力,CO,组织血流下降：疲乏无力,肺循环淤血：呼吸困难,体循环淤血：水肿,CO正常，,LVDF,心输出量,心率,每搏输出量,心室舒张期充盈量（前负荷）,心室射血能力,心肌收缩力,动脉血压 （后负荷）,心衰病因,一 原发性心肌损害1.缺血性心肌病 2. 心肌炎和心肌病3.心肌代谢障碍性疾病 糖尿病 二. 心脏负荷过重 1. 压力负荷（后负荷）过重2. 容量负荷（前负荷）过重,诱因,感染心律失常 血容量增加过劳、精神紧张、情绪激动等治疗不当原有疾病加重或
2、合并其他疾病,心力衰竭,心排量,血压,组织供血,淤血,交感 神经,心悸,肾血流量,肝血流量,体循环淤血,肺循环淤血,肾素分泌,血管紧张素II ,醛固酮,水钠潴留,水肿,肝功,白蛋白,颈静脉怒张,肝 淤血,组织 淤血,肺功能,气喘,血管 收缩,后负荷,前负荷,肝肿大,1,心肌重塑,神经体液激活,心肌损伤 心功能恶化,左心排血量,低排症状,左室舒张末压,左房压,肺静脉压,肺水肿,超过血浆胶体渗透压,肺毛细血管压,肺淤血,肺顺应性肺活量,呼吸困难,劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难,咳嗽,运动耐力,夜间阵发性呼吸困难的机理,肺活量,气喘惊醒,平卧位,回心血量,肺淤血,横膈上抬,夜间,迷走兴
3、奋性,冠脉收缩,心肌供氧,支气管收缩,肺通气,中枢神经敏感性,肺淤血到一定程度,左心排血量,左室舒张末压,左房压,肺静脉压,肺毛细血管压,肺淤血,心力衰竭,心脏扩大奔马律,P2亢进,哮鸣音,湿啰音,水肿,凹陷性、对称性、低垂部位,颈静脉怒张,肝颈静脉反流征阳性,紫绀,胃肠道症状,二、按心力衰竭发生的部位左心衰、右心衰和全心衰,一、按心力衰竭形成速度慢性心衰、急性心衰,三、收缩功能不全性心衰 LVEF 舒张功能不全性心衰 LVEF 正常,四、按症状分类NYHA分级：心功能 I 级 心功能代偿期心功能 II 级 心衰 I度心功能 III 级 心衰II度心功能 IV 级 心衰III度,心电图,血常规
4、、生化,胸片,了解病因、重要脏器的功能、电解质情况,心影大小和形态；有无肺淤血及其程度,心电图,血常规、生化,胸片,超声心动图,其它,了解病因、重要脏器的功能、电解质情况,心影大小和形态；有无肺淤血及其程度,了解心室大小、室壁厚度、瓣膜情况及收缩和舒张功能,放射性核素、运动试验等,心衰症状,ECG、胸片评价心脏疾病,异 常,心超和MRI、核素检查,评价心衰病因、诱因、程度和类型,选 择 治 疗,正 常 不可能心衰,正 常 不可能心衰,其他诊断检查 如：冠脉造影,1、与支气管哮喘鉴别,心原性哮喘 支气管哮喘病史 心脏病史 过敏，哮喘反复发作发病年龄 中年，老年 青少年 发病时间 多在夜间 春秋季
5、、任何时间心脏体征 有 无肺部体征 干湿罗音肺底多见 布满哮鸣音X线检查 左心增大，肺淤血 肺野清晰或肺气肿征药物治疗 洋地黄、利尿、吗啡 支气管解痉药有效 氨茶碱等有效,2、右心衰与渗出性心包炎鉴别,共同点：心影大、静脉压高渗出性心包炎特点：心浊音界随体位变动心音遥远有奇脉听诊无杂音超声心动图有助于鉴别,3、心衰水肿与肝、肾性水肿鉴别,心衰： 下垂性、凹陷性、颈静脉怒张 肝硬化： 腹水为主、无颈静脉怒张 肾原性： 脸面部水肿、尿常规异常,心脏病完整诊断,病因诊断： 如 冠心病 、先心病等,病理解剖诊断：如 二尖瓣狭窄、房缺等,病理生理诊断：如 心房颤动,心功能判定：如 心功能 III级,夜间
6、阵发心性呼吸困难发生机制与下列哪项不大,1.静脉回流增加2.隔肌上升3.肺活量减少4.迷走神经张力增高5.外周小动脉扩张,临床上鉴别肝性与心包疾病引起的腹水哪项最有价值,1.心动过速2.肝肿大3.下肢浮肿4.颈静脉怒张5.脾肿大,左心衰最早出现的临床表现,1.疲乏无力 2.劳力性呼吸困难 3.夜间阵发性呼吸困难 4.夜间卧床时咳嗽 5.失眠、尿少、头晕,下列哪项提示左心功能不全,1.交替脉 2.奇脉 3.水冲脉 4.短绌脉 5.脉细数,女性、35，因活动时呼吸困难，咳嗽、咳痰，下肢浮肿就诊。体查：血压12/8KPA，HR90次/分，唇紫绀，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，下肢可凹性浮肿。胸片肺血管
7、影增加，可见KerleyB线，最有诊断价值的检查是： 1.核磁共振 2.胸部CT 3.漂浮导管 4.心脏彩色超声,原则防治病因和诱因减轻心脏负荷增强心肌收缩力抗神经内分泌,目标 纠正血流动力学异常，缓解症状 提高运动耐量改善生活质量 阻止和延缓 CHF的进展 降低病死率,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,基本病因治疗消除诱因,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、休息 2、限盐,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,（1）作用：排钠、排水；减轻水肿 （2
8、）常用：噻嗪类（双氢克尿塞）袢利尿剂 （速尿）保钾利尿剂（安体舒通） （3）副作用：主要是电解质紊乱,1、休息 2、限盐 3、利尿剂,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,1、休息 2、限盐 3、利尿剂 4、扩血管药,1）扩静脉 回心血量 前负荷 LVEDP 肺充血 呼吸困难,适用： 肺淤血、肺水肿禁用： 血容量不足者副作用：头痛 制剂：硝酸盐制剂为主,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、休息 2、限盐 3、利尿剂 4、扩血管药,2）扩小动脉 外周阻力 后负荷 同时LVEDP 肺循环压 肺淤血,适用：高阻低排； 主闭、二闭等禁用：低血压； 流出道梗阻制
9、剂：肼苯达嗪 PO酚妥拉明 VD钙拮抗剂，ACEI类,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、休息 2、限盐 3、利尿剂 4、扩血管药,3）扩动脉和静脉药 前负荷 呼吸困难 后负荷 CO,适用：肺淤血、高阻低排；禁用：低血压； 流出道梗阻制剂：硝普钠、哌唑嗪血管紧张素转化酶抑制剂,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类,（1）作用: 正性肌力作用：抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶 细胞内Na+、K+ Na+与Ca2+进行交换 细胞内Ca2+ 心肌收缩力细胞内K+ ，成为洋地黄中毒的重要原因,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收
10、 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类,（1）作用: 正性肌力作用： 电生理作用抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显。大剂量可提高心房、交界区及心室自律性。,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类,（1）作用: 正性肌力作用： 电生理作用 迷走神经兴奋作用,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、休息 2、限盐 3、利尿剂 4、扩血管药,2）扩小动脉 外周阻力 后负荷 同时LVEDP 肺循环压 肺淤血,适用：高阻低排； 主闭、二闭等禁用：低血压； 流出道梗阻制剂：肼苯达嗪 PO酚妥拉明 VD钙拮抗剂，ACEI类,病因治疗,减轻心
11、脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、休息 2、限盐 3、利尿剂 4、扩血管药,3）扩动脉和静脉药 前负荷 呼吸困难 后负荷 CO,适用：肺淤血、高阻低排；禁用：低血压； 流出道梗阻制剂：硝普钠、哌唑嗪血管紧张素转化酶抑制剂,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类,（1）作用: 正性肌力作用：抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶 细胞内Na+、K+ Na+与Ca2+进行交换 细胞内Ca2+ 心肌收缩力细胞内K+ ，成为洋地黄中毒的重要原因,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类,（1）作用: 正性肌力作用： 电
12、生理作用抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显。大剂量可提高心房、交界区及心室自律性。,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类,（1）作用: 正性肌力作用： 电生理作用 迷走神经兴奋作用,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类,（1）作用（2）应用适应症: 心衰 ；阵发性室上速；房颤、房扑。禁忌症：洋地黄中毒；预激伴房颤； 肥厚性梗阻性心肌病；单纯二尖瓣狭窄心室率不快；室速；AMI,洋地黄制剂和剂量,种类 途径 作用时间 维持量 起效 高峰 持续 消散 (每日)地高辛 PO 12h 412h 12d 36d 0.12
13、5 0.25mg 西地兰 IV 10 0.52h 12d 36d 0.2 0.4mg 毒甙K IV 5 1h 12d 23d 0.250.5mg,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类,（1）作用 （2）应用 （3）洋地黄中毒 中毒的相关因素： 表现：心律失常、胃肠道反应、中枢神经症状 诊断：地高辛浓度 2.0 ng/ml,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类,（1）作用 （2）应用 （3）洋地黄中毒 治疗: 停药； 快速心律失常: 补钾、补镁；苯妥英钠等,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素
14、,1、 洋地黄类,（1）作用 （2）应用 （3）洋地黄中毒治疗: 停药； 快速心律失常: 缓慢心律失常：阿托品、异丙、起搏器 特异地高辛抗体,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类 2、拟交感胺类制剂,多巴胺： 2g/kg.min 心肌收缩力，肾动脉、肠系膜动脉扩张。 5-10 g/kg.min血压增高，心率加快 多巴酚丁胺：2g/kg.min 10g/kg.min,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类 2、拟交感胺类制剂 3、磷酸二酯酶抑制剂,1、作用：抑制磷酸二酯酶活性，使cAMP降解受阻cAMP细胞膜上蛋白激酶
15、活性促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化 Ca2+ 通道激活 Ca2+ 内流心肌收缩力,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类 2、拟交感胺类制剂 3、磷酸二酯酶抑制剂,1、作用： 2、适应症：顽固心衰洋地黄禁忌或无效,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类 2、拟交感胺类制剂 3、磷酸二酯酶抑制剂,1、作用： 2、适应症：顽固心衰 3、制剂： 氨力农 VD 5-10 g/kg.min 米力农 VD 0.5 g/kg.min,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、 洋地黄类 2、拟交感胺类制剂 3、
16、磷酸二酯酶抑制剂,1、作用： 2、适应症：顽固心衰 3、制剂： 4、缺点：副作用多； 死亡率,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴药物,扩血管，减轻心脏前后负荷抑制神经激素(RAS,交感,ET)逆转心室重构改善大动脉硬度和压力反射敏感性改善内皮功能增加肌肉氧的摄取,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴药物,临床地位症状,运动耐力死亡率,生存时间延缓CHF严重程度的进展,减少住院率预防心梗后CHF发生,病因治疗
17、,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴药物,卡托普利(开搏通) 6.2525mg 23/d依那普利 10 mg 2/d西拉普利(抑平舒) 2.5 mg/d苯那普利(洛汀新) 2.510 mg/d培哚普利(雅施达) 24 mg/d福幸普利 (蒙诺) 510 mg/d雷米普利 (瑞泰) 2.5 mg/d,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴药物,应用：首剂宜小，以免引起低血压可引起刺激性干咳肾功能不全者慎用高血钾,病因治疗
18、,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴药物,2、血管紧张素II受体拮抗剂 作用与ACEI相似 咳嗽副作用较少 氯沙坦(可素亚) 50mg/d 颉沙坦(代文) 80mg/d,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,1、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴药物,2、血管紧张素II受体拮抗剂 3、醛固酮拮抗剂-安体舒通,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,患者应无受体阻滞剂的禁忌征剂量宜小,增量要慢,可在6-8周达到需要的用量务必与地高辛,利
19、尿剂合用严密观察症状,体征,血压和心率的变化,抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴药物,2. -受体阻滞剂,病因治疗,减轻心脏 负 荷,增加心肌 收 缩 力,抗神经激素,难治性心衰的处理,(一) 找原因: 诊断? 诱因? 休息/饮食?心衰药? 发症? (二) 调整治疗：扩血管药 + 多巴酚丁胺小剂量激素应用；大剂量速尿；磷酸二酯酶抑制剂； (三) 血液透析 (四) 心脏移植/人工心脏辅助装置,病 因 机 制,临床表现,处 理,急 性 肺 水 肿,病因：左室收缩功能急性减弱，心排量急剧下降。如AMI。左室后负荷急剧增加，如高血压心脏病血压急剧升高，回心血量过大，左室前负荷加重如输液过多过快等原有心脏病基
20、础上出现严重心律失常,病 因 机 制,临床表现,处 理,急 性 肺 水 肿,机制： 心脏收缩力突然减弱 心排血量 急剧减少或左室瓣膜性急性反流 左室舒张末压迅速升高 肺静脉压 迅速升高 肺毛细血管压升高 血管内液体渗入肺间质和肺泡内,病 因 机 制,临床表现,处 理,急 性 肺 水 肿,1、突然发生的急性极度呼吸困难，常表现为,2、,3、脑缺氧,4、心排量 ,5、影响肺泡毛细血管气体交换，高度缺氧,较早液体于肺间质,最后血管反应性 ,端坐呼吸,哮鸣音,多量液体进入肺泡,水泡音,咳嗽，咳粉红色泡沫痰,烦躁不安,神志模糊,应激性血压,血压,紫绀,病 因 机 制,临床表现,处 理,急 性 肺 水 肿
21、,坐位供氧 消泡吗啡 35mg iv;510mg 皮下注射速尿 2040mg iv西地兰 0.4mg + 25% GS 20ml iv氨茶碱 0.25 + 25% GS 20ml iv地塞米松 10mg iv扩血管药：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明其他,慢性心衰治疗的最新共识,基于上述循证医学和基础研究进展，创立了以调控神经内分泌紊乱为基础的新的心衰治疗模式，AHA和美国心脏病学会（ACC）及欧洲动脉粥样硬化学会（ESC）在1999年底组织全世界心脏病学专家，综合近年的有关慢性心衰的治疗指南，形成了最新的专家共识，其要点如下：,15,1.全部慢性左心功能不全的患者包括无症状患者,均需应用ACEI类
22、药物,并且终生服用.ACEI推荐剂量较大,从小剂量开始,逐步递增至最大耐受量或靶剂量,如卡托普利150mg/日，依那普利20mg/日等。同时应注意监测血钾、肾功能等。,16,2.所有有症状的心衰患者，均应长期使用利尿剂，且根据病情适当调整剂量和品种，并辅以足量ACEI类药物。可联合用药（如螺内酯与噻嗪类利尿剂）或静脉短期加强用药。 3.地高辛适用于心衰伴快速心房颤动的患者以及有症状的心衰患者。用量为（0.125-0.25)mg/日，有些房颤病人可短期适当加量，将心率控制在70次/分左右为宜。,17,4.除非合并心绞痛或高血压，对慢性心衰患者一般不主张应用钙拮抗剂。 5.受体激动剂和磷酸二酯酶抑
23、制剂，仅限于应用在终末期心衰和准备行心脏移植的患者；低剂量多巴酚丁胺或氨力农静脉滴注，可短期用于难治性心衰患者。,18,6.所有的NYHA级、级及病情稳定的心衰患者，均需应用受体阻滞剂。用药前提是，在ACEI和利尿剂基础上，血流动力学已稳定，症状已改善。,22,7.心衰合并无症状心律失常时不必治疗。 8.除非合并房颤和（或）有血栓栓塞病史，心衰患者不必常规抗凝治疗。 9.鼓励适量运动，注意限盐、限液量。 10.有瓣膜病变及心脏机械并发症的心衰患者，需评估有无手术治疗指征。,53,11.不能耐受ACEI者，可使用沙坦类（ABB）或者肼苯达嗪加硝酸酯类药物。沙坦类药物是血管紧张素受 体拮抗剂：如氯
24、沙坦（losartan.商品名科素亚）在逆转心室肥厚，保护心功能，减轻心室重构，保护血管内皮有重要作用，在降低尿酸方面更有其它传统ACEI有无可比拟的优势。用法：科素亚4mg Qd.12.合理使用非药物疗法、介入或手术治疗。,54,总 结在慢性心衰治疗中，应该注意评价5个W 、 2个H、1个E和1个S: (1)5个W:用药对象(Who),用药理由(Why),用药及调药时机(When),用药品种及配伍(Which drugs),用药及治疗目标(What targets); (2)2个H:如何规范选药和调药等(How to),用药费用(How much); (3)1个E和1个S：有效性(Effect)和安全性(Safety)，即为少花钱多办事、少担风险多获效益的原则。,55,从慢性心衰的新治疗模式中，我们可以得到一些有关临床治疗决策发展趋势的启示。对于各种心血管病的规范治疗，应该做到：危险分层，目标治疗，科学循证，综合达标。,56,
