1、免疫调控在肝衰竭治疗 领域的应用,苏州大学附属第一医院,甘建和,肝衰竭的治疗,早期诊断，早期治疗；阻止肝细胞进一步坏死 促进肝细胞再生 为肝细胞再生创造良好的内环境 积极防治和果断处理各种并发症,阻止肝细胞进一步坏死,抗病毒免疫调控 基础护肝改善微循环清除内毒素,重型乙型肝炎的发病机制十分复杂，是病毒、宿主等多因素共同作用的结果。核心-机体超强免疫应答导致的肝细胞坏死。,免疫调控治疗的依据,病毒,发病机制,HBsAg、HBcAg过度表达,HBV前C/C基因变异 （增强CTL对肝细胞的细胞毒作用）,遗传因素免疫反应 宿主 肝细胞凋亡内毒素,免疫学发病机制,体液免疫细胞免疫,HBsAg-抗HBsA
2、g免疫复合物（抗体过剩，仅限于急性HBV感染）ADCC,体液免疫,CTL（CD 8+ ） 肝细胞TCR HBcAgMHC-1 LFA-1 ICAM-1 FasL Fas TNF TNF-R TRAIL,细胞免疫,Thimme R , et al . CD8 + T cells mediate Viral Clearance and di sease pathogenesi s during acute hepatiti sB vi rus infection .Journal Of Virology ,2003 ,7768276. Chisari FV , Hepatiti s B virus
3、 immunopathogenesis. Annual Review Of Immunology. 1995 ,1329260 .,NK细胞和NKT细胞表面表达FasL。激活后可以释放Fas，TRAIL和IFN-，导致死亡受体介导的肝细胞凋亡。,NK细胞与NKT细胞,Th1 (MHC-1限制的),辅助CTL以及B细胞,穿孔素颗粒酶系统 FasFas配体系统 TNFTNFR系统 TRAIL（肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体）,徐焕宾, 熊思东. CXCL16 在小鼠免疫性肝损伤中的作用和意义. 中华肝脏病杂志, 2005 , 13 (4) 282-285.,激活的CTL,诱导肝细胞溶解、凋亡。,强烈
4、的CTL细胞毒反应是造成广泛肝细胞坏死的主要原因,内毒素与SIRS,肠源性内毒素血症激发单核巨噬细胞系统，释放大量TNF-a、IL-1、IL-6及内皮素等促炎细胞因子，构成炎症反应综合征（SIRS）。促炎细胞因子吸引中性粒细胞，促使“呼吸爆发”，释放自由基，导致脂质过氧化反应，微循环障碍等。,刘新矿.全身性炎症反应综合征对肝衰竭患者预后的影响实用肝脏病病杂志 2008.11(4)259-260 SHI C，et a1Immune status and inflammatory response difer locally and systemically in severe acute pan
5、creatitis fJ1Scand J Gastroenterol，2006，41：472480,内毒素的结构：,内毒素存在于革兰阴性(G)细菌细胞壁外层，在细胞死亡细胞壁崩解时释放或由活菌以发泡形式将其释出。其化学成分为脂多糖(LPS)，由三层组成：外层 O-特异多糖，代表细菌特异抗原中层 R-核心多糖，为细菌类属的共同抗原内层 类脂A，有较恒定的分子结构，为其毒性部分，介导多种生物学效应。,TNF-（核心作用）IL-1、6、8TXA2 (血栓素)PAF白细胞三烯转化生长因子内皮素超氧化物反应氧中 过氧化氢 脂质过氧化物间产物 LPO羟基因,内 毒 素,单核巨噬细胞,慢加亚急性肝衰竭肝组织
6、TNF-、IFN-、IL-6等炎症因子明显增高,Zheng Zhang，et al.Journal of Hepatology 49 (2008) 396406,肝衰竭早期免疫特点,在乙型肝炎病毒导致的肝衰竭中，由于宿主、免疫及病毒变异等因素，启动以CTL、NK/NKT细胞为主细胞免疫反应，构成早期肝脏损伤的主要特点；同时在天然及特异性免疫中激发的炎性细胞因子网络，诱发SIRS，放大免疫损伤效应，肝细胞大量坏死凋亡，Kupffer细胞功能障碍，处于疾病进展期。,MIYAKE Y，IWASAKI Y，TERADA R，et a1Systemic inflammatory response syn
7、drome strongly affects the prognosis of patients with fulminant hepatitis B J Gastroenterol，2007，42(6)：485-492,免疫学研究表明，在T细胞应答初始阶段，抗原反应性T细胞与相应抗原相遇，T细胞开始活化和增殖，CD4+效应T细胞在最后几天产生；第二阶段大量活化CD4T细胞短时间内发生凋亡，属于活化诱导的细胞死亡(AICD)。AICD可以在刺激的最初阶段将T细胞立即清除，尤其是在病毒感染的个体，最易发生此种清除的极端形式克隆耗竭。,肝衰竭中晚期免疫变化（一）,Tsai SL,et al.Act
8、ivation of immunity is a common immue mechanism treatment of hepatitis B and C：tetramer assay an therapeutic implicationsJ.J Biomed Sci,2003,10(2):120-135,内毒素肿瘤坏死因子激活瀑布样炎症因子，持续活化，导致炎症反应综合征（SIRS）； 研究表明慢性重型肝炎及亚急性重型肝炎中，SIRS的发病率分别为407与35。SIRS又与肝细胞坏死互为因果关系，加重肝脏损伤，及多器官功能障碍； 由于持续的SIRS，机体抗炎症细胞因子代偿增多，处于CARS状
9、态，表现 为IL-4、IL-10、TGF-等升高，容易出现继发感染，加重内毒素血症，最终导致多脏器功能衰竭。,肝衰竭中晚期免疫变化（二）,揭盛华等，重型肝炎患者伴发全身性炎症反应综合征及其炎症介质中华肝脏病杂志2007.15(5)392-393 Stephens RC，Fidler K，Wilson Pet a1Endotoxin immunity and the development of the systemic inflammatory responsesyndrome in critically ill childrenIntensive Care M ed，2006，32：2862
10、94 Sfeir T，Saha DC，Astiz M，et a1Role of IL10 in monocyte hyporesponsiveness associated with septic shockJCrit Care Med，2001，29(1)：129133,肝衰竭中晚期免疫变化（三）,中晚期，由于淋巴细胞在肝脏组织内的“耗竭”，外周血CD4 +、CD8+淋巴细胞计数下降。单核巨噬细胞表面HLA-DR分子表达下降，抗原递呈能力下降，分泌IFN-的活性下降。,邢同京等，重型乙型肝炎患者单核细胞I-1LA-DR分子表达及临床意义细胞与分子免疫学杂志(Chin J Cell Mol l
11、mnmno1)2008.24(5）505-506,综上所述，肝衰竭中晚期，机体对病原微生物防御能力下降，处于免疫低下状态，容易继发感染。,免疫调节治疗,根据肝衰竭早期、中晚期机体免疫反应特点，采取相应的免疫调控策略，从而达到：早期 ： 遏制肝细胞免疫损伤中晚期：改善免疫状况。,肝衰竭早期免疫调节策略,重症倾向、肝衰竭早期，机体存在细胞免疫功能亢进的超强免疫病理反应，大量炎症因子激活。如果此时能够抑制超强细胞免疫反应这一肝衰竭的启动因素，抑制炎症因子的过度释放，调节和对抗相关因子，具有减轻组织损伤的作用，也是治疗SIRS的重要手段。,Fehrenbach E，Schneider METrauma
12、induced systemic inflammatory response versus exerciseinduced immunomodulatory efectsSpots M ed，2006，36：373384Inoue K，Takano H，Shimada A，et a1Urinary trypsin inhibitor protects against systemic inflammation induced by lipopolysaccharideMol Pharmacol，2005，67：673680,有争议的临床问题！,弊 增加感染、出血等并发症的机会 停药困难利 抑制
13、超强免疫反应，阻止肝细胞进一步坏死 对肝细胞的溶酶体膜和线粒体有保护作用 缓解症状，增加食欲 退黄利胆,重新客观评价,糖皮质激素作用机制研究的深入核苷类药物研制不断进展 综合基础疗法不断完善（尤其是支持治疗的加强）激素对肝衰竭的有效阻断作用重新得到越来越多专家的重视按照循证医学的原则进行大量的糖皮质激素治疗肝衰竭的实验及临床研究，科学地、客观地评价糖皮质激素在重型肝炎（肝衰竭）中的治疗作用，合理地使用好激素这一把“双刃剑”。,糖皮质激素在肝衰竭早期的应用,GanJanhe，Chin J Infect Dis，September 2007，Vo125，No,机理： 抑制CTL等淋巴细胞功能 抑制
14、肝细胞膜表达ICAM-1 抑制肝内外炎症介质 稳定肝细胞膜及溶酶体膜,影响Gcs的疗效因素,适应症 剂量 疗程 并发症及副反应的防治,激素的适应证？,- 自身免疫性肝炎 - 急性酒精中毒 尚有争议者- 重型乙型肝炎,重型乙型肝炎适 应 证,急性重型肝炎 重症倾向 亚急性、慢性重型肝炎早期？,重肝倾向,黄疸短期内迅速加深或进行性加深 全身情况转差、极度乏力 消化道症状严重：厌食、恶心、呕吐 频繁呃逆 腹胀明显 持续低热 出血倾向 白细胞增高,糖皮质激素治疗有重症倾向的慢性乙型肝炎6O例临床分析,江敏华，甘建和，罗二平等。苏州大学学报，医学版，2004，24（5）：709-710。,重型肝炎 外周
15、血皮质醇含量及白细胞激素受体,李梦东，聂青和。实用肝脏病杂志， 2005，8（1）：1-6。,激素治疗重症肝炎前后主要指标变化,顾长海，等. 中华内科杂志. 1988，27（8）,李梦东，聂青和实用肝脏病 杂志，2005, 8:1,“3L”原则,早期：Not too late 足量: Not too low 短程: Not too long,药物选择,选择抗炎作用强,水盐代谢影响小,对糖代谢影响小的中效制剂口服泼尼松或静脉应用甲基强的松龙!,古德曼，吉尔曼。治疗学的药理学基础（第10版）。 北京，人民卫生出版社，2002。,常规使用方法,早期!,1、李梦东，聂青和。实用肝脏病杂志，2005，8
16、（1）：1-6。 2、陈从新，郭顺明。中华肝脏病杂志，2003，11（1）：37-40。 3、江敏华，甘建和，罗二平等。苏州大学学报，医学版，2004，24（5）：709-710。,初步试验研究(一),方法：LPS 10g/kg联合D-氨基半乳糖（D-Gal）900mg/kg制备肝衰竭模型，予地塞米松10mg/kg 干预 结果：改良Knodell评分6和8小时点存在显著差异,甘建和，吴旭东等地塞米松冲击疗法在肝衰竭中的作用机制研究.中华传染病杂志2007.25(9)517-522,初步试验研究(二),肝脏原位细胞因子表达：,TNFmRNA相对灰度比,IL-10 mRNA相对灰度比,试验研究(三
17、),分离的肝KCs培养上清TNF水平随损伤时间的延长两组均逐渐升高，治疗组较肝衰竭组低，存在显著性差异，P0.001，肝KCs培养上清IL-10水平随损伤时间增加而增高，治疗组较肝衰竭组增高显著，P0.05；肝KCs上清NF-B活性在2小时即升高，到4小时达高峰，4-6小时为一高峰平台，8小时与正常无差异。治疗组较肝衰竭组低，存在显著性差异，P0.001,甘建和，吴旭东等地塞米松冲击疗法在肝衰竭中的作用机制研究.中华传染病杂志2007.25(9)517-522,初步试验研究(四),结论：肝衰竭早期应用地塞米松冲击疗法对肝脏有保 护作用。 机制：可能为通过抑制肝脏Kuppfer细胞NF-B表达，
18、 下调肝脏原位及循环中TNF 水平，调节促炎与抗炎 因子之间的平衡而起作用。,临床治疗重型肝炎 应用GCs的某些现象,现象一：犹豫不决，失去使用时机 现象二：盲目用药 现象三：过早停药 现象四：忽视病情监测 现象五：忽视支持治疗,几点体会,1、疗效判断，需加强病情监测如生化检查最好1-2天检查一次（天左右） 2、临床症状改善、 TBil下降或持平应视为有效 3、有效时应待TBil下降25%时减量，无效时果断撤药 4、加强支持治疗，预防感染、出血、稳定内环境等 5、注意及时发现感染并果断处理,GCs治疗早期重型肝炎总结,重型肝炎并非应用激素的禁忌证,关键在于掌握治疗的时机，严格分期治疗 暴发性病
19、例早期可应用冲击疗法治疗 加强支持治疗 应尽早使用核苷类抗病毒药物 密切注意近期并发症及副作用 随访迟发感染（结核、病毒）和中、长期副作用激素治疗是综合基础治疗的一个组成部分！,肝衰竭中晚期免疫调节,肝衰竭中晚期，肝组织已经存在大块坏死，无法逆转。机体免疫功能处于抑制状态，细胞因子以抗炎症因子为主（ CARS ）。此时疾病的主要矛盾是继发感染的各种并发症、多脏器功能衰竭。此阶段，若正向调节机体免疫，恢复单核巨噬细胞的活性及抗原递呈能力，调节外周血T细胞数量及分布，降低抗炎细胞因子，则能提高机体抗感染能力，纠正多脏器功能衰竭。,胸腺肽1，增加IL-2，促进T细胞增殖分化，可以调节T细胞亚群比例，
20、抑制IL-4的生成，活化NK细胞杀伤活性。改善细胞因子失衡；通过增强细胞免疫，调理单核一巨噬细胞的吞噬和杀菌功能12 ，降低内毒素血症。纠正肝衰竭中晚期的免疫功能低下状态。临床观察发现，有助于防治继发细菌感染和真菌感染，促进肝功能恢复，提高生存率。,顾长海，王宇明肝功能衰竭M北京：人民卫生出版社，20o2：557559 黄自存等，日达仙治疗重型肝炎的免疫调节研究 MARIA H SJOGREN Journal of Gastroenterology and Hepatology Volume 19, Issue S6, P S69-S72,胸腺肽的一级结构,胸腺肽1在严重感染中的应用,胸腺肽1
21、 可以改善和恢复脓毒血症（spesis）的免疫抑制状态，降低死亡率。COPD急性感染的治疗中，可以明显增加外周血CD4 、CD4/CD8 水平，通过提高机体细胞免疫活性，缩短感染控制时间。,Yu Y . Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2009 Jan;21(1):21-4. Zheng BX . Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2008 Jul;39(4):588-90,胸腺肽1对慢性重型肝炎T细胞亚群的调节作用,ZhuYinfang.Chinese Hepatology，Jun 2004，Vol 9，No2
22、,可以升高肝衰竭时外周血CD4+T细胞数量，恢复CD4/CD8比值。调节T细胞免疫功能,胸腺肽1在重型肝炎合并自发性腹膜炎中的应用,吴亮，胸腺肽 在重型肝炎合并自发性腹膜炎的应用 肝脏2006年8月第11卷第4期,血液、腹水中白细胞总数、中性粒细胞比例明显好转，与单独应用抗生素有显著差异，可以有效控制肝衰竭晚期继发感染,重肝倾向（上升前期）,重 肝 早 期,恢复期,上升中后期,上升初期,平台期,免疫损伤+缺血、缺氧,抗病毒 免疫抑制 改善微循环 人工肝 等综合治疗,内毒素,内毒素、免疫抑制,免疫抑制、缺血缺氧,中期,晚期,抗病毒免疫增强改善微循环人工肝等综合治疗,免疫抑制、内毒素 缺血缺氧、并发症,免疫抑制、内毒素 缺血缺氧、严重并发症,总 结,免疫损伤,谢谢！,
