1、1,第二十三章 医疗和护理文件记录,2,医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学,科研,管理以及法律上的重要资料.医疗文件记录病人疾病的发生,诊断,治疗,发展，康复或死亡的全过程,其中一部分有护士负责书写.,3,第一节 医疗和护理文件的记录和管理 一 记录的意义 二 记录的原则 三 医疗和护理文件的管理 第二节 医疗与护理文件的书写 一 体温单 二 医嘱单 三 护理观察记录单 四 病室报告 五 护理病历,4,第一节 医疗和护理文件的记录和管理,一.记录的意义.沟通.评估.研究.教学.考核.法律,5,二.记录的原则.及时.准确.完整.简要.清晰,6,三 医疗与护理文件的管理(一)管理要求
2、(二)病历排列顺序住院病历排列1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.会诊记录 7.各种检验和检查报告 8.护理记录 9.住院病历首 10.门急诊病历,7,出院(转院.死亡)病历排列1.住院病历首页 2.出院或死亡记录3.入院记录 4.病史及体格检查5.病程记录 6.各种检验及报告单7.护理记录单 8.医嘱单9.体温单,8,第二节 医疗与护理文件的书写,一 体温单(一)眉栏1.蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号 及日期、住院日期等项目2.红笔填写手术.分娩日期(二)横线之间红笔在横线之间相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间,9,(三)体
3、温、脉搏、呼吸曲线1.体温区线的绘制符号:体温不升:物理降温后:2.脉搏曲线的绘制符号:脉搏与体温重叠时:脉搏短绌:3.呼吸曲线的绘制符号:,10,(四)底栏内容: 血压体重尿量大便次数出入量其他等,11,二、医嘱单医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定 的书面嘱咐，有医护人员共同完成。医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。（一）医嘱的内容日期、时间、床号、姓名、护理常 规、护理级别、饮食、体位、药物、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名,12,（二）医嘱的种类1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止2.临时医嘱:有效时间在24h以内,有的需立即执行,一般只执行一次3.
4、备用医嘱长期备用医嘱:有效时间在24h以上,必要时 用,医生注明停止日期后方失效临时备用医嘱:仅在医生开写时起12h内有效,必 要时用,过期未执行则失效,13,(三)医嘱的处理1.长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日期和时间.护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)，并在时间和医嘱之间划红色的钩为标记，在执行时间栏内注明时间并签全名,14,2.临时医嘱处理：写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必需写上执行时间并签全名,15,3.备用医嘱处理：(1)长期备用医嘱写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌替啶50mg im q.6h prn,护士每次执行后,在临
5、时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供下一班参考.(2)临时备用医嘱写在临期医嘱栏内,12h内有效.如地西泮5mg p.o sos., 过时未执行,则由护士用红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字.,16,17,4.停止医嘱处理:应把相应的治疗单、注射卡、药 卡、饮食卡上的有关 项目注 销，并注明停止日期和时间，在标记栏内划红钩，在执行栏内签全名。,18,5.重整医嘱处理医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱. 在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用红笔写“重整医嘱”,再将红线以上有效的长期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于红线下.抄录完毕须两人核对无误,并填写重整者姓名.当病人手术.分娩.转科后,也需重整医
6、嘱.但红线下需写“术后医嘱”.“分娩后医嘱”.“转入医嘱”,红线以上的医嘱自行停止.,19,(四)注意事项1.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般不执行口头医嘱.2.每班.每日核对,每周总查对并签名.3.对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行.4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明.5.医嘱不得随意粘贴.涂改.,20,三、护理观察记录单凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和 需严密观察病情者，需作好护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。(一)记录内容生命体征、出入量、病情动态、护理 措施、药物治疗效果及反应等。,21,(二)记录方法1.蓝笔填写楣栏各项。2
7、.日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。3.记录要及时、准确。4.病情及处理栏内要详细记录并签名。5.12h小结用蓝笔书写，24h总结用红笔书写。6.病人出院或死亡后，记录单应归入档案保存。,22,四、病室报告病室报告是有值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。(一) 交班内容1.出院、转出、死亡病人2.新入院及转入病人3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人4.手术病人5.产妇6.老年、小儿和生活不能自理的病人,23,（2）书写顺序1.先用蓝笔填写楣栏部分2.再填写离开病室的病人（出院、转出、死亡）、进入病人（入院、转入）、重点交班病人（手术、分娩等）。 （3）书写要求1.在巡视和了解病情的基础上书写2.内容全面、真实、简要、重点突出3.日间用蓝笔，夜间用红笔4.先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理5.对新入院、转入、手术、分娩病人应注有不同标记6.签全名,24,25,五、护理病历在临床应用护理程序中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。(一)入院评估表(二)住院评估表(三)护理诊断/问题项目单(四)护理计划单(五)护理记录单(六)健康教育计划和出院指导,
