1、胸 腹 主 动 脉 瘤 手 术 的 麻 醉 处 理,中国医学科学院北京阜外心血管医院 麻 醉 科 程 卫 平,主动脉根部和升主动脉手术,升主动脉替换,David手术,Bentall手术,主动脉部分弓、全弓和全弓象鼻手术,部分弓部替换,全弓替换术,全弓替换+象鼻手术,4分支人工血管上下半身分别灌注,右腋动脉插管顺行性脑灌注,非体外循环全弓置换术,非体外循环下全主动 脉弓置换的外科技术,术后CT三维成象,常温非体外循环下胸降主动脉替换,部分胸降主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术,外科技术,血泵法血液回输,体外循环下胸主动脉和全胸腹主动脉置换,全胸降主动脉替换术,胸降主动脉腹主动脉
2、替换术,体外循环下全主动脉置换,全主动脉手术术前CT,术后,术 前 评 估,循 环 系 统,危险因素 高龄、MI、CHF、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病。 主 动 脉 瓣 病变 EF小于35术后心脏并发症增加3.7倍。 冠状动脉病变 心电图。,循 环 系 统,超声心动图。 核素成象。 冠脉和心室造影？ 运动耐量是一个很好的预后指标。 高血压 头臂血管病变,呼 吸 系 统,慢支、肺气肿 一秒末用力呼气容积小于2.0升术后肺部并发症增加3.7倍。 气管, 左主支气管移位变形 喉返神经损伤 挤压左肺组织导致肺不张和肺部感 染 大量胸腔积液与呼吸功能不全,神 经 系 统,危险因素 高血压、糖
3、尿病、脑中风和一过性脑缺血病史 脑 供 血 不 足 听诊 颈部超声 造影？ 中风病史 腔隙性脑梗塞（ 65岁，31）,神 经 系 统,瘤体导致的缺血 头臂血管。 肋间血管。（剥离到脊髓胸8腰2以下时）,内 脏 器 官,肾 功 能 不 全 或 肾 衰 肠 麻 痹 和 肝 功 能 不 全,血 液 系 统,血 小 板 凝 血 因 子 贫 血,麻 醉 方 法,术前用药 镇静 镇痛 动、静脉通路（部位） 麻醉诱导 芬太尼 硫贲妥钠 异丙酚 乙托咪酯 咪唑安定,麻 醉 方 法,气管插管 单肺通气（非体外全弓置换和有左侧开胸的手术） 麻醉维持 强效吸入麻醉药 麻醉性镇痛药 肌松药 椎管内镇痛 其它药物,外科
4、技术和体外循环方 法,常温阻断技术 非体外循环下全弓置换术 阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉或腹主动脉手术。 常规体外循环（股动脉右房插管） 用于主动脉根部和升主动脉手术 部分体外循环（股股转流） 弓降部以远的近端可阻断的胸、腹主动脉手术 深低温停循环（右腋动脉右房、股股转流） 弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术,术中常规监测,血流动力学 动脉压 （部位） 中心静脉压 漂浮导管 在有左心功能不全（EF小于30）、有充血性心衰病史、严重的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用 。 食道超声 心肌缺血 心电图 TEE 敏感（冠脉血流下降50就有改
5、变，ECG为75） 反映比ECG早几分钟 定位准确,TEE监测心肌缺血,术中常规监测,温度 中心温度 外周温度 血气 稳态 pH稳态 ACT,脑 监 测,脑 电 图 监 测 EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警系统 指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用 体 感 诱 发 电 位 运 动 诱 发 电 位（MEP） 经颅多普勒（TCD）脑 氧 饱 和 度 颈 静 脉 窦 氧 饱 和 度 和 颈 静 脉 窦 氧 分 压,脊 髓 监 测,脑积液压力监测和成分测定 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP） 脊髓温度监测,术中脏器保护,心肌保护,有效的灌注心肌停跳液。 防止冠脉
6、栓塞。 维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。 保持良好的心功能储备。,心脏复苏困难及处理,充分的左心引流。 维持足够的冠脉灌注压和灌注时间。 药物处理。,脑保护,仔细的外科操作。 维持稳定的血流动力学。 80100mmHg vs 5060mmHg , 1.6 vs 4 呼吸和血气管理 。 PaCO2 PaO2（高氧） pH稳态（在深低温时） 深 低 温 停 循 环,停循环时间与脑并发症,深低温停循环时间 30 min 40 min 50 min 60 min,术后一过性脑功能异常 10% 15% 30% 60%,温度与停循环的安全时限,温度 0C 37 30 25 20 15 10,停
7、循环的安全时间 5 min 9 min 14 min 21 min 31 min 45 min,脑保护,脑正行灌注 压力4060mmHg。 流量10ml/Kg。 温度2022 0C。 安全时间 可达 200分钟。,脑保护,脑保护药 麻醉药 巴比妥盐、异丙酚、异氟醚 、依托咪酯 。 糖 皮 质 激 素。 钙 通 道 阻 断 剂 。 镁 离 子（ N 甲 基 门 冬 氨 酸 受 体 阻 断 剂 ）。 自由基清除剂 。,脊 髓 保 护,缩短阻断时间（序贯阻断主动脉）。 维持近端血压。 远 端 灌 注。 重要肋间动脉的吻合。 脑 积 液 引 流。 低 温（中度全身低温3234、硬膜外低温、全身深低温）。 药物（全身、鞘内）。,主动脉阻断时间与脊髓损伤,脊髓保护,全身性给药: 皮质激素、巴比妥类、纳络酮、钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂、NMDA拮抗剂、甘露醇、镁、血管扩张剂（腺苷、罂粟碱、前列环素)、氟碳、秋水仙素鞘内注射给药:罂粟碱、镁、丁卡因、 氟碳,肺保护,良好的气管双腔插管分隔。 充分的左心引流。 减少术中机械性损伤。 尽量在肝素中和后再膨胀左肺。 药物。,凝 血 异 常 的处 理,及时补充血小板和凝血因子。 抑肽酶。 血液回收。 温度。,不同部位主动脉手术的麻醉和术中处理特点,
