胸腰椎骨折的治疗策略课件.ppt

1、胸腰椎骨折的治疗策略,Contents,脊柱结构及生物力学功能,1,脊柱骨折的分类,2,治疗原则,3,存在误区,4,一、脊柱结构及生物力学功能,受伤率 脊柱脊髓损伤是骨科最常见的创伤之一 在发达国家的发生率为28.3-45人/百万人/年 我国为6.7人/百万人/年，且中青年居多。,椎骨与脊髓的关系,Denis 三柱分类,前柱 = 前纵韧带和椎体椎间盘前 2/3 中柱 = 后纵韧带和椎体椎间盘后 1/3 中柱在稳定中起关键作用 后柱 = 椎弓根、椎板、后方韧带,脊柱结构图-Whitesides起重机,生物力学脊柱运动节段（FSU）,1.肌肉 (发起运动) 2.韧带（被动紧张) 3.相邻椎体 4.

2、3个连接（2个小关节，1个椎间盘）,运动节段是脊柱功能单位，组成如下:相邻两节段椎体及椎间小关节及诸多韧带结构,脊柱三维六自由度运动基本点 以FSU上椎体的中心为原点引出三条互相垂直的轴。Y轴 伸、缩和旋转。X轴 前屈、后伸和侧移。Z轴 侧屈和前后移。,在三条轴上同时运动 耦合运动作用于脊柱一个方向上的力可引起不同方向的位移脊柱可以在一个方向上处于稳定状态，而在另一方面上不稳定。,瞬时轴心旋转运动（IAR）力矩 脊柱在旋转的同时伴有前移、前屈 使它的旋转中心轴随脊柱运动不断改变位置。正常时位置于椎间盘之后。,二、脊柱骨折的分类,1931 Watson-Jones 1948 Chance 194

3、9 Nicoll 1962 Holdsworth 1983 Denis 1984 Ferguson and Allen 1994 Magerl / AO,脊柱损伤的分类：屈曲压缩型骨折前柱压缩、后柱牵张、中柱作为枢纽、 椎体后缘高度不变。Ferguson将其分为三类：,按损伤机制分类(Denis 1983 ),型压缩50%,后方韧带复合结构破型三柱均损伤,爆裂型骨折脊柱在垂直暴力力下前中柱损伤 伤椎后壁高度降低并向四周爆裂开 骨块突入椎管,屈曲牵张型损伤FSU旋转中心移至前纵韧带 的后方，前柱为枢纽， 中、后柱牵张 稳定性丧失,屈曲旋转型骨折脱位前柱受到压缩力 与旋转力后柱受到牵张 与旋转力

4、稳定性丧失,致关节骨折脱位,剪力型骨折脱位 椎体可向前、后或侧方移位如移位25%，韧带均断裂，常伴脊髓损伤,按骨折的稳定性分 稳定性骨折(Stable Fracture)单纯性压缩骨折压缩高度1/3正常L4-5以上单纯附件骨折 不稳定性骨折(Unstable Fracture),A压缩,C旋转,B分离,胸腰椎骨折的AO分类-病理形态,A压缩,轴向压缩所致 +/- 屈曲 累及椎体 后方复合体未损伤,B,分离暴力所致前方或后方结构牵张性损伤,分离,C旋转,前方和后方结构旋转性损伤,脊髓损伤(Spinal cord injury)脊髓震荡 脊髓完全性损伤 脊髓不完全性损伤,临床表现与诊断病史有明显的

5、外伤史局部畸形、压痛、叩痛神经系统检查感觉、运动损害,脊柱骨折的急救脊柱骨折的运输 滚动法和平托法保证颈、胸、腰在一纵轴线上，无脊椎旋转,三、治疗策略 脊髓损伤的治疗 8hMP：改善血流、减轻水肿、抑制过氧化、改善损伤的神经功能。疗效肯定，为ASIA的标准药物。用法：最初1小时用30mg/kg，以后以5.4mg/kg持续23小时,神经节苷脂：促进神经轴突生长，增加损伤部位轴突存活数目。GM-1 50mg-100mg/天15天30天,抗氧化剂和自由基清除剂最近报道21-胺类固醇U-74006F，作用是MP的100倍，是最有前途的药物。,无神经、脊髓损伤的椎骨骨折稳定性骨折卧床2-3个月，加强腰背

6、肌的锻炼不稳定性骨折手术,临床上如何选择手术方法和固定器？应从以下三方面考虑： 1.脊柱损伤的类型(A型B型C型）2.手术减压方法3.固定器的特点,手术原则：解除脊髓压迫促进神经功能恢复恢复脊柱序列重建脊柱的稳定性,AB型骨折的治疗,神经损害 前路或后路 前路 直接 后路 间接 生物力学稳定性 创伤性后凸畸形后凸 30o 椎体高度 50% 疼痛,椎管自发塑形和重建现象,Luuk等42例爆裂骨折50%一年25%后无变化,C型骨折治疗,均不稳定 手术治疗,后路手术 后路减压间接、损伤神经风险大 T11以上骨折脱位伴完全截瘫复位固定 L1以下的骨折伴不全瘫复位固定+侧前方减压,按作用原理分为两大类5

7、种类型：HarringtonLugue 后方固定器 椎弓根系（RF、AF、 Dick、DYNALOK、USS、TSRH）,前路手术直视下切除，突入椎管内骨块减压彻底、安全同时进行植骨融合在前中柱支撑固定符合生物力学 前路植骨在压应力下更易融合95%,不全性脊髓损伤 有确证硬脊膜前方存在压迫 陈旧性损伤恢复过程停滞,适应证,椎管狭窄50% 骨块突入1cm,无症状适应证,陈旧性骨折患者，前路减压仍然有效 后方减压疗效不佳，确有前方压迫者,前路手术难度手术创伤大及危险性大,钉棒系统 Kaneda、椎体钉、USS 前方固定器钉板系统 Z-plate、 Ventrofix、Contour- plate,

8、T11以上损伤经胸入路T12损伤 经胸腹膜后入路L1以下 经腹膜后入路,入路选择：,手术时机,理论上伤后尽早减压神经功能恢复 宋跃明教授观察伤后1周、3月、6月内施行减压的患者神经功能的恢复率无统计学上差异,因此，伤后3-5天施行前路减压较为合适。主要原因是： A 急诊手术技术力量难以保证 B 高能量损伤患者常合并多发损伤，在观察期内可发现并及时处理这些并发症。从而避免医源性并发症的发生。,技术要求,A 处理节段血管 B 有条件时应用自体血回输,C 切断伤椎术侧椎弓根 D 切除上下椎间盘,最好用髂骨 清除上下椎体间软骨板,植骨融合,植骨融合率,Kaneda 前路固定器械,Z-plate 钢板,四、存在误区,适应症 过渡治疗 内固定错误 减压问题,谢谢！,