1、胸腰椎骨折,放射学评定X线摄片：观察骨折概貌，排除跳跃性损伤1、正位片椎体高度、宽度椎弓根间距棘突间距附件（横突）骨折,2、侧位片 椎体前中后高度 骨块（椎体后上缘）后移 椎体楔形变和后突畸形,X线诊断胸腰椎骨折的标准,x线判断胸腰椎压缩骨折以戴力杨提出的标准正常国人各胸、腰椎体的高度为参考值，通过测量椎体前缘高度(AH)，中间高度(MH)与后缘高度(PH)，若AI-IPH、MHPH或椎体后缘高度与邻近椎体后缘高度比值低于正常均值的3个标准差，即诊断为胸腰椎压缩骨折。 （楔形变）,PVBL线，PVBA角 骨皮质断裂、骨折线、撕脱性骨片 骨皮质皱折 横行致密带,X线诊断胸腰椎骨折的标准,CT判断
2、胸腰椎骨折的标准,在横断面图像上见骨皮质、骨松质的中断 出现低密度骨折线 骨皮质皱折 骨小梁硬化、聚集 横行致密线（假阳性） 楔形改变 周围软组织块影,骨折线,骨皮质皱折,致密线,骨小梁聚集、硬化,楔形,软组织块影,单纯性屈曲压缩型骨折,X线平片表现：受累椎体不同程度楔状改变，前部或侧方变扁，后部高度正常CT表现椎体前部可见不规则形骨折线，椎体后壁完整，椎管形态正常,椎体后壁完整，椎管形态正常,压缩型骨折,压缩型骨折,椎体后壁完整，椎管形态正常,骨小梁聚集硬化,椎体前柱骨折,横行致密线,横行致密线,胸腰椎压缩型骨折-例1,胸腰椎压缩型骨折-例1,爆裂型骨折,好发于胸腰段(T11、12、L1、2
3、),爆裂型骨折x线表现,正位片示椎体呈扁平状，椎体密度增高，但椎体骨折片显示不清 x线侧位片示椎体被压缩呈楔形改变，相邻椎间隙增宽 脊柱骨折患者的x线侧位平片可发现椎体后缘连线欠光滑或不光滑 椎体后缘线的异常是诊断椎体爆裂性骨折重要指征 PVBA角大于100，诊断爆裂性骨折（25假阳性）,PVBL线不连续,PVBA角大于100度,爆裂型骨折CT表现,CT能清楚看到椎体骨折线部位、走行、粉碎性骨折片分布，呈波浪状、放射状、线状、不规则 椎板骨折骨性椎管变形狭窄，断端累及三柱或其中二柱，累及椎体后壁及椎板，骨块可突出椎管，导致椎管狭窄 。椎管狭窄分度（0，I, II, III)脊柱爆裂性骨折其椎体
4、前后均有不同程度压缩，楔形,累及椎体后壁,胸腰椎爆裂性骨折例1,胸腰椎爆裂性骨折例1,胸腰椎爆裂性骨折例2,胸腰椎爆裂性骨折例2,骨折脱位型,x线：平片明确显示椎体脱位或半脱位，椎体及其附件骨折CT显示椎体上下有重叠移位情况，即呈“双环征”，定性MPR/SSD及平片密切结合,一、早期临床评价,二、严格脊柱制动,三、脊柱损伤的评价,四、保护损伤的脊髓,脊髓损伤的早期治疗,急救搬运,用硬板搬运 颈椎损伤患者注意轴向牵引,滚 动 法,平 托 法,不正确的搬运方法,激素 脱水 高压氧 其它药物,保护损伤的脊髓,如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的，可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法;超过8h者，则不宜应用
5、,激素冲击,细胞膜脂质双分子层断裂,产生自由基,脂质过氧化,甲强龙可以保护细胞不受进一步破坏,甲强龙 有效干预 急性脊髓 损伤,起始剂量： 30 mg / kg，15分钟， 间隔45分钟后 5.4 mg / kg / h 23 h,受伤后3小时以内,起始剂量： 30 mg / kg，15分钟 间隔45分钟后 5.4 mg / kg / h 47 h,受伤后38小时以内,应用激素治疗时，应注意保护胃！,第1小时： 第一步：甲基强的松龙用量=体重（kg）30mg 使用药物浓度：50mg/ml 药物使用时间：15分钟输液完毕 如70 kg病人：甲基强的松龙用量=7030=2100 （mg）配成液体量
6、=2100 mg/50 mg = 42ml 输液速度：=42ml/15分钟=2.8ml/分钟60分钟=160ml/h（注射泵控） 第二步：生理盐水500ml 45分钟滴注完毕 （输液泵控） 第2-24小时： 甲基强的松龙用量=体重（kg）5.4mg23小时 使用药物浓度：50mg/ml 药物使用时间：23小时输液完毕（输液泵控） 如70 kg病人：甲基强的松龙用量=705.423=8800（mg）配成液体量=8800 mg /50 mg = 176ml 输液速度：=176ml/23小时=7.6ml/小时 禁忌：小于13岁，孕妇，仅神经根或马尾损伤。同时予胃粘膜保护药物如：奥美拉唑40mg qd
7、或bid,减轻血管内皮细胞的水肿 改善微循环 改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压 清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤（早期应用，应用时间为57天）,20%甘露醇 125ml ivgtt Q8h,脱水,实际操作中的问题： SCI的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行 HBO将影响其它治疗 HBO治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤,高压氧( HBO),治疗的原则 1、治疗时机愈早愈好,以伤后6h 内为治疗黄金时机; 2、一般以每次2h 为安全有效时限 3、疗程一般以每日2 次或3 次为宜,1 神经节苷酯 (GM1) 2 钙离子通道阻滞剂3 抗氧化剂：维生素C4 阿片受体拮抗剂5 促红细胞生成素
8、( EPO),其它药物,胸腰椎骨折手术指征,力学性脊柱不稳定神经性脊柱不稳定混合性脊柱不稳定,胸腰椎骨折手术目标,近期目标骨折复位、神经减压有效固定远期目标良好功能、无痛脊柱,胸腰椎骨折手术目的,改善神经功能维持脊柱稳定缩短住院天数便于患者护理,胸腰椎骨折内固定技术,历史回顾棘突钢丝固定棘突钢板固定Harrigton、Luque系统椎弓根钉固定系统 前路椎体固定系统,胸腰椎骨折内固定技术,椎弓根钉系统钉板系统：Steffee、Roy- Camille钢板钉杆系统：CD、RF系统椎体固定系统Kaneda、Z-Plate,胸腰椎骨折内固定技术,棘突钢板固定法,胸腰椎骨折内固定技术,Harrigto
9、n系统,胸腰椎骨折内固定技术,Luque系统,胸腰椎骨折内固定技术,椎弓根钉固定,胸腰椎骨折内固定技术,前路椎体固定系统,胸腰椎应用解剖,胸椎生理后凸（Kyphosis）20500（椎体、椎间盘前低后高）腰椎生理前凸（Lordosis）40700（椎间盘前高后低）胸腰段交界区（Thoracolumbar）0100 后凸,腰椎生理前凸,胸椎弓根应用解剖,PH PWT1 9.6 0.5 8.5 0.5T3 11.9 0.3 6.8 0.7T5 11.3 0.5 6.0 0.5T8 12.5 0.5 6.7 0.5 T10 14.9 0.4 9.0 0.8T12 16.7 0.8 8.7 0.8,T
10、1,T7,T12,腰椎应用解剖,腰椎弓根应用解剖,PH PWL1 15.9 0.8 8.6 0.9L2 15.0 0.9 8.3 0.7L3 14.4 0.6 10.2 0.6L4 15.5 0.6 14.1 0.4 L5 19.6 0.8 18.6 1.0,L3,L4,L5,下腰椎后结构,后路椎弓根钉固定技术,后路椎弓根钉固定技术,适应症： 1 胸腰椎骨折、脱位2 脊柱手术后节段不稳或矫形：退变性疾病肿瘤、畸形、感染,后路椎弓根钉固定技术,优 点： 1 短节段固定，兼有复位固定功能2 操作容易，固定系统兼容缺 点： 1 严重爆裂性骨折需前路植骨2 T6以上置钉困难,后路椎弓根钉固定技术,技术
11、要点： 1 椎弓根三维立体概念清晰2 关节突及横突标志明确3 进钉位置及方向正确4 术中X线影像证实,胸椎椎弓根钉固定技术,胸椎椎弓根螺钉进钉点的定位,胸椎椎弓根螺钉进钉的技术标准尚未确定，有几种方法比较常用(1)Margel和RoyCamille提倡以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点(2)Ebraheim提出T1T2椎弓根中心位于上关节突外缘内78mm，横突中线上34mm，T3T12：位于上关节突外缘内45mm，横突中线上58mm(3)自下关节中点外侧3mm划一垂线，自横突基底部上方13处划一水平线，两线的交点即为进钉点 切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失为一种安全的选择
12、,胸椎椎弓根螺钉的进钉深度,胸椎椎弓根从起点沿轴线到达椎体前缘的距离为4042mm，螺钉一般选择3540mm长度。术中应行侧位X线检查，螺钉深度不超过椎体前后径的80为宜,胸椎椎弓根螺钉的直径选择,一般选用的螺钉直径T1T5 需3540mm T6T10 需4050mm T11_T12 需5565mm,胸椎弓根与邻近结构的关系,胸椎椎弓根内侧为硬膜及脊髓 上下为椎间孔内神经、血管 外侧为肋骨小头及胸膜 前方为主动脉、食道、下腔静脉等重要组织,手术操作步骤及注意事项,1确定进钉点 2预备螺钉钉点 去除骨皮质钻孔探查钉道定位 3 螺钉的植入,胸椎经椎弓根螺钉的放置,1 胸椎经椎弓根螺钉进钉点 2 正
13、确的螺钉插入角 3 正确选择螺钉长度 4 X线定位,经椎弓根螺钉固定并发症,主要是由螺钉穿出椎弓根壁或椎体前缘皮质引起。过于偏向内侧放置螺钉可穿进椎管，损伤脊髓过于偏向头侧或尾侧放置螺钉可能损伤神经根螺钉直径太粗易穿出椎弓根外皮质，由于胸膜反折线与椎弓根外下壁直接接触，故螺钉向外侧穿出会威胁肺及节段血管,经椎弓根螺钉固定并发症,螺钉穿出前皮质对胸主动脉及食道威胁最大在下段胸椎右侧，对下腔静脉威胁较大。这些结构与椎体皮质前缘距离在5mm以内。螺钉穿出引起的慢性刺激尤其对搏动性主动脉可致命前路脊柱手术已有因腰椎内固定装置摩擦致腹主动脉破裂的报道,体会,1.进针点要准确定位 椎弓根外壁向背侧的延续是
14、同一椎体上关节突基底外缘2.准确制备置入孔道 尖端圆钝探针在进针过程中不应该遭遇明显阻力不能有“落空”感或阻力骤强,在最初的515mm遭遇阻力,应及时调整进针点和角度3.完整的术前方案 结合CT.X线做出个性化的进针方案,探针原则,见硬就停 及时调整 仅用指力 切忌强拧,T10骨折,T4、5脱位,T10、12骨折,T7、8骨折,腰椎椎弓根钉固定技术,腰椎椎弓根螺钉进钉方法,1）Roy-Camille提出以下述两条线的交点为进针点，垂线为过关节突关节间隙的延长线，水平线为横突平分线2）Magerl采用的进钉标志为沿固定椎体上关节突外缘的垂线与横突平分线的交点3）Krag对Magerl的方法进行了
15、改进，进钉点较Magerl方法更靠外，其水平线为横突上与下的交界线,4）Levine和Edwards “上内法 ” 的纵向参考线与Magerl技术相同，但水平参考线为横突下1/35）“AO”推荐的腰椎椎弓根定位点为上关节突外绦的切线和横突平分线的交点，该交点位于上关节突与横突基底之间的交角处,螺钉进钉点图示,螺钉进钉点图示,腰椎后部人字嵴定位法现在为较理想的定位方法腰椎峡部有一隆起的纵嵴，在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴”人字嵴恒定存在，变异少，其出现率94.8%,人字嵴顶点作为腰椎椎弓根螺钉定位点的科学性及可行
16、性,人字嵴形态示意图,人字嵴形态,临床应用表明：显露人字嵴只需将腰背肌剥离至关节突关节外缘部位，不需过多显露横突，也不需切开关节突关节的关节囊显露关节突关节面，对关节突关节影响较小，易于显露，手术操作较容易。峡部嵴由于无肌肉附着，不易发生退变，且它不受关节突关节增生等退变因素的影响，为理想定位处。人字嵴定位方法也可用于腰椎有退行改变的疾病如腰椎滑脱、腰椎管狭窄症等疾病。,L1-L4在5-10度之间，而L5一般为10度，最大以不超过15度为宜。因为过于向内侧倾斜，有可能穿破椎弓根下端内侧皮质而损伤神经根进钉深度L1-L5为4.0-4.5cm。这种进钉角度可使L1-L5的针尾排列在一条直线上,人字
17、嵴定位方法的进钉角度和深度,RF,AF,撑开复位技术,原位弯棒技术,腰椎后路手术体位,L2骨折,腰椎多发性骨折内固定,T12、L4骨折,L3、4骨折,L1、4骨折,L2、5骨折,L2,L5,L1、3骨折,骶椎弓根钉固定技术,骶骨椎弓根螺钉进钉方法,我们推荐：将L5下关节突的下部分凿掉，并剥离肌肉，显露骶外侧沟，以确定骶骨冀的部位，将骶骨双侧关节突看做是一个表盘，左侧在7点，右侧在5点处进针，进针方向向内倾斜10-15度，向头端斜30度左右，这样既可以使螺钉进入骶骨侧块，又不致钉尾过度倾斜而导致安放钢板困难,骶骨椎弓根螺钉进钉方法,骶骨椎弓根进钉点：位于两条线的交点上，垂线骨上关节突外缘的切线，
18、水平线系该上关节突下缘的切线，螺钉向中线倾斜，并瞄向骶骨岬的前角,M,F,L5爆裂骨折,L5椎弓骨折,前路胸腰椎固定技术,胸腰椎前路固定技术,适应症： 1 骨折后椎体高度严重丢失2 椎管内骨性占位大于50%3 陈旧性骨折后凸畸形4 迟发性脊髓功能障碍5 手术致椎体部分或全部缺如,胸腰椎前路固定技术,优 点： 1 短节段固定，减压重建一次 完成2 脊髓直接减压效果好3 前中支撑，矢状位脊柱序列恢复好,胸腰椎前路固定技术,缺 点： 1 手术创伤大2 脊髓减压技术要求高3 T5以上前路固定困难,胸腰椎前路固定技术,技术要点： 1 熟悉胸腰椎前路局部解剖2 熟练的开胸及后腹膜操作技术3 肋间及腰横血管分离、结扎操 作技术4 充分术前准备及术后处理,机 理,T10骨折,L2骨折,L3陈旧骨折,人工椎体应用,Thank you!,
