1、姜秀子 感管護理師 馬偕醫院 感染管制中心,手部衛生與感染管制 (Hand Hygiene and Infection control),講師簡介,姓名 姜秀子 學歷 高雄醫學院 護理系 現職 馬偕醫院 感染管制中心 組長 經歷1992/6- 迄今 馬偕醫院感染管制 1991/5-1992/6 馬偕醫院內科加護病房1991-06 高醫護理系畢,電話02-25433535 轉3091 電子郵件hidekoms1.mmh.org.tw,學習對象,對 象醫院同仁,學前應備技能曾感管相關訓練,課程目的,課程大綱,一.絮,一.絮,之1醫院是什麼,一.絮,之2醫院感染管制,醫院感染管制措施,醫院感控問題,
2、病人 空間 工作人員,醫療照護相關感染定義,尚未入住醫院,48-72小時,72小時,10天30天1年,入院,感染管制 姜秀子,我國近年 重要傳染病,何謂 感染管制,預防感染傳播或流行而採 取的行動或行為,一.絮,之3醫院設備介紹,醫院設備介紹,設備介紹,治療 （ Therapy）,一.絮,之4醫院同仁的一天與一生,一.絮,之5-感控新觀念,基本防護措施,基本原則病人的原始診斷或是否已經確定具有傳染性，只要是接觸病人的血液、體液、完整的皮膚 或 黏膜組織時，應該遵守基本防護措施,標準防護措施,History Of Guidelines For Isolation Precautions In H
3、ospitals* * Derived from Garner ICHE 1996,1.隔措施的演變,History Of Guidelines For Isolation Precautions In Hospitals* * Derived from Garner ICHE 1996,1996,1. 開始制定醫院隔離措施 2. 強調脫手套後仍要洗手 3. 當確定或懷疑有高傳染特性或流行病學上重要 的致病菌，除了採取標準防護措施外，必需依疾病傳染特性與途徑，考慮一起使用或單獨 使用空氣防護措施(airborne precaution)、飛沬防護措施（droplet precaution）和接
4、觸防護措施（contact precaution)，以阻斷病原菌在醫院內的傳播,1.隔措施的演變,Recommendations For Application Of Standard Precautions For The Care Of All Patients In All Healthcare Settings,1.隔措施的演變,Recommendations For Application Of Standard Precautions For The Care Of All Patients In All Healthcare Settings,1.隔措施的演變,感控新觀念,Man
5、y of these options exist as process-related “bundles” of care that when implemented appropriately are intended to prevent infection.,Ref: rehabilitation services,2009,66-1,其主要是用來改善醫療照顧的過過程，進而改善結果，亦可稱為介入(intervention)的工具或因子。一般而言醫療照顧或預防感染依實証醫學發展了很多標準作業規範(guidelines)，而perevention bundles就是利用這些guideline
6、s或實証醫學訂定介入(intervention)的工具或因子(bundle的意思是每個醫療人員、病人及持續執行每個項目)，最好不要多，約3-5項，是醫療照護團隊同意或宣示要共同改善的項目，而很多醫院使用checklist及宣示書來評估bundles的執行程度(bundle compliance rate)，進而與outcome(infection rate)做比較。,二.醫院常見的感染與異常事件,思考1,思考2,思考3,專業或人力 之群聚感染處理,病人的痰是不是感染性?,為什麼 會發生感染?,院內感染傳播概念,Patient to patient,Patient to healthcare w
7、orker,Healthcare worker to patient,三.洗手概論,概 論之1疾管局標準/馬偕概況,目標 1提昇醫療品質/2接軌國際,洗手遵從率稽核,該洗手的時候, 有無洗手洗手步驟是否 正確確實完成,病人區與照護區應有所區隔以阻止細菌交互傳播2,執行手部衛生原則,進入環境後，病人區及照護區分清楚 門內屬於病人區，門外屬於照護區 專用的屬於病人區,共用的屬於照護區,執行手部衛生原則,醫療相關人員由照護區進入病人區時(進入病室) 接觸病人前 需要洗手 只接觸環境 不用先洗手,執行手部衛生原則,由病人區進入照護區時(出病室)， 不管是接觸環境或病人都要洗手 除非雙手沒有接觸到環境或
8、病人,執行手部衛生原則,護理人員正進去治療室看一下病人(未碰病人),進去前是否要洗手?,執行手部衛生原則,護理人員正進去治療室看一下病人(未碰病人),出來是否要洗手?,洗手的機會與時機,洗手機會(opportunity) 醫療人員必須執行洗手動作的時間點洗手時機(indication) 這個時間點要洗手的理由一個洗手機會的理由不一定只有一個，有可能有兩個以上,馬偕醫院,隨身攜帶式酒精洗手,公共區域酒精洗手設備,病房區域酒精洗手設備,為什麼醫院所有的感染, 群突發,感染管制, 長官都大驚小怪要求要洗手?,洗手和醫療照護有關的感染有關聯的證據,手部衛生可減少感染的發生這是確定的 Historica
9、l study: Semmelweis.(The Father of Infection Control ) 最近的研究報告，當執行手部消毒時可降低感染率,Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; 51,RR-16.,感染之發生,病原體,傳染途徑,易感染宿主,感染鏈,感染,概 論之2 感染文獻,醫護人員可能遭受危害分類,化學性,物理性,精神性(心理性),肌肉骨骼傷害,生物性危害,針扎,概 論之3 洗手重要性,封面提供時報文化,評：洗手戰疫 個人與時代的醫學悲劇,作者：許爾文努蘭/著 譯者：莊安祺/譯 出版社：時
10、報出版 出版日期：2005年10月20日,Clean Care is Safer Care,Clean hands Clean products (blood safety) Clean practices (safe clinical procedures) Clean equipment (injection safety) Clean environment (safe water andsanitation in health care),http:/www.who.int/patientsafety/events/05/whabriefing13june.pdf,醫療照護與感染,20
11、05-2006全球病人安全挑戰的強調重點，口號為：“乾淨的照護就是安全的照護”（Clean Care is Safer Care）全球及各國的醫療機構推廣洗手，宣導“清潔衛生安全”手部衛生是很簡單的動作，但可以低感染並提升病人安全,醫護人員雙手已受病原菌污染 而不自知?,未使用前手套細菌量無 使用過的手套75% 有細菌,醫護人員雙手已受病原菌污染而不自知,醫療工作人員包括醫生,護士及其他工作人員,當作一些醫療工作時便可能於雙手上感染到100s 到1000s 的細菌數.此些醫療工作包括:,Casewell MW et al. Br Med J 1977;2:1315 Ojajarvi J J H
12、yg 1980;85:193,醫護人員雙手已受病原菌污染而不自知,將病人搬到床上 測量病人血壓或脈搏 觸摸到病人的手 幫病人翻身 觸摸到病人的衣物或床單 觸摸到病房設備如病床扶手,病床邊小桌子,點滴(IV pumps),Casewell MW et al. Br Med J 1977;2:1315 Ojajarvi J J Hyg 1980;85:193,Hand Hygiene Adherence in Hospitals,1. Gould D, J Hosp Infect 1994;28:15-30. 2. Larson E, J Hosp Infect 1995;30:88-106. 3
13、. Slaughter S, Ann Intern Med 1996;3:360-365. 4. Watanakunakorn C, Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:858-860. 5. Pittet D, Lancet 2000:356;1307-1312.,Self-Reported Factors for Poor Adherence with Hand Hygiene,Handwashing agents cause irritation and dryness Sinks are inconveniently located/lack o
14、f sinks Lack of soap and paper towels Too busy/insufficient time Understaffing/overcrowding Patient needs take priority Low risk of acquiring infection from patients,Adapted from Pittet D, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:381-386.,概 論之4 洗手發展歷史,聖經(利14：8，9),麻瘋病後潔淨的條例 8這個人要洗滌衣服，剃掉所有的毛髮沐浴，然後他在禮儀上就潔
15、淨了，他可以進到營裏，但是必須在他的帳棚外面先住七天 9第七天，他要再剃頭刮鬍鬚，剃掉眉毛和身上所有的毛，又要洗滌衣服沐浴，然後在禮儀上才算潔淨,封面提供時報文化,評：洗手戰疫 個人與時代的醫學悲劇,作者：許爾文努蘭/著 譯者：莊安祺/譯 出版社：時報出版 出版日期：2005年10月20日,洗手發展歷史,洗手發展歷史,Ignaz Philipp Semmelweis (1815-65),洗手之父,史模懷斯(Ignaz Semmelweis 18151865)是19世紀維也納總醫院的產科醫師，那時醫學界還沒發現細菌，更免談甚麼是抗生素，一般人相信產褥熱是由瘴氣引起。 史模懷斯的工作的醫院產褥熱的
16、死亡率非常高(13.1 %),洗手之父,一八四七年，進入維也納總醫院生產的婦女，平均每六人就有一人(14%)死於產褥熱。 在細菌和消毒觀念尚未形成的時代，惡露受阻、乳汁轉移、空氣中盤旋惡氣等今日看來匪夷所思的想法，卻是醫界當時公認的病因。一旦染上此急症，幾乎等同於宣告死亡。,Ignaz Semmelweis,1840s: General Hospital of Vienna: First Clinic: Doctors and medical students Second Clinic: Midwives,觀察一,維也納總醫院兩個分區病房接生的數量相同，都在三千至三千五百個病例之間，唯一的不
17、同是：,前者的十分之一,觀察二,觀察四,分娩時產婦若有較嚴重的傷口，似乎較容易感染產褥熱。這和其他傳染病完全不同。,?,觀察五,如果暫時關閉病房一段時間，通常都能阻止疫情。而在同時間於別處分娩的產婦，也並不會染病。,觀察六,因產褥熱而死的產婦所生的寶寶，也很容易因和母親相同的病症而死。解剖這些寶寶的遺體，往往可以發現和解剖母親相同的結果。,露出一絲線索,他1847年03月20日回到維也納時，卻發生另一次打擊他所敬愛的法醫病理學權威科雷契卡去世了。他是在解剖時，不慎被學生的刀子割到手指頭，幾天後就因嚴重感染而去世。解剖他的遺體時，只見其器官和組織全都化膿，就和因產褥熱而死的婦女或新生兒一樣。,露
18、出一絲線索,他如今了解了此病的原因是屍體的物質污染了病人的血液，而傳播管道是藉學生和醫師之手。只要能去除感染的物質，就能防治此病，而死屍物質存在與否，則可由隨之而來的氣味來判斷。,露出一絲線索,多少年來，人們一直用氯水來去除腐敗物質的臭氣，因此史模懷斯推想，氯水應該也能去除惡臭的死屍物質。,氯有消毒殺菌作用，也有漂白作用，它可以去除色素,露出一絲線索,一八四七年五月中旬，他下令在第一分區病房門口放一盆稀釋的氯水，要求每一位進病房的醫護人員在接觸產婦之前，都得洗手，直到屍體臭味完全去除，才能為產婦接生。他還提供了小硬毛刷，用來清洗指甲縫隙。不久之後，病房以漂白水(chloride of lime
19、)取代氯水，因為價格比較便宜。,三.洗手設備,洗手設備之1 設置點,洗手設備之2 設備內容,洗手設備合適及充足,有充足且適當之洗手設備,洗手設備之位置及數量合乎實際需要 設置非手控式水龍頭，如：肘動式、踏板式或感應式水龍頭等。 備有液態皂、手部消毒劑（如Hibiscrub）或酒精性乾性洗手液，數量足夠且方便可及。 備有擦手紙。,洗手設備之2 溶液的選擇,Selection of Hand Hygiene Agents: Factors to Consider,Efficacy of antiseptic agent Acceptance of product by healthcare per
20、sonnel Characteristics of product Skin irritation and dryness Accessibility of product Dispenser systems,Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.,有效+對皮膚好,酒精性乾洗手液在皮膚上的影響,Dry,Healthy,Boyce J, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(7):438-441.,酒精性乾洗手液對於皮膚的傷害較小,S
21、elf-reported skin score,四.洗手技術介紹,洗手技術之1 沒洗到的地方,洗手,重要性控制交叉感染最簡單、有效且最重要方法目的避免本身被感染避免病人被感染防止手部變成傳播之媒介,Normal Bacterial Skin Flora,Normal human skin is colonized by bacteria,1 x 106 colony forming units (CFU)/cm2 on the scalp,5 x 105 CFUs/cm2 in the axilla,4 x 104 CFU/cm2 on the abdomen,1 x 104 CFU/cm2
22、on the forearm,3.9 x 104 to 4.6 x 106 CFU/cm2.,Fingertip 0 to 300 CFU,Definitions,Antiseptic handwash Washing hands with water and soap or other detergents containing an antiseptic agent Alcohol-based handrub Rubbing hands with an alcohol-containing preparation Surgical hand hygiene/antisepsis Handw
23、ashing or using an alcohol-based handrub before operations by surgical personnel,Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.,洗手技術之2 洗手種類,Hand hygiene Performing handwashing, antiseptic handwash, alcohol-based handrub, surgical hand hygiene/antisepsis,Guideline
24、for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.,洗手是最重要的預防感染擴散的方法,洗手的種類(1),一般性洗手（handwash） 使用肥皂或藥皂及清水搓揉至少十五秒，可清除大部分的暫時性細菌 用於日常手髒時、吃東西前、如廁後、上下班前、曾以手挖鼻孔或擤鼻後等,洗手的種類(2),消毒性洗手（hand antisepsis） 使用含殺菌成份之去污劑，例如：Hibiscrub、Betadine或Steridal來消毒手部，具快速、無刺激性長期使用無副作用，可殺滅暫時性細菌及減少固有性細菌,洗手的種類(
25、3),外科刷手（surgical hand scrub） 清除手上所有暫時性細菌 降低固有性細菌至最低程度而達幾乎無菌之要求 維持較長之抑菌作用,Efficacy of Hand Hygiene Preparations in Killing Bacteria,Good,Better,Best,Plain Soap,Antimicrobial soap,Alcohol-based handrub,Ability of Hand Hygiene Agents to Reduce Bacteria on Hands,Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Contr
26、ol, 2nd Edition, 1999.,七字訣,內.外.夾.弓.大.立.完.,酒精性乾洗手液,60%80%酒精 可殺死細菌(包含多重抗藥性菌株MRSA、MDRAB、VRE等)、TB菌、黴菌、含有套膜的病毒(HIV, HBV, HCV,influenza),酒精性乾洗手液的優點,1.縮短洗手時間 2.比肥皂效果好 3.增加方便性 4.降低手部的細菌量 5.改善皮膚的狀況,酒精性乾洗手液不適用時機,1.Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16. 2. WHO Guidel
27、ines on Hand Hygiene in Health Care (Advanced Draft ), 2006,不宜使用於傷口：酒精性乾洗手液會使蛋白質凝結，限用於完整皮膚,處理污物及分泌物後（手部無明顯髒污時，可使用乾洗手液代替洗手,乾洗手液對Clostridium difficile是無效的,洗手技術之3 手套的迷惑,手套,使用手套注意原則,使用手套注意原則,思考 戴手套究竟好否?,佩戴手套而忽略洗手 與病人接觸應更換手套並洗手,有害物防護手套的有效性 主要考慮兩項因素,滲透率指化學物在一定時間內透過手套的量破過時間(breakthrough time)破過時間(分鐘)指化學物與手
28、套外面接觸後，於手套內面偵測到化學物的時間。各類手套僅可防護部分的化學物質，對某些物質無效,許多因素會影響手套滲透性，例如手套密度、厚度、有無內襯、製作過程、添加物種類等；因此即使是相同材質手套，各廠商的滲透性會有所差異，各廠商提供的滲透性資料僅適用於該廠牌的手套,滲透率,2. 實際使用狀況亦會影響滲透性，例如使用時的外力、機械壓力、環境溫度、人體表面的濕度及溫度、混合物(混合一種以上的有機溶劑或存有不純物)等因素尤其是有機溶劑混合物，其滲透率及破過時間與單一有機溶劑的情況不同，其改變情況視混合有機溶劑的種類、性質(極性或非極性)、及混合比例而定,滲透率,外科手套之更換,預防手術部位感染* 降
29、低從病人至surgical team 受到血液體液感染#*Thomas M Hollins M. Epidemic of postoperative wound infection assocaiated with ungolved abdmonial palpation.Lancet 1974,1:1215-1217 #Beltrami EM et al.Risk and management of blood-borne in health workers. Clinical Microbiology Review,2000, 13:385-407.,外科手套之更換,18% (range:
30、5-82%) 手術後微 小破裂, 80% 的破裂沒被注意到2 小時的手術, 35% 的手套破裂, 如可用水穿透*,* Widmer A et al .Alcohol vs. chlorhexidine gluconate forpreoperative hand scrub: a randomized cross-over clinical trail. Paper presented at:34th interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy .Orlando. FL,1994.,五.洗手時機介紹,Hand
31、 Hygiene Adherence in Hospitals,1. Gould D, J Hosp Infect 1994;28:15-30. 2. Larson E, J Hosp Infect 1995;30:88-106. 3. Slaughter S, Ann Intern Med 1996;3:360-365. 4. Watanakunakorn C, Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:858-860. 5. Pittet D, Lancet 2000:356;1307-1312.,洗手所花費的時間1位護士/8小時一班,1.使用肥皂及水洗手
32、-56分鐘-基於每小時洗手7次(60秒) 2.使用酒精性乾洗手液洗手-18分鐘-基於每小時洗手7次(20秒),Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208.,酒精性乾洗手液縮短手部清潔的時間,自行使用之護手乳會有什麼問題,可減低肥皂效果 護手乳使手套不易穿戴容易破損 若容器重複使用可導致護手乳遭受細菌感染 僅可使用醫療等級的護手乳,資料： WHO,手套使用,手套的使用不能取代洗手或刷手 在可能接觸到血液或其它感染性物質、黏膜及受損皮膚時應戴手套 在治療完一個病人後應脫掉手套。不要再戴同副手套治療另一個病人
33、 當治療同一病人時，從污染的身體部位移動到 乾淨的部位或不同環境時，亦應換新的手套 避免重複使用手套,資料： WHO,流行、時髦關乎感染？,Edel et. al, Nursing Research 1998: 47;54-59,其他手部衛生注意事項,在直接接觸有高危險性的病人時(如：在ICU或手術室)，不要配帶人工指甲或延長物。 保持指甲尖的長度不超過5mm(即不超過指尖) 避免使用熱水，因為不斷接觸熱水可能增加皮膚炎的機會,資料： WHO,工作者教育與促進計劃,監測醫療人員執行手部清潔順從性，以及提供醫療人員實施成效訊息。 執行全院性的改善員工健康計劃，推行手部清潔活動。 鼓勵病人和家屬提
34、醒醫療人員要洗手,Boyce JM, Pittet D et al. MMWR 2002;51 (RR-16):1-45,改善手部衛生的行政措施,讓醫院把改善手部衛生當作優先的事項 提供含酒精成分的手部清潔用品在病房的門口或病床旁 提供醫療人員口袋型的消毒劑,Boyce JM, Pittet D et al. MMWR 2002;51 (RR-16):1-45,相關網站/參考資料,Centers for Disease Control and Prevention (http:/www.cdc.gov.tw/ ) Centers for Disease Control and Preventi
35、on (http:/www.cdc.gov.) 物理治療行政管理, 吳英黛、胡名霞 編。金名園圖書有限公司2007 Rehabilitation.APIC 2009 Infection Control in Physiotherapy / Occupational Therapy, 2005 Infection Control and Safety Issue In the clinic p154-164.Physical dysfunction practice skill the occupational therapy assiatant.,相關網站/參考資料,Centers for D
36、isease Control and Prevention (http:/www.cdc.gov.tw/ ) Centers for Disease Control and Prevention (http:/www.cdc.gov.) 物理治療行政管理, 吳英黛、胡名霞 編。金名園圖書有限公司2007 Rehabilitation.APIC 2009 Infection Control in Physiotherapy / Occupational Therapy, 2005 Infection Control and Safety Issue In the clinic p154-164.Physical dysfunction practice skill the occupational therapy assiatant.,學後建議,在學完本課程後，可以依需求繼續選擇下列建議課程: 個人防護裝備(PPE: Personal Protective Equipment )介紹與實務練習 管制抗生素的監測與管理 常見的院內感染介紹與感染管制措施,
