1、 深部静脉血栓(deep venous throbosis, DVT)是临床常见问题，尤其是长期制动的患者。DVT 不仅给患者带来痛苦，而且也严重影响患者的功能恢复和康复治疗，甚至危及生命。本文简要地介绍制动对 DVT 形成的影响、DVT 的康复预防和康复治疗。一、制动对 DVT 形成的影响制动(immobilization)是指人体被迫长时间处于静止状态，常见的原因包括卧床休息、局部固定和神经瘫痪。制动是最常用的医疗措施，对于严重疾病和损伤的患者，制动有利于保护受损组织、降低组织负担、维持病情稳定和自然恢复过程。但是制动本身可以带来一系列弊端，而往往被临床忽视。DVT 就是制动的常见并发症之
2、一。制动导致 DVT 形成的主要机理是：1、 血容量降低 从直立位转为平卧位，下肢有 500-700ml 血容量立即进入中心循环，右心房的压力迅速增加，心房压力感受器兴奋，给心血管中枢发布“血容量过多”的信号。心血管中枢的调节措施是降低抗利尿技术的分泌，因此肾小管重吸收量降低，尿液增加。我们每天清晨都必须排尿，并且感觉口渴，就是血容量调节的结果。有研究表明 20 天强制性卧床使血浆容量减少15%20%，总血容量减少 5%10%，心脏容量减少 11%，左心舒张末期容量减少6%11%。由于血容量减少，每搏量和心输出量相应降低 613%，基础心率不变或增加。由于循环功能减退导致运动能力显著减退。长期
3、卧床时液体摄入量不足也是导致血容量降低的因素之一。2、 血流速度减慢 卧床休息后腹 主 动 脉 血 流 速 度 降 低 24.4%， 股 动 脉降 低 50%， 大 脑 中 动 脉 也 有 所 减 低 ， 但 冠 状 动 脉 流 速 保 持 不 变 。 下 肢 静 脉血 流 阻 力 增 加 91%， 静 脉 顺 应 性 增 加 ， 血 流 速 度 显 著 减 慢 。3、 血液粘滞度增高 由于血容量减少，而血液中有形成分并不减少，导致血液粘滞度明显增加。4、 血栓形成几率增加 由于血液粘滞度增加和血流速度缓慢，使血栓形成的几率明显增加，最常见的是深部静脉血栓、血栓性脉管炎和肺栓塞。这是长期卧床患
4、者 DVT 形成的可能性高达 15%-50%的基本原理。DVT 的发生大部分在下肢，导致下肢严重水肿，常常合并感染；深静脉栓子脱落可造成致死性肺栓塞，病死率很高。二、DVT 的预防国际上对静脉血栓预防的忽视情况普遍存在。在美国 183 医院 5451 个 DVT病人的研究发现，3894（71%）无预防措施，其中 2295（59%）为非手术患者。非手术患者入院后 DVT 发生比手术和创伤病人还要严重，因为前者往往忽视了DVT 的预防措施。DVT 预防的关键措施是去除诱发血栓的基本因素，具体内容包括：1、 适当的体位 经常采取直立体位是最常用和最有效的措施。对于可以自主坐和站的患者，要鼓励患者每天
5、有多次采取坐和站立的体位。如果患者因为病情的因素不能独立坐和站，例如脊柱骨折和脊髓损伤的患者，也可以采取摇高床头，靠坐在床上的方式。即使是脊柱骨折的患者，摇高床头和靠坐的方式，不会引起骨折移位。况且大部分脊柱不稳的患者，都已经接受了内固定手术，采取靠坐的姿势不会引起脊柱骨折的不稳定，相反由于局部承受重力，而可以加速骨折的愈合。对于心肺疾病的患者，采取坐位不仅可以预防 DVT，也有利于降低心脏负担，改善呼吸功能。因为直立姿式可以减少静脉回流，从而降低心脏前负责，而心脏后负荷不增加，反而有可能降低。直立姿式有利于横膈的下移、降低吸气阻力、维持合理的通气/灌流比例、有助于咳嗽动作等。心衰患者和慢支肺
6、气肿患者都自发地采取坐位或者靠坐位的姿势，从另一个角度说明坐位是这类患者合理的功能代偿措施。2、 适当饮水和补充液体 由于患者的血容量降低，给与患者足够的水分摄入是必要的预防 DVT 的措施。在补充体液的时候，不仅要考虑尿量，而且要考虑非显性水分丢失，其原因是呼气的水汽排出和皮肤出汗。非显性水分丢失大约 800ml/天。在剧烈运动、炎热和出汗的情况下，水分丢失更加严重。3、 适当肢体活动 适当肢体活动可以通过肌肉泵的作用，促进静脉血流，预防 DVT 发生。在患者损伤部位不稳定的情况下，可以在非损伤部位进行活动。例如，脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活动；下肢瘫痪的患者可以鼓励进行上肢活动；股骨骨
7、折的患者可以进行踝关节的活动。即使在骨折部位，进行肌肉等长收缩，即有肌肉收缩但不引起关节活动的运动，也是预防 DVT 的有效方法，同时还有利于促进骨折愈合。心肺疾病的患者在进行肢体活动时要注意运动强度不能过大。一般来说，轻微的不对抗阻力的肢体活动的体力负荷极小，很少会诱发心血管和呼吸问题。必要时在运动或者活动时可以分别采用心电图和血氧饱和度的监测。在无法主动活动的情况下，轻柔的被动运动也有价值。4、 早期下地活动 早期进入步行状态，有利于预防 DVT 的发生。临床经验表明，已经恢复步行的患者 DVT 极少发生。5、 使用降低血液粘滞度的药物 阿司匹林是最常见的药物。其他抗凝剂也是可以考虑的药物
8、，特别是有血栓形成病史的患者。6、 注意观察 DVT 的早期表现 注意观察 DVT 形成的早期表现，并采取积极的措施，可以有效地预防并阻止病变的进展。观察要点包括：肢体的皮肤温度、色泽、弹性；肢体的围度和压痛；患者的感觉异常。DVT 早期的肿胀往往表现为弥散性肢体肿胀，张力较高，皮肤温度可增高，有压痛，肿胀由肢体远端向近端逐步发展。到后期则表现为凹陷性水肿。如果有肢体明显局部肿胀，而远端肢体不肿胀，最常见的可能性是异位骨化，而不是 DVT。三、DVT 的康复治疗对于已经发生 DVT 的患者，康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。常用的措施包括：1、 体位治疗
9、经常采用直立姿式，例如坐位。直立的时间不宜过长，一般在 30 分钟之内。平卧时采取下肢抬高的体位。一般抬高患肢在心脏平面 20-30厘米之上，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。通常在仰卧位采取枕头抬高的方式。2、 压力治疗 通常采用特制的压力袜或者压力袖套。压力袜和压力袖套的制作要求压力从远端到近端的压力梯度，即远端压力最大，到近端压力最小。也可以采用弹力绷带，包扎时应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，要求和压力袜/袖套同样的压力梯度。普通的弹力袜可以考虑，但是要特别注意，不能在袜的近端有弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。近端的松紧度以能将一个手指伸入袜内为宜。在压力治疗前应该先进行患肢抬
10、高，尽量保证肢体潴留液体的回流。在 DVT 后期和血栓稳定的情况下，序贯压力治疗可以谨慎地使用。3、 运动治疗 血栓形成部位远端肢体的不抗阻力主动收缩活动，特别是等长收缩运动，有利于通过肌肉泵的作用，促进静脉回流。常用的运动有：踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩运动（绷紧大腿）、握拳运动等。不抗阻力的踏车或者手摇车运动也有明确的价值。运动治疗一般不在早期进行，以免发生血栓脱落，导致栓塞。进行肌肉收缩时，强调缓慢持续的动作，以增加运动的安全性。4、 手法治疗 DVT 进入后期或者恢复期，在临床判断血栓稳定的情况下，可以采用淋巴按摩的手法，即由远端到近端的向心性按摩。手法必须轻柔和表浅，禁忌深部和发
11、力的手法。5、 抗凝和溶栓治疗 溶栓治疗已经有几十年的历史，有肯定的疗效，但目前在一些具体问题上仍有争论，治疗方法有待不断研究和完善。6、 下腔静脉滤器置入术 以健侧股静脉或一侧颈内静脉(双侧下肢病变者)为入路，将滤器放置于肾静脉开口下缘以下的下腔静脉内，防止患肢血栓脱落，栓子顺血流上行而致重要脏器的栓塞。也有其他的手术方式。7、 危险因素控制 经常采用直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避免腹内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀，以判断效果。DVT 血栓脱落会导致肺栓塞，病死率很高，所以务必注意密切观察呼吸情况。
