1、 个案护理报告题目：原发性肝癌患者个案护理报告姓名：赵志琳专业：护理科室：消化内科二病区工号：5193原发性肝癌患者的个案护理报告【病史介绍】主诉：上腹部不适伴咳嗽月 现病史：患者 2 月前无明显诱因出现上腹部不适，以右上腹为主，进食后疼痛加重，办恶心、呕吐，食欲下降，稍有反酸，伴咳嗽，咳痰，痰稍黄，伴右肩部疼痛，于家中自行抗炎治疗，咳痰、腹痛无明显缓解。遂就诊我院，门诊行胸部 CT 检查示“肝癌双肺多发转移可能，肾上腺结节，考虑转移”。为求进一步治疗，门诊以“肝癌肺转移”收入我科。 既往史：乙肝携带病史 20 年，未行抗病毒治疗。否认“糖尿病”病史，否认“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输
2、血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，偶尔吸烟，饮酒 2 两/ 天x30 年。婚育史： 23 岁结婚，育有 1 女，配偶及子女均体健。家族史：父亲因肺癌去世 10 余年，母亲及 1 姐 1 妹 2 弟身体健康。否认家族遗传病传染病等类似疾病史。【初步诊断】1、原发性肝癌并多发转移？2、慢性乙型病毒型肝炎【治疗方案】1、消化内科护理常规，二级整体护理。2、保肝、调节免疫、抑酸、化痰治疗。3、完善胸腹部强化 CT，明确诊断。必要时相关科室会诊。【护理诊断1.疼痛：与疾病过程有关。2.营养失调：低于机体需要量
3、，与食欲不振、恶心、呕吐有关3.恐惧：与得知癌症，担忧预后有关。4.知识缺乏：缺乏有关疾病治疗方面的知识。5.潜在并发症：腹腔内出血、胃肠道出血、肝功能衰竭或肝性脑病、腹水、胆汁渗漏、腹腔感染等【护理目标】减轻疼痛、压力和焦虑。维持适当营养、配合治疗。提高疗效，建立自我优质护理，提高生命质量。【护理措施】1、心理支持 护理人员应给予患者诚挚的关心和帮助，并了解患者的心态，并根据患者所处的情绪阶段给予适当的护理，帮助患者接受已患肝癌这一事实乐观地对待疾病。要尊重患者，进行任何检查和治疗时须讲清目的和副反应，以取得病人的积极配合。鼓励患者参与治疗和护理，同时护理人员应注意照顾病人家属的情绪，家属的
4、不良情绪可影响病人。护理人员应给予家属一定的心理支持，耐心倾听其感受，适时地给予协助指导，以期共同照顾病人，使病人获得最大的心理支持。2.疼痛的护理 肝癌晚期病人一般疼痛较剧烈，难以忍受，疼痛成为癌症患者感到最害怕和困扰的问题之一。此时护理人员除给予病人一定的，心理支持外，还应给病人创造一个舒适、安全的休养环境，不要过多限制止痛药物的应用，按医嘱给予止痛药，同时，可鼓励病人采用其他非药物止痛方法进行止痛，如听录音机或回想一些以往的美好事物以转移注意力。3.饮食护理 提供高蛋白、高维生素饮食。恶心；呕吐患者饭前应给予口腔护理，以促进食欲，进食少者可给予支持疗法，如静脉补液。必要时给予白蛋白等。腹
5、水严重者应限制 水的摄入量。伴有肝功能衰竭或肝性脑病倾向的患者，蛋白质的摄人量应减少；4.病情监测 密切观察抗肿瘤治疗的疗效及病情的进展，如、恶心、呕吐是否存在、有无肝性脑病、出血性休克等表现。如有异长表现；应及时报告医生，采取急救措施。【出院指导】（1）休息与活动：注意卧床休息，增加肝脏的血流量，减轻肝脏负担，有利于肝脏修复和肝功能恢复医学教育网搜集整理。注意劳逸结合，进行适当锻炼，如慢跑、散步等，避免劳累和重体力活动，注意自我保护。 （2）饮食调理：饮食清淡，定时定量，适量优质蛋白、高热量、富含维生素、低脂肪的食物，忌食油炸、生冷、辛辣等刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果，戒烟酒。 （3）定期复查 AFP、肝功能、B 超、CT 等。 （4）保持情绪稳定，中医认为“怒则伤肝”，尽量避免精神紧张和情绪激动，保持心情愉快，以积极乐观的态度配合各项治疗和护理，尽快康复。
