1、2016 年 12 月份 N0 业务学习原发性 肝癌病人的护理 主讲人：胡金敏原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于 4050岁年龄段，男女比例约为 2:1。近年来发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。 一、 病因原发性肝癌的病因尚未明确。目前认为与肝炎病毒感染、黄曲霉素污染、饮水污染等因素有关。 1. 病毒性肝炎:研究表明，乙型肝炎表面抗原阳性者其肝癌发病的危险性 10 倍于乙肝标志物阴性者。提示乙型肝炎（HBV）与肝癌有一定关系。 2. 黄曲霉素:调查发现，肝癌相对高发区的粮食被黄曲霉素及其毒素污染的程度
2、高于其他地区。黄曲霉素能诱发动物肝癌已被证实。 3. 饮水污染:江苏启东、上海崇明和南汇、广西扶绥地区均发现肝癌与不洁饮水有关。污水中已发现有数百种致癌或促癌物质，如六氯苯、氯仿、氯乙稀和苯并芘等。 二、病理生理 1大体类型:按全国病理协作组分类，肝癌的大体类型可分以下四种：结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型。以结节型多见。小肝癌型指单个癌结节最大直径不超过 3cm，多个癌结节数目不超过 2 个，其最大直径总和小 3cm。小肝癌可分为膨胀性或浸润性生长。 2组织学分型：按组织病理学可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型三类。最常见的是肝细胞型，约占 90%。 3转移途径：原发性肝癌的预后远较
3、其他癌为差，早期转移是其重要因素之一。通常先有肝内播散，然后再出现肝外转移。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干；肝外转移多为血行转移；再次为淋巴道转移。血行转移部位最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结为最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁和锁骨上淋巴结。此外，向横膈及附近器官直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。 三、临床表现 早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检时发现。晚期可有局部和全身症状。1. 症状 （1）肝区疼痛：为最常见和最主要症状，约半数以上病人以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增
4、加所致，左侧卧位明显，夜间或劳累时加重。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈时疼痛可牵涉至右肩背部。 （2）消化道和全身症状：表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视。可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗菌药治疗无效；早期，病人消瘦、乏力不明显；晚期，体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质表现。 2.体征：肝肿大，为中、晚期肝癌的主要临床体征。肝呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，有时膈肌固定或活动受限，甚至出现胸水。晚期病人可出现黄疸和腹水。3其他：病人还可出现肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等并发症。
5、四、辅助检查 1实验室检查 （1）甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为 70%，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。 （2）血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。（3）肝功能及乙肝抗体系统检查：肝功能异常及乙肝标志阳性常提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他参数，助于肝癌的定性诊断。2影像学检查 （1）B 型超声检查：能发现直径为 23 cm 或更小的病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达 90，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。 （2）X 线检查
6、：腹部透视或摄片可见肝阴影扩大。如肝右叶顶部癌肿，可见右侧横膈抬高。 （3）CT 和 MRI 检查：能显示肿瘤的位置、大小、数目及其与周围器官和重要血管的关系，有助制定手术方案。 （4）放射性核素扫描:应用 198 金、99m 锝、131 碘玫瑰红、113 锢等进行肝扫描，诊断肝癌的阳性率为 85%90%。 （5）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查:属侵袭性检查手段。适用于定性诊断疑为肝癌而其他非侵入性定位诊断方法未能明确定位者、肝内占位病变使用非侵入性定位诊断方法未能鉴别诊断者。 3肝穿刺活组织检查 多在 B 超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。 4
7、腹腔镜探查 经各种检查未能确诊而临床又高度怀疑肝癌者，必要时可行腹腔镜探查以明确诊断。 五、处理原则 以手术为主的综合治疗。 1.手术治疗 （1）肝切除术； （2）手术探查不能切除肝癌的手术；（3）根治性手术后复发肝癌的手术 ；（4）肝移植。 2非手术治疗（1）局部治疗。（2）肝动脉栓塞化（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE） ；（3）放射治疗；（4）免疫治疗； （5）中医中药治疗；（6）基因治疗。六、护理诊断及护理措施1、营养失调：低于机体需要量 与性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关 2、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、
8、癌结节破裂出血。 3、有感染的危险 与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关。1、营养失调：低于机体需要量 与性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关 （1）饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒，适当摄入脂肪，动物脂肪不宜过多摄入，并根据病情变化及时调整。 （2）营养支持:必要是遵医嘱给予筋脉补充营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、白蛋白或新鲜血。2.体液过多（1）体位：平卧位有利于增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率，故应多卧位休息，可抬高下肢，以减轻水肿。阴囊水肿者可用拖带托起阴囊，以利水肿消退。大量腹水者卧位时可取半卧位，以使膈下降，
9、有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸 （2）避免腹内压骤增：大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 （3）限制钠和水的摄入：措施见本节饮食护理。 （4）用药护理：使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，每天体重减轻一般不超过 0.5kg,有下肢水肿者每天体重减轻不超过 1Kg. (5)病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会病人正确的测量和记录方法。进食量不足、呕吐、腹泻者、或遵医嘱应用利尿剂、放腹水后更应密切观察。监测血清电解质和酸碱度的变化以及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、肝肾
10、综合症的发生。七、健康指导 1、疾病知识指导 积极宣传和普及肝癌的预防知识。注意饮食和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，改进引用水质，减少与各种有害物质的接触，是预防肿瘤的关键。应用病毒性肝炎疫苗，预防肝炎。对肝癌高发区定期进行普查，以预防肝癌发生和早期诊治肝癌。2、疾病知识指导 指导病人生活规律，注意劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累。指导病人保持乐观情绪，建立健康的生活方式，有条件者可参加社会性抗癌组织活动，增加精神支持，以提高机体抗癌能力。指导病人合理进食，饮食以高蛋白、适当热量、多种维生素为宜。避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，戒烟、酒，避免加重肝脏负担，减轻对肝损害。如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄入， 3、用药指导 指导病人按医嘱服药，了解药物的主要不良反应，忌服由肝损害的药物。定期随访。
