1、湛江市疾病预防控制中心 何 健,医院感染报告及流行病学调查,“医院感染（hospital infection HI）”定义,20世纪60年代 由具有较医院外菌株更强耐药性和更高毒力的微生物引起的并具有一定发病率的医院获得性感染 医院感染是发生在医院的一切感染 1978年WHO 凡住院病人、陪护人员或医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引志的任何临床显示症状的微生物性疾病，不管受害对象在医院期间是否出现症状，均视为医院感染 1990年我国 病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而是在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人,医院感染管理办法相关概念,医院感染 指住院病人在医
2、院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 医源性感染： 指在医学服务中，因病原体传播引起的感染 医院感染暴发: 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象,广东省医疗机构医院感染暴发报告调查处理工作指引暴发定义,医院感染暴发 是指在医疗机构或其科室的患者中，一周内发生3例以上同种同源感染病例的现象 同种同源 指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源如： 同种医疗护理操作 使用相同批号的一次性物品 同一批血液/输液制品 使用同一种消毒灭菌方法的
3、物品 经同一医师或护士治疗的患者 耐药表型相同或相近的同种微生物感染怀疑同一来源 ,“医院感染”的判断,对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期后的感染 对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48h后的感染 病人发生的感染直接与上次住院有关 在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染 在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体 新生儿经产道时发生的感染,疾病的潜伏期是判断感染发生的时间和地点的主要依据,一、医院感染病例报告,医院感染管理办法 原医院感染管理规范（试行）废止,第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、
4、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是： （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； （七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；,广东省医疗机构医院感染暴发报告调查处理工作指引,医疗机构 常规监测 预警报告 暴发报告 重大暴发报告 医院感染中的传染病报告 疾控中心 反馈 汇总上报,常规监测
5、 医院感染散发病例 临床医生24h报告 微生物检验部门短期内 同类标本检出同一种病原体 同一病区病例多次检出同种病原体 检出特殊、重要、多重耐药的病原体 应及时报告,预警报告,医院感染暴发疫情预警状况 发现医院感染聚集性病例（同类病例34例） 临床科室应立即报告医院感染管理科 医生、护士填写“附表1医院感染常规监测表” 检验科有关人员发现预警病例应与临床医生或医院管理科联系 由医院感染管理科初步核实后报告主管院长 填写“附表2医院感染病例个案调查表” 立即组织本院感染控制专家组进行确认与处理,暴发报告,报告指标 一周内发生5例以上同种同源医院感染暴发 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 由于医院
6、感染暴发导致3人以上人身损害后果 报告程序 医疗机构： 医院感染管理科12h内报告卫生行政部门和CDC 填写附表2、3、4、6 医院感染病例个案调查表、医院感染传播因因素采样登记表 医院感染暴发报告表、医院感染暴发流行病学调查一览表,县(区)卫生行政部门,医疗机构,市级卫生行政部门,省级卫生行政主管部门,12h,24h,卫生部,24h,24h,暴发报告程序,县区CDC,地市CDC,省CDC,国家CDC,重大暴发报告,报告指标 10例以上的医院感染暴发事件 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 报告程序 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（
7、试行） 填写附表2、3、4、5、6 医院感染病例个案调查表、医院感染传播因因素采样登记表 医院感染暴发报告表、医院内感染相关信息表 医院感染暴发流行病学调查一览表,重大暴发疫情报告程序,医院感染中的传染病报告,报告指标 中华人民共和国传染病防治法 传染病信息报告工作管理规范 37种法定传染病 其他传染病：省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病 报告程序 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 突发公共卫生事件应急条例 国家突发公共卫生事件应急预案,突发公共卫生事件应急条例,第十九条 国家建立突发事件应急报告制度 省、自治区、直辖市人民政
8、府应当在接到报告小时内，向国务院卫生行政主管部门报告： 发生或者可能发生传染病暴发、流行的； 发生或者发现不明原因的群体性疾病的； 发生传染病菌种、毒种丢失的； 发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。 国务院卫生行政主管部门对可能造成重大社会影响的突发事件，应当立即向国务院报告,突发公共卫生事件应急条例,第二十条：突发事件监测机构、医疗机构和有关单位发现本条例第十九条规定情形之一的，应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告 县级人民政府应当在接到报告后小时内向设区的市级人民政府或者上一级人民政府报告；设区的市级人民政府应当在接到报告后小时内向省、自治区、直辖市人民政府报告,突
9、发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法,第三章 报告 第十六条 执行职务的医护人员和检疫人员、疾病预防控制人员、乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人 第十七条 各级各类医疗卫生机构和疾病预防控制机构均为责任报告单位。依照有关法规对责任疫情报告人工作进行监督管理 第二十条 有关单位发现突发公共卫生事件时，应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告 接到报告的卫生行政部门应当在2小时内向本级人民政府报告，并同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统向卫生部报告 卫生部对可能造成重大社会影响的突发公共卫生事件，应当立即向国务院报告,国家突发公共卫生事件应急预案,根据突发公共卫生事件
10、性质、危害程度、涉及范围划分为： 一般（IV级） 兰色预警 较重（III 级） 黄色预警 严重（ II 级） 橙色预警 特别严重（I级） 红色预警,二、流行病学调查,医院感染的流行病学传播过程,感染来源 病原从他人获得（交叉感染） 病原从病人自身获得（自身感染） 病原从外环境中获得（环境感染） 传播途径 直接接触传播 间接接触传播 易感人群 可能发生感染性疾病的人群 免疫功能降低 接受各种诊治措施，破坏机体防御功能,空气传播 飞沫 飞沫核 带菌尘埃 经水传播 经食物传播 经输血（液）传播 经药品传播 经医疗器械和设备感染 生物媒介传播,医院感染的流行病学危险因素,宿住 年龄 基础疾病 意识状态
11、 侵袭性操作 留置导尿 静脉导管 气管切开或气管插管 器官移植,直接损害免疫系统功能 放疗 化疗 肾上腺皮质激素的应用 抗菌药物的影响 其他 外科手术与引流 手术时间 手术部位 备皮方法 住院时间 ,医院感染的流行病学调查方法,按方法分类 医院感染暴发流行的调查方法 现患率调查方法 医院感染的发生率调查方法 按内容分类 综合性调查 目标性调查 按对象分类 全面性调查 随机抽样调查,医院感染的流行病学调查方案,设计 根据任务确定调查内容、方法、对象、时间表等 组织培训 分工 诊断依据 实施 开展现场调查 收集调查表 核对 整理 分析 总结和反馈,医院感染流行病学现场调查,调查方法 按设计方案确定
12、方法和时间 例会与培训 录入 结果与分析 医院感染发生率 发生部位分布 医院感染危险因素分析 医院感染致病菌分布 评价与总结,医疗机构初步流行病学调查,描述感染的临床特征 感染的临床表现 发生经过 病原体特征 种类 耐药谱 有条件的可进行分子生物学特征分析,医疗机构初步流行病学调查,描述感染的流行病学特征 感染病例的总例数、性别、年龄、 首发时间，续发病例发生时间 病室/科室/病区分布，人群分布 可疑感染源、传播途径、易感因素等 相关标本采集 临床标本和环境卫生学标本 妥善保存标本以备复查,疾控中心流行病学调查,感染源、传播途径/因素的分析与环境调查，进一步了解传播实现的条件与过程 感染因素与
13、传播途径的采样（包括灭菌医疗用品、使用中消毒液、灭菌器械浸泡液、空气、物体表面 、医务人员手、压力蒸气灭菌、一次性医疗卫生用品等） 进一步的标本采集与检验，明确病原学诊断，了解感染源，传播方式等 其它数据收集，包括医院/病房特征，人口学数据等资料 数据整理与分析：临床特征，流行菌株的特征，病例的时间分布，人群分布，病区/科室/病室分布，各种传播因素/环境特征的分析 对医院暴发相关的出院病例进行社区流行病学调查和处理,三、现场流行病学,事件一 切尔诺贝利核事故,位于乌克兰北部、距基辅140公里的切尔诺贝利核电站是前苏联时期在乌克兰境内修建的第一座核电站。1986年4月26日，核电站第4号反应堆内
14、能量急剧增加，蒸汽大量产生和随之发生的反应导致爆炸，引起大火，致使8吨多强辐射物泄漏，电站第4号机组完全被毁，后被水泥封死，称为“石棺”。而据乌克兰官方报道，白俄罗斯和乌克兰大约8000人死亡事故给白俄罗斯造成的直接经济损失在2350亿美元以上，这个数字相当于白俄罗斯32个财政年的总和，直至1994年10月，两国仍动用10%以上国家财政预算弥补这次事故造成的损失白俄罗斯儿童患甲状腺癌（200倍）、白血病的数量迅速增加，新生儿生理残疾者剧增预测浩劫最少还将影响800年,事件二 2002年天津“艾滋针事件”,传言：有不少来自某地的艾滋病病毒感染者，用注射器盛装携带HIV病毒的血液，在公共场所袭击市
15、民 于是，人人自危，不敢出门，日常生活受到很大影响,事件三 炭疽粉末事件,2001年，美国911后发生 很快我国广东、北京等省市出现“白色粉末”恐吓事件 霎时间：公众紧张，媒体关注，谣言四起,事件四,2002年9月14日7时30分： 本市某区汤山镇部分学生和民工今晨因食用了某饮食店内的油条、烧饼、麻团等食物后发生中毒已有数十人死亡 初步估计该镇有几百名群众食物中毒。发病死亡人数还在不断上升中 事件发生原因正在调查之中,上述事件的共同点(1),突发 面对的问题具有突发性，什么时候都可能发生，难以预测，不可“琢磨” 群体性 涉及不是特定个体，而是不特定人群，具有公共性 未知数多 来龙去脉不清楚 危
16、害程度和社会后果心中无数 没有现成的应对措施 不知是否容易引起公众恐惧 不知是否会涉及哪些技术层面，社会方面，政治层面,上述事件的共同点(2),危害 已经或可能对健康生命造成很大危害 不小心可能造成星火燎原，铸成大错 轻者 中毒、患病 对健康的长期影响 死亡,重者 公众不安和焦虑情绪 诉讼和赔偿 对经济的打击 社会稳定 国家安全,上述事件的共同点(3),应急 必须在信息不完整的情况下尽快对事件做出正确反应 必须亲自或派得力人员赴现场解决问题 政府重视、媒体关注、公众关心,现场流行病学定义,Last JM 在其主编的流行病学词典中的定义为： 现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场
17、工作中的实践 主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题 面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价 其任务不仅要及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康（必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求）,现场流行病学定义,现场流行病学主要以突发公共卫生事件应急为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施是流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科(如实验科学、大众传媒技术、法律学、决策论和计算机技术等)理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观
18、应用方面发展而产生的分支 是流行病学工作者在处理疾病爆发和应急性公共卫生问题（adverse health event）的实践中发展起来的一门应用学科，是流行病学的分支之一,现场流行病学的新概念,运用流行病学方法和其它方法，现场去解决实际发生的公共卫生问题 从方法学角度：强调不同方法的串联和组合 从系统的角度：提倡多学科的团队组合，发挥流行病学宏观分析的优势 产出：不仅仅是调查论文或学术报告，更重要的是疾病控制的效果和防治对策建议,现场流行病学的关键词,关键词之一：流行病学(Epidemiology)研究疾病、健康和卫生事件的分布及其决定因素的方法学。通过这些研究提出合理的预防保健对策和服务措
19、施，并评价这些对策和措施的效果,现场流行病学的关键词,关键词之二：流行病学的优势(Advantage of Epidemiology)荟萃诸多学科，堪称医学之母。群体分析指标，总览人类健康。严密逻辑分析，誉为医学侦探。生命源于现场，紧系决策预测。宏观引导方向，古老而又年轻。,现场流行病学的关键词,关键词之三：其它方法（Other Methods)其它医学科学：临床医学 医学统计学 微生物学免疫学 卫生学 医学检验学卫生法学社会科学： 社会学 心理学 传媒学公关学 计算机学,社会学调查为定性调查，回答“怎么样？”、“为什么？”、“怎么办？”等问题。调查以信息饱和时结束 新闻调查快、涉及面广泛、通
20、俗，深度有限，结果容易接近大众和决策者这两种调查与流行病学调查互补性强，在现场可选择使用,现场流行病学的关键词,现场流行病学的关键词,关键词之四：现场 (Field) 公共卫生事件实际发生的场所：医院、工厂、学校、托儿所、车站、农村等与被调查对象沟通的场所汇集或交流公共卫生信息的场所,现场流行病学的关键词,关键词之五：公共卫生事件 （Public Health Event) 包括正在发生、已经发生和潜在发生的事件传染病暴发 疾病的流行 食品中毒 职业中毒 伤害 实验室泄露疫苗和药物不良反应 生物恐怖灾害、社会动乱的相关公共卫生问题,现场流行病学的关键词,关键词之六：情报 (Intelligen
21、ce) 医院系统的报告 公共卫生系统的信息 政府及其它部门的信息 大众传播媒介 老百姓 国际组织 其它：NGO，科研单位，部队,现场流行病学的关键词,关键词之七：快速反应 (Rapid Response) 平时处于戒备状态 依靠及时、可靠的情报 紧急事件迅速出动 先作流行病学侦察 中断疾病流行 其它工作有序进行,发现和确定暴发的过程 (I),天,发现和确定暴发的过程(II),天,现场流行病学的关键词,关键词之八：能力（Competency) 词解：不同于知道了(known)、学会了(learnt)、掌握了(commanded)；而是指亲自实践、把握全过程，而且成功的能力 在实践中去培养,现场流
22、行病学调查与现场调查,流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面，是一个更广泛的概念 现场流行病学调查是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念 现场流行病学是流行病学新的分支，需要进一步丰富和发展。现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病学工作者不可忽视的观念和方法,现场流行病学的基本要素,科学的研究、推理和逻辑性 研究对象是人群 研究范围包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病 最终目的是通过现场流行病学调查，采取一系列措施,控制和预防有关健康问题,现场流行病学调查与一般调查的比较,现场流行病学调查与一般调查的比较,现场流行病学调查与一般调查
23、的比较,现场流行病学调查的目的,通过调查，及时找到并采取有效的措施，以防止事件发展 控制和预防疾病的进一步蔓延 提供协议或法定的委托服务 获取更多的有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息 通过质量评估与人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统 提供现场流行病学培训机会,现场流行病学调查的要求,在各种限制条件和利益竞争条件下，最大程度提高现场调查的科学性，控制疾病进一步蔓延 根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题 现场调查必须及时予以实施 尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价 使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分
24、） 有因果关系上的充分证据确定传染源或病因 建立疾病的适时控制和长期干预系统,现场流行病学特征,必须尽快做出回应-“时效性” 必须应对各种局面-“复杂性” 调查与控制相结合-“双管性” 面对公众及媒体-“社会性” 严格执法与守法-“合法性” 充分依靠实验室支持-“证据性” 趋于紧密的国内外合作-“合作性”,现场、紧急、群体、宏观、实用、探索性,必须尽快做出反应-“时效性”,疾病暴发、重大疾病流行等突发性公共卫生事件，来势迅猛，事先“未预知”，一旦发现，必须尽快予以应急反应（1988年上海甲肝爆发） “时效性”的特征，决定了其重要意义 疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和社会，得以展示自己的职
25、责和风采 流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾病过程但此特征也使现场流行病学调查资料无法标准法如无预调查，总是针对暴发涉及人群，或从医疗单位等收集，资料的完整性和系统性受到限制；同时，因疾病暴发或突发性公共卫生事件一般涉及人数少，调查对象有时难以分辨，难以达到严格统计学抽样及所要求的样本含量，影响调查的推理和结论,必须应对各种局面-“复杂性”,对象：包括疾病、特异性健康相关行为和事件等 要解决的问题复杂多样针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应对等 多为原因、途径不明的疾病，可能是新发或再肆虐传染病 疫情发生初期，临床医生不认识，有效的治疗方案难以确定 预防医生不认识，病因不明，难以
26、采取有针对性的预防控制措施 公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重 现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国内外合作等问题,调查与处理相结合-“双管性”,一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施(院内感染) 采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制 只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼 现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容,病因、传染源或传播方式与调查控制的关系,面对公众及媒体-“社会性”,现场流行病学调查 关注：突发公共卫生事件 需要媒体传播有利于自身
27、、人群和社会的重要信息 需要人群和社会的良好配合 公众的信息来源之一,公众媒体 突发公共卫生事件是新闻热点和公众焦点 媒体需要公共卫生轶事去炒作新闻 需要公众关注 公众的主要信息来源,如年香港禽流感,严格的执法与守法-“合法性”,现场流调具备了充分的法律依据和支持：一个秩序良好的社会，应对每一个成员给予健康安全保护，社会成员享受的自由权应受到这种保护的限制传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫法、突发公共卫生事件应急条例等法律法规，赋予了疾病预防控制工作者开展流行病学调查和处理的权利以及公民合作的义务被调查的有关机构和个人一般会自愿回答问题，但如果调查遇到阻力，卫生行政部门可依法采取
28、措施，或请求法庭传唤当事人，强制性接受调查并提供必要的资料,现场流行病学调查也受到法律的制约和限制 被调查的有关机构和个人也享有司法保护和豁免权 法律对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得当事人许可不得公开，病人的病案记录非授权不得披露 被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料 在食物中毒、职业中毒等暴露因素的调查中，会涉及到某种商业产品的商业秘密等 我国对重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，未经同意，不得向媒体提供 流行病学调查还具有探索性，结论有夸张和误解的可能，因此，现场流行病学工作者也有自己的法律责任 流行病学伦理学问题 现场流行病学调查记录和结果可作为法律依据如年深圳市某医院龟分支杆
29、菌院内感染暴发,充分的实验室支持-“证据性”,疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测必不可少（快速准确的实验室检测的作 用：确诊、进一步分析、参考）；如年纽约西尼罗病毒性脑炎调查 只有在公共卫生监测和预防控制的常规工作中，不断应用实验室技术，使实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，启动实验项目而派上用场 现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系，彼此了解工作程序，尤其是现场工作人员必须知道采集什么标本，怎样采集，怎样保存和运送，因为检测结果与收集的标本质量密切相关 实验室认可依法公正、科学求真 正处于卫
30、生防病体制的改革之中，疾病预防控制中心必须处理好现场和实验室的关系，加强疾病和公共卫生突发事件的应急处理能力,紧密的合作-“合作性”,跨地区跨地区、跨国间现场流行病学调查日趋增多 上下级 跨部门 调查者与公众SARS,现场流行病学在传统流行病学理论和方法的应用中，形成了自己的侧重点：注重公共卫生系统的高效运转，没有灵敏和科学的主动监测系统就无法及时发现和判断疾病暴发和公共卫生事件的存在及其强度在现场流行病学调查结束后，还要求对监测系统进行调整和完善以保持活力对个案调查方法的应用，现场流行病学十分强调隐性感染为主的疾病暴发时，必须十分严格地进行个案调查，从而判明疫情的实际严重程度在分析流行病学方
31、法中，现场流行病学更注重病例对照研究，因为实际情况是现场流行病学工作者往往在疾病或健康问题发生后才能达到现场，研究方法通常是回顾性的,现场流行病学调查的组织,组织领导 分级分类管理 应急反应 准备 实施调查 现场调查的管理 现场工作结束 调查工作的结束,组织领导-分级分类管理,重大 中等 一般,乡镇保健科 县区疾控机构 市级疾控机构 省级疾控机构 国家级疾控机构,应急反应,明确调查目的 明确调查具体任务,准 备,合作与协商 权威实验室支持 指导、帮助、合作支持 其他专业 统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布 协商或明确： 当地能提供什么资源 调查组能提供什么资源 谁指导日常调查工作 谁对调查进行
32、监督和最终负责 各种数据如何分头收集，谁负责分析 调查报告，谁写，报告谁,基本行政指导 现场调查组 调查组负责人，人员组成，职责 行政领导和专业人员（多专业） 预备会 报告记录、备忘录 应急装备：调查取材的器材 疫点疫区处理器械预防治疗药物及个人预防用品 调查表 执法文书 参考资料（专 业、法律等）宣传资料 调查取证工具 个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱,实施调查,指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管 会见当地负责人，首次会议 了解本次事件概况： “首例”病例或“首诊”医生 已经开展调查情况（方法、结果） 已撰写的调查报告，上报反馈情况 采取的初步措施及效果 了解调查中已或可能
33、出现的敏感问题 确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题 提供最新进展的方式 提供服务者,现场调查的管理,现场调查需面对纷乱的环境 坚持列出必须完成的任务清单，每天检查 经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会 如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助 避免事先定出离开日期，或因个人家庭原因提前返回,SLACKOFF（Sacks J，1986）,S - Shells 提纲 L Log Decisions 决策记录 A - Accuracy 准确 C Communication 交流 K - Keep it simple 简单 O - Ongoing Writing 随时做随记 F Filing
34、档案 F Friendship 友谊,提纲 决策记录 准确 交流 简单 随做随记 档案 友谊 团队,现场工作结束,调查组满意，当地满意 完成数据收集、清理、分析和初步处理 反馈会 当地负责人、重要官员、专业人员，调查组成员 表明现场工作结束 汇报调查结果、初步分析（初步报告） 复述建议 计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告 致谢、对合作者表示赞赏、联系方式,调查工作的结束,正式报告报告当地和其他部门调查方法调查结果（流调和实验室）下一步工作建议致谢最终报告完整的和最终的数据：专业、行政报告，经验总讨论、交流调查成果：发表、会议交流、媒体资料归档,现场流行病学调
35、查组的职责, 及时报告和邀请争取现场流行病学调查的多部门合作 积极回应和参与充分做好现场流行病学调查准备 融入现场和环境为深入的现场流行病学调查奠定基础 精心组织和实施确保现场流行病学调查系统而有序地进行 注重总结和成文使现场流行病学调查有始有终,及时报告和邀请 争取调查的多部门合作,报告时限有具体要求因观念陈旧或管理误区，尤其当疾病暴发和突发性公共卫生事件作为责任追究的敏感问题时，会出现瞒报、误报和迟报等，给现场流行病学调查造成技术上的困难而实际上，疾病暴发和流行受多种因素的影响，常常不可避免；食物中毒和职业中毒等突发性公共卫生问题，很多情况下难以预料在确保国家安全的前提下，社会需要开放的氛
36、围，卫生管理和专业技术人员首先应将这些问题作为学科技术对待，这样才能使及时报告成为现实，才能及时邀请相关部门参与合作，确保现场流行病学调查的高效率,积极回应和参与 充分做好调查准备,接到报告后，应对报告内容进行科学的分析，并尽快告诉报告者会采取何种援助行动和参与方式对需要提供技术支持和援助者，奔赴现场前，要精心准备：包括实验室支持，向其他专业人员求助，组成多学科、职责分工明确的现场流行病学调查小组积极认真、有所作为地参与疾病暴发和突发性公共卫生事件的调查处理，是必须具备的态度,融入现场和环境 为深入的调查奠定基础,抵达现场后应注意：处理好与当地卫生部门间的关系，召开首次会议，认真听取情况介绍，
37、充分考虑当地的观点和意见必须保持正确的观念，切忌以“上级”和“领导”自居；即使权威的现场流行病学专家，也不要忘记真正的主人是疫情和突发事件所在地的行政当局和业务同行一般不要与当地新闻媒体接触，最好把机会交给当地官员应对,精心组织和实施 确保调查系统而有序地进行,制定周密的实施计划和任务清单，定期检查和改进保持调查组成员间及相关人员的交流，相互配合和协助；如需要进一步业务技术支持切不可犹豫要追求现场流行病学调查的圆满，切忌半途而废，否则，会失去进一步收集数据的机会，失去紧迫感和深入调查动力，与疫情发生地丧失密切感，从而使调查工作被搁浅,注重总结和成文 使调查有始有终,调查接近尾声时，应召开专门告
38、别会，对调查结果进行总结，对协助同行致谢可能情况下，最好留一份现场调查初步报告，否则，承诺在规定时间内提供完整的书面报告。这样就会给当地留下有始有终的印象，大大增强下级对调查组的信任现场流行病学工作者必须知道，因疾病暴发和突发性公共卫生事件的调查往往牵涉面广，调查工作既要让调查组满意，更要让当地卫生机构满意,现场流行病学调查的步骤 （暴发疫情调查步骤）,主题：快速行动，建立正确的实施方案，高水平完成调查工作、快速控制疫情组织和准备核实诊断，确定暴发的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述三间分布，确定高危人群建立并检验假设使现场调查更系统完善实施控制措施总结报告建立并维持监测系统以观察评估控
39、制效果,奔赴现场以前,了解现场情况 确定需求：决定是否做出反应 如果下级说已开展了调查：提问技巧 师出有名：充分利用行政或技术指导关系 理顺关系：上、下、左、右 组织团队，明确成员责任 技术准备：指点关键技术，规划初步行动,在现场时,切入点：听取汇报，现场观察 快速典型调查与采取标本：优先选择指征、死亡或重症病例 判断是否有章可寻 建立假设 提出并实施终止疾病流行的措施 制订调查表：平时备用，简要为宜 作出流行病学三间分析，地图 面向当地行政领导、群众和媒体,现场调查结束后,给当地一个明确交代 汇合检验结果 资料分析 调查报告 对策建议 上报与反馈 下步行动,暴发调查的要点,询问 资料收集和补
40、充 病例定义的确定 调查设计（调查表的设计和补充） 资料分析，采取适宜的控制措施 建立并检验假设 观察评估控制效果,组织和准备,接到疫情报告后要询问的内容用于疫情形势估计，判断可能需要调用的各种资源 询问1 发生地点 发病人数 主诉症状、客观体征和临床诊断“类XX病”,询问 2 实验室结果（如果是阳性结果，是否是实验室错误） 确定病例来自的总体 既往发病情况（如上年的同时期） 疫苗接种情况,询问 3 可能的原因 病例间有无共同的联系 是否通知了当地疾病预防控制部门 是否已组织了调查？谁参加了调查,询问 4 已经采取了什么措施？有什么效果 公众或媒体知道该事件吗 当地能提供什么支持（如实验室、流
41、行病学） 需要哪方面的帮助,组织准备,组成现场调查组 明确调查目的和具体调查任务 相应的专业人员组成调查组 流行病学、实验室和临床医学等专业人员 必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员 职责分工 负责人组织协调整个调查组在现场的调查工作 调查组成员明确各自的职责,必需的装备,调查表、调查器材 现场预防控制器材 采样设备、试剂 现场联系资料和器材 电脑、照相机和个人防护用品 适合的交通工具,现场调查面临的挑战（1）,资料来源问题 来源不同部门，其资料完整性和准确性存在差异 小样本问题 疾病暴发涉及人群少，现场调查数量达不到数理统计的要求 标本收集问题 现场调查大都是在事件发生后，环境和生物标本
42、收集受限,现场调查面临的挑战（2）,大众传媒问题 大众传媒可能导致病人或或社区人群对暴发原因形成偏见，对调查产生偏倚 不合作问题 当事人的不合作，不利于资料收集，不能保证资料质量，可能会产生偏倚 调查结果和控制措施的矛盾问题 流行范围看起来不大，但其实很大 调查结果可能会得出当地无疾病流行，或找不到流行证据,核实诊断，确定爆发的存在,确定暴发存在现场流行病学诊断报告发病数超过预期水平（当地的一般水平）排除可能的人为原因当地的医疗制度是否作了调整卫生行政部门是否下发新的规定医疗机构是否开设新的诊断项目疫情报告制度是否改变等 判定存在的困难可能有本来疫情存在，当地予以瞒报本来公共卫生问题不存在，却
43、因人为原因，予以误报 存在上述现象时，可先与疾病相关学校、工厂等部门了解缺课、缺工情况或与当地医疗机构的快速调查访谈，为流行的存在提供有力依据,注意：可能导致病例报告增多的因素,重复报告 病例定义的改变 人口数量发生了改变 监测质量的提高,由于对疾病了解的增加：公众知识的增加（主动就医机会增加）医生知识的增加（更容易去诊断）新实验方法的采用（更敏感，病例更多） 相似疾病的增加（被误诊） 诊断技术或诊断程序的改进 实验室诊断错误,现场资料来源 当地已经掌握的资料 各种疾病监测系统 医院的记录，各种，可能时多部门的 相关资料-气候气象、风俗习惯等 实地勘察,经 验 多数情况下，你应该做的是怎样去整
44、理和利用可利用的已得到的信息，而不是去忙着去收集新的信息或者干脆重新调查一遍,现有的监测系统霍乱、鼠疫、流感、病毒性肝炎、出血热、麻疹、脊灰、艾滋病、乙脑、新破、疟疾、布病 ,疾病监测点资料 年人口数 死亡数 分年龄发病率、死亡率 死因顺序,大疫情（网络直报资料） 突发公共卫生事件报告系统 医院内感染监测系统 出生缺陷监测系统 ,历年的技术文献、相关资料专业杂志期刊 媒体新闻 周边县区有关情况,病例定义的确定,确定诊断标准：根据目的确定病例定义 实验室确诊：15-20%病原学阳性即可作出确诊 临床诊断：与临床专家共同确定 “现场诊断”定义：时间、地点、人,病例定义四要素：患者的特征（临床和或实
45、验室信息）地点/位置的信息具体时间注意敏感性和特异性的有机结合,病例定义的应用原则,简单、易用、客观 分层次 疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确诊病例 现场调查的不同阶段早期“宽松”敏感性高发现更多的病例控制中期严格、特异性高病因研究后期监测病例定义监测的目的,确诊病例（Confirmed case）2000年5月1-30日住在*县的发烧并有皮疹的某学龄儿童麻疹IgM+ 血清 可能病例（Probable case ）2000年5月1-30日住在*县的发烧并有皮疹的学龄儿童 可疑/疑似病例（Possible/Suspect case ）2000年5月1-30日住在*县的发烧的学龄儿童,
46、核实病例并计算病例数,目的努力找到所有可能的病例？（时间、资源、确定病因等）排除非病例方法系统地进行搜索利用多种渠道列出病例清单,所需调查资料个人识别信息：姓名、年龄、性别、种族、职业、地址、电话号码等临床及实验室信息：发病日期、临床症状及体征、实验室检查结果等危险因素信息：针对某种怀疑疾病需要调查的信息如可能的传染源、宿主、媒介等, 对所有调查对象使用同一诊断标准 核实病例数有时不是件易事，需做很多细致工作出现较多病例有待核实食物中毒或职业中毒牵涉事故索赔时病例不愿公开身份，如群体性吸毒引起HIV/AIDS流行时同时必须收集病人的基本特征如年龄、性别、地址、职业及发病日期、临床表现等，还应询
47、问可疑因素接触频率、时间及性质，询问有关疾病传播及危险因子等问题，以便对疾病流行做出描述,描述三间分布,为探索事件提供了系统方法 用简单的术语提供卫生事件的详细特征 明确高危人群、提出有关病因、传播方式等方面的假设 三间分布明确后，受累及人群即可确定 但如疾病以隐形感染为主又涉及范围较大时，高危人群确定困难较大，需采用个案调查方法进一步追访和查明病例,描述性分析（三间分布）,WHO was affected?WHERE were they affected?WHEN were they affected?,HOW and WHY?,1. 时间分布,时段：暴发事件涉及某个时段，对发病时段进行分析
48、，如疾病的季节性、周期变化,关键事件排序暴露与发病间的时间间隔可以估计疾病的潜伏期或潜隐期 病例及接触者中出现临床表现的时间 危险性因素或致病因子暴露的时间或时期 何时给予治疗 何时采取控制措施或干预措施 （评估） 潜在相关事件或异常情况出现的时间,流行曲线,可简单明了地显示疾病的流行强度,有可能发现潜在的相关事件 可提供疾病流行形式的线索 可清晰显示事件所处状态(上升期、下降期、流行结束),可用来预测可能出现的病例数 可用来评估所采取措施的效果,定义：用直方图表示在适当的间隔时间（X轴）内所发生的病例数（Y轴）； 按发病时间的病 例频率分布图,可以清楚地认识局外病例，这种病例可能是重要的线索，早期病例可能是不相关病例，也可能是流行的传染源，或者是暴露较早的病例。后发病例可能是非相关病例、长潜伏期病例、二代病例、或暴露较晚的病例。这些局外病例应该进行仔细检查，假如他们是暴发的一部分，则他们的暴露因素可能就是病原 应注意,横轴上时间间隔的改变可能会改变流行曲线的形状,一般常用横轴间隔为潜伏期的1/4-1/3,流行曲线类型,点源,连续性的同源,人人传播,间隔源传播,
