适龄残疾儿童少年免（缓）入学申请表儿童姓名 性别 身份证号住 址 省 县 镇 村残疾证号 低保情况 已办理残疾类别1、视力 （ ） 精神 （ ）2、听力语言 （ ） 其它： 肢体 （ ）3、智力 （ ） （ ）申请原因本人子女 因患 ，生活不能自理，申请免（缓）学。家长 年 月 日学校意见 丧失生活自理能力，缺失学习条件。盖章： 年 月 日村意见 情况属实！盖章： 年 月 日残疾证明情况医院证明（ ） 附件残疾证明（ ） 附件镇（乡）政府意见经医院、残疾联合会鉴定，确认该儿童少年丧失生活自理能力，准予免（缓）学申请。螺阳镇人民政府 年 月 日
