学生因病缺勤及病因排查登记表主要症状日期 姓名 性别 年龄 班级 家长联系电话 发热头痛咽痛咳嗽流涕呕吐腹泻皮疹眼结膜红肿其他疾病名称 诊断医院返校日期注：“其他”填写具体症状， “发热”要填写具体体温，其余症状有则打“” 。 “疾病名称”填写以下内容：1）外伤，2 ）感冒，3）支气管炎或肺炎，4）水痘，5）风疹，6）麻疹，7）腮腺炎，8 ）胃肠道疾病，9 ）心血管疾病，10）眼病，11）牙病，12）耳鼻喉疾病，13 ）精神疾病,14)肝炎 15)结核,16) 其它疾病，若选择其它疾病，应具体填写疾病名称。追踪时学生经过诊治已明确诊断的，填写“疾病名称”和“诊断医院” ， “主要症状”可以不用填写。若诊断不明或未就诊， “疾病名称”和“诊断医院”可不用填写，但“主要症状”一栏必须填写。患病学生因同一种疾病或症状在康复前连续或间断请假缺课只需记录一次，若是患病学生已康复但因同一种疾病又请假缺课需重新记录。
