1、肝癌的微创治疗第 14 卷第 1 期2006 年 2 月中国医学工程ChinaMedicalEngineeringVol_14No.1Feb.20o6文章编号:16722019(20()6)01003505肝癌的微创治疗?综述?贺军,王绍闯综述,张阳德 z 审校(1.南华大学附属一医院,湖南衡阳 421001;2.卫生部肝胆肠外科研究中心 ,湖南长沙 410008)摘要:探讨目前肝癌的微创疗法,复习近年文献将肝癌的微创疗法 ,如血管介入,局部注射,射频,微波,冷冻,放射,电化学疗法等总结,以期为肝癌的治疗提供新的方法.关键词:微创疗法肝癌中图分类号:R735.7 文献标识码:AMicroinv
2、asivetreatmentofhepatocellularcarcinomaHEJun,WANGShao-chuang,ZHANGYang-de(,.TheFirstAffiliatedHospitalofNthuaUniversityHunan,Henyang421001,P.R,China,“2.NationalHepatobiliuyEntericSurgeryResearchCenter,Changsha,Hunan410008,P.R.China)Abstract:Toin,estigatemicroinvasivemethodstotreathepatocellularcarci
3、noma.Byreadingatlicles.WeintroducethemethodssuchasTACE,PEI,PMCT,erotherapy,radiationtherapy,andECTTOtreathepatocellulaxcarci 一1Ollla,Keywords:microinvasivemethods;hepatoeellularcarcinoma随着肝脏外科诊断水平的提高和手术技术的日臻完善,肝癌的手术切除率有了很大的提高.但在临床上,中晚期病人虽可切除肿瘤,却因全身状况,肝功能,肿瘤位置和大小以及经济等多种原因而不能手术切除的病人仍占很大比例,对这些病人采用微创疗法,
4、如血管介入,局部注射,射频,微波,冷冻,放射,电化学疗法等,仍可取得较好疗效.复习近年文献将上述疗法综述如下.1 血管介入疗法1,1 肝动脉插管化疗栓塞术(transcatheterhepaticarterialchemotherap),TACE1,其治疗肝癌的原理是:肝癌血供主要来源于肝动脉,应用血管介入技术将栓塞剂和化疗药物送至供瘤血管和肿瘤内,通过减少肿瘤血供 fI 及药物作用来抑杀肿瘤.TACE 适应证:可用于各期肝癌治疗,包括:中晚期肝癌;因各种原因不能手术切除的小肝癌;不能根治切除的大肝癌,先行 TACE,待缩小后二期切除;肝癌切除术后的辅助性治疗;肝癌自发性破收稿日期:20051
5、1-14裂出血的止血治疗.禁忌证:碘过敏试验阳性者;肝功能不全,A,TB 超过正常值上限的 2 倍,中等量腹水;骨髓造血功能抑制,外周血白细胞3109/L 或血小板5010L 者不宜作灌注化疗,但可行栓塞治疗;重度食管,胃底静脉曲张或近期有破裂出血者;门静脉癌栓属相对禁忌,癌栓完全阻塞门静脉主干则为绝对禁忌,但可行肝动脉灌注化疗;严重心,肺,肾功能不全.评定 TACE 疗效的检查方法中以 CT 最为理想,除能观测到肿瘤大小,碘洲 t 聚集情况,肿瘤血管变化外,对 TACE 后微小癌灶的榆出率明显高于其他影像检查,故 TACE 后 34 周 CT 扫描应列为常规.提高肿瘤局部疗效的措施:加大碘油
6、剂量.只要插管超选到位,仍是安全的.肝动脉有较多的肝内和肝外侧支循环,对肝癌的多支供 lf 缸动脉应逐一进行 TACE.对于 d,Sf 癌,应用同轴微导管超选至载瘤肝段及亚段,可注入更多的药物及栓塞剂,达到“内科性肝癌切除效应“,亦称肝亚段 TACE(STACE)t-.联合其他微创疗法,如 TAE+PEp-gL,TAE+PRFE,?35?IfJ 同医学:程第 l4 卷1,AE+CRY,TAE+PMC.1.2 门静脉插管化疗栓塞术fportalveinchemoembolization,PVCE).TACE 治疗失败的另一重要原因是门静脉癌栓形成,即使肿瘤很小,门静脉内癌栓发生率仍很高,一旦癌栓
7、形成,可造成肝内播散11-13.f-j 静脉主干癌栓可阻断正常肝组织 8O.0%左右的供血,在此种情况下行 TACE会造成肝血流进一步阻断,发生急性肝功能衰竭致死.因而在肝癌伴门静脉癌栓的治疗上,一直存在着分歧.一些学者将门静脉主干完全阻塞列为TACE 的绝对禁忌汪,主干不完全阻塞列为相对禁忌汪.有日本学者认为门静脉主干或分支的癌栓并非是 TACE 的禁忌证,而肝功能状态是一个重要因素,肝功能良好的门静脉癌栓病人一般均可安全地渡过栓塞的危险.门静脉内化疗栓塞不仅可使得肿瘤门静脉供血阻断,而且可使得门静脉内癌栓减少或消失.B 超引导下门静脉置管直接针对癌栓,是一种行之有效的治疗手段.门静脉癌栓治
8、疗后消失或减少,可降低门静脉压力,减少食管胃底 fH1 张静脉破裂的危险.同时可减少癌栓继续进入门静脉产生的肝内转移灶.门静脉置管持续滴注药物,町保持门静脉腔内较高的血药浓度,增加药物直接与癌栓的接触时问.提高化疗药物对瘤细胞的杀灭作用,提高了治疗效果.同时可减少药物不良反应和肿瘤耐药性,明显控制癌栓增长速度.对于门静脉分支癌栓,采用微导管或超选择捅管技术,可以进行常规栓塞;对于累及门静脉主干完全或不完全的阻塞,可先行肝动脉造影检查,若癌栓与肝内病灶一并显示有肿瘤血管和染色者,可在一定程度上先行 TACE 治疗,这样可使癌栓也得到有效治疗.否则,只能先行门静脉化疗,待癌栓缩小,肝功能好转后方可
9、行 TACE.潘群雄_141 等报道经皮肝穿门静脉置管治疗肝癌门静脉癌栓 38 例,发现所有患者临床症状均有所缓解,癌栓缩小,生存期延长.1.3 肝动脉和门静脉双重化疗栓塞既然肝癌足肝动脉和门静脉双重供 m,那么只有将肿瘤供血的动脉和门静脉的血流阻断,才能使肿瘤组织坏死更彻底.近年来,非外科条件下阻断肝动脉和门静脉血供的治疗方法已被临床采用,并征实安全,有效 115,16j.茅国新等采用超声引导下细针经皮选择性门静脉穿刺化疗配合 TACE 治疗中晚期原发性肝癌,取得了 57.2%的总有效率,TACE+PVE 治疗肝癌在肿瘤缩小程度,AFP 变化上较单纯 TACE 更为明显,有效率 64.O%,
10、说明 TACE+PVE 治疗肝癌较单纯 TACE有更高的有效率.2 局部注射治疗经皮无水酒精注射治疗 fperclltane0LlsethanolinflMon,PEI)治疗原理.通过无水酒精脱水和蛋白质凝作用使细胞坏死;损伤血管内皮使血栓形成堵塞血管致肿瘤缺血.适应证:直径3enl 的单结节肿块或者数量3 个的小肿瘤.禁忌证:肝功能严重失代偿,出血倾向,中等量以上腹水为绝对禁忌,肝包膜下肿瘤为相对禁忌.并发症:总的来说,PEI较安全,除疼痛,醉洒感,发热外,严重并发症罕见.无水酒精大量进入肝静脉可能会致死,对近大血管病灶,适当减少注射剂量,增加治疗次数.保皿疗效的措施有:应用有多个侧孔的穿刺
11、针,多点,多次注射,以利乙醇在瘤内完全弥散可先行 TACE 治疗,再行 I,El 治疗,效果会更好.PEI 优点:安全,简单,可蓖复性好,赞用低.但如下不足:存在肓区(膈顶部);也有禁 K(rl 尾叶); 易残留活细胞,需多次注射,不如射频,微波,冷冻等使瘤灶一次性毁损;有针道种植转移可能,其发生率为 1.1%.II,Jfl:癌疗效确切,接近于外科切除.【外报道5elll 的肝癌经手术,PEI,TACE,亚段 FACE(STACE),jj.f 移植(OLT)的 5a生存率为 49+0%,48.0%,l4.()%,44.O%和 70.o%ns】.经皮醋酸治疗(pereutalleOUSaceti
12、cinfusion,PAI)治疗原理同 PEI.其渗透力强于酒精,能穿透肿瘤内纤维隔膜,弥散史均匀,同一肿瘤,达到同样疗效 I91,治疗次数要少于 PEI.但其引起的疼痛程度要重于 PEI.有应用较高剂量 PAJ 治疗后发生急性肾衰的报道 12Ol.另外还有 P53 基因注入治疗 ,高温盐水注入治疗 1,消痣灵注入治疗等.射频消融治疗(radiofrequencyablation,RFA)IA 是在超声或 CT,Mill 引导下经皮穿刺,将射频针刺入瘤体后,针尖的多根微电极呈“伞“ 形张开,通过微电极发出射频波,激发组织进行等离子振荡,离子相撞击产生热量(8()lO0c 【:1,从而杀死肿瘤细
13、胞.适用于肝脏肿瘤5en,不能手术切除.多发肿瘤(3 个)操作困难.过度肥胖,不可纠正的凝血功能障碍,梗阻性黄疸(有出血和胆瘘的可能)是禁忌.当-36?第 1 划贺军,等:肝癌的微创治疗肿瘤位于肝脏表面时,有发生出血和腹腔种植的危险.肿瘤隐藏于膈下或距重要脏器过近(如胆管,重要血管,胃十二指肠)也是相对禁忌证.射频电极单次热凝最大有效范围直径约为 5n1.F1 于恶性肿瘤多呈浸润性生长 ,正如外科手术的切缘塌好超过肿瘤边缘 1,2erl1 一样,射频热凝的范同亦最好超过肿瘤边缘 lcm.所以,对于5em,尤其是3onl 的小 JJf 癌,单次热凝可能使肿瘤完全坏死,达到根治肿瘤的治疗效果.对于
14、5m 的肝癌,尽管可以通过多次热凝使肿瘤坏死,但是 Fj 于肿瘤形状的不规则及热凝区域的不规则而在一维上极容易出现热凝的漏空,导致肿瘤热凝坏死不完全.所以,对于5CIII 的肝癌,射频热凝治疗还不能达到根治肿瘤的效果,可先予肝动脉化疗栓塞再射频治疗.目前程瑞洪 I!I 等报道超声引导经皮射频消融双极法治疗大肝癌,同时 2 根或 4 根治疗电极插入病灶内,达到巨量消融,其一次最大损毁范同可达 10(m1 以-f 二.经皮微波化(pereulanec.ISITIICFOVCa%,ecoagulationlherapy,PMCT)细胞内,外液中含有大量的钾,钠,氯离子等带电粒子和水,蛋白质等极性分子
15、,在微波交变电场作用下,互相碰撞摩擦产生热量,当温度达到 54%以上时,蛋白质凝,导致不可逆性细胞损伤.由于 PMC通过针式电极在肿瘤内发射微波,治疗热量高度集中,靶区内组织完全受到破坏,而靶区外组织相对安全.血管壁受微波作用后,发生透壁性坏死,内皮 fling 崩解,血管内血栓形成,并R 可以导致坏死管周同肝组织进一步发生缺血坏死.80w 条件下可阻断直径小于 5111111 的门静脉,肝静脉及直径小于 0.7n11 肝动脉的血流.灭活的肿瘤组织可产生热休克蛋白,刺激机体的免疫系统,使局部和全身免疫功能增强,从而限制肿瘤细胞扩散 I24-c适应证与禁忌证:适订 E 较广,主要用于早,中期原发
16、性肝癌,肿瘤直径6em 的单发结节,无门静脉侵犯的病例,或者是多发结节少于 3 枚者;并 II_肿瘤位置合适,Chins 分级一般是 A 级或者 B 级,C级则必须特别慎重考虑.也可以应用于单个或 24个结节的转移性肝癌,还可用于肝癌切除术后复发结节.相反,肿块较大,尤其是大于 7者,或者是多发(3 个以上) 或者是弥漫浸润型,肿瘤的范同边界不明确,则难以获得jJ确疗效.特别是一些晚期病例,合并严重的肝硬化,大量腹水,门静脉高度曲张,则应该视为禁忌.治疗时注意:肿瘤直径3CII 者,经病灶中心穿刺一次整体灭活;较大肿块采取不同方位进针,多点组合,f1 深而浅分段凝,力求凝范同大于肿块外缘 0.
17、5cn1;对难以一次整体灭活的肿块及 TACE 后的残留血管,实行周边封闭凝 I 古 J,重点阻断肿瘤滋养血管.f1 于直接损伤或热传导效应,有可能对腹内脏器造成损伤,对距离胆囊,肠管,膈肌等脏器1cn1 的肿瘤,不宜行 PMC-r,而大血管血流量大,可带走热量,一般不会被热损伤;肿瘤坏_多匕后有可能继发感染形成肝脓肿,术后应加强抗感染.疗效:PMCrr 可使直径 5cn 的肿瘤一次原位灭活.董宝玮等报道了 234 例肝癌 339 个结节(平均直径 4,l)的远期疗效,其 1,3,5a 生存率分别为92.7%,72.9%和 56.7%.PMCT 联合血管介入法 PMCT 联合血管介入治疗的临床
18、价值:研究证明,在 PMCT 治疗前暂时阻断血流,可提高微波疗效.治疗中先行 TACE 阻断肿瘤的动脉血供,一剧内冉行 PMCT,可减少微波热凝时的热量损失;加之瘤区缺血水肿,使局部热效应增强;同时,对瘤体内存在的动静脉瘘及 FACE 栓塞不完全的残留血管应用 PMCT 封闭凝司,可使治疗效果更加可靠.应用 PMCT 或 PMCT 联合 TACE 治疗后,在原发病灶得以控制的基础上联合 PVC,有利于杀灭肝内残存的癌细胞和预防复发,并对门静脉癌栓进行治疗联合应用减少了 TACE 的治疗次数,从而减轻了多次肝动脉插管化疗栓塞所造成的肝功损害,骨髓抑制及对免疫功能的影响等副作用.3 高强度聚焦超声
19、(highintensityfocusedultrasound.HIFU)原理利用一个凹形压电晶体持续发射高强度聚焦超声波,在聚焦区与组织作用发生能量转化,使聚焦区组织温度很快升高而发生凝坏死,程宏军等报道高强度聚焦超声治疗的 8l 倒原发性肝癌患者,术后疼痛症状缓解率为 60.9%,纳差症状缓解率为439%;术后 3 个月生存率 69.1%,6 个月生存率33.3%,9 月生存率 l6.7%,la 生存率 l0.8%;术后生存期较其 Iq 然病程延氐;术后常见死亡原因为肝功能衰竭,上消化道大出血,恶病质,癌块破裂大出血,其中以肝功能衰竭消化道大出血为主.三维适形放疗(ttiFeedimens
20、ionalconformaI?37?中圈医学工程第 l4 卷radiationtherapy,3DCRT),包括 x 射线立体定向放射治疗,伽玛刀治疗.利用立体定向技术对靶区精确定位,按照三维治疗计划制定射野的数目,角度,通过多个非共面的弧形照射野对肿瘤进行聚焦照射,使高剂量分布符合 PTv 的剂量分布要求,而肿瘤边缘区剂量呈梯度锐减.适应证:单发或多发肿瘤,最大肿瘤直径不超过10cm;病灶数目不超过 3 个.手术无法切除,拒绝手术或延迟手术的病人;对化疗无效或不适宜化疗者;合并中重度肝硬化而无大量腹水者;手术前准备,通过放疗使肿瘤缩小,使之变为可手术者.禁忌证:严重肝肾功能不全者;严重黄疸,
21、重度腹水者;全身状况极度不佳者.不良反应和并发症:急性反应为发热,恶心,呕吐,放射性肝炎,晚期反应为胃溃疡,肠狭窄,肠出血.4 冷冻治疗原理:又称直流电疗法,经皮穿刺将铂电极插入瘤体内,通以 20V 以下的低电压,通过直流电的电解,电离,电渗,电泳作用,改变组织内环境,从而杀灭肿瘤.适应证:肿瘤直径 812cm,不能手术或ACE 治疗收效不明显者;1214cm 为相对适应证 ,能使肿瘤缩小,缓解症状但难以延长生命.禁忌证:大于 15cm 或伴有门静脉癌栓疗效:经 ECT 治疗的1l2 例中晚期肝癌的 1,3,5a 生存率为 68.8%,l5.2%,7.2%.总之,笔者应熟悉上述各种微创疗法的适
22、虚证,禁忌证,优缺点,疗效及费用,根据病人,肿瘤的具体情况合理选用和有机组合这些微创技术,达到治疗目的.在肝癌的治疗上,应避免两种倾向,一种是一味追求肿瘤的根治而不顾该疗法可能给病人带来较大的创伤反而影响疗效;第二种是一味追求微创而忽视了肿瘤根治的基本原则.肝癌冷冻的方法主要有两种:一是接触冷冻,即丐 x:将盘形冷冻头置于肿瘤表面轻轻加压冷冻,产生离 I1博龙云,王轩.肝癌局部治疗研究进网 JJ.1 床肿痛学杂志,2002,7心性冷冻,其冷冻深度相当于表面冷冻范的半径.(2):151-154.二是插入冷冻,以达到深部冷冻的效果,即将针形冷【】 】FLJLY,xANGx?Locala“nentofhepa1ltlmcmcinorHa
