1、 深静脉血栓（DVT）Autar 评估表姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号 ： 一、深静脉血栓（DVT）Autar 评估表：二、深静脉血栓（DVT）预防相关措施：1、基本预防：下肢主动和被动肌肉舒缩锻炼 2、物理预防：下肢气压式血循环促进治疗仪 足底静脉泵治疗 穿弹力袜 运动疗法 其它：3、药物预防：从术后第一天开始抗凝预防用药，具体如下:低分子肝素 低分子右旋糖酐 华法林 利伐沙班 其它: 患者在住院期间，医护人员对患者及家属进行深静脉血栓形成及肺栓塞相关风险进行宣教，希望家属住院期间配合预防和治疗，但即便采取相关措施，仍然不可避免出现相关风险，造成不良后果，医护人员一并告知受委
2、托人或监护人。患者签名： 年 月 日 时 分受委托人或监护人签名： 与患者关系： 年 月 日 时 分医师签名： 年 月 日 时 分评估项目与分值10-30岁 0分 低体重 18.5 0分 自由活动 0分31-40岁 1分 平均体重 18.5-22.9 1分 运动受限（需要辅助工具） 1分41-50岁 2分 超重 23.0-24.9 2分 运动严重受限（需他人协助） 2分51-60岁 3分 肥胖 25.0-29.9 3分 使用轮椅 3分61-70岁 4分 过度肥胖 30 4分 绝对卧床 4分年龄70岁以上 5分体重指数（BMI）运动能力头部受伤 1分 20-35岁 1分 评估时机胸部受伤 1分口
3、服避孕药 35岁以上 2分脊柱受伤 2分 激素治疗 2分骨盆受伤 3分 怀孕/产褥期 3分（术前评分项目）创 伤 风 险 下肢受伤 4分特 殊 风 险血栓形成 4分溃疡性结肠炎 1分 小手术30min 1分高风险人群入院 24小时内，手术后患者即刻完成；15 分者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次） ；14 分者每周评估一次。红细胞增多症 2分 择期大手术 2分 评估指引静脉曲张 3分 急诊大手术 3分 分值范围 危险等级慢性心脏病 3分 胸部手术 3分 10 低风险急性心肌梗死 4分 腹部手术 3分 10-14 中风险恶性肿瘤 5分 泌尿系手术 3分 15 高风险脑血管疾病 6分 神经系统手术 3分 总分静脉栓塞病史 7分 妇科手术 3分 评估人高 危 疾 病（只选择一个合适的手术） 外 科 手 术骨科（腰部以下）手术 4分 评估日期
