1、失血性休克患者抢救配合工作指引操作流程 要点说明准备1、根据具体情况备好所需人力2、备抢救用物：吸氧、吸痰装置、心电监护、呼吸机、气压止血带实施1、体位：去枕平卧或休克体位2、保暖：保持室温 20左右或给病人加盖被褥2、保持呼吸道通畅，吸氧，心电监护3、双管或三管补液、备血4、加压包扎或气压止血带止血、导尿5、遵医嘱用药、输血记录选择远离受伤部位的大静脉，若四肢受伤，可选择颈外静脉，若头、胸部，上肢受伤，应选择下肢大隐静脉，若腹部或以下部位受伤，应选择上肢肘静脉、桡静脉。上气压止血带位置：伤口上 8-10cm时间：每次不超过 1 个小时，松开 5-10 分钟，总时间不超过 2 个小时1、病情，
2、用药及抢救措施2、跟家属做好解释、安慰工作监测1、 观察生命体征、意识状态及尿量2、观察伤口渗血情况，上气压止血带者严格做好交接班3、需手术者做好备皮、更衣1、休克代偿期：精神紧张，烦躁不安，眩晕，口干，佩服及面色苍白，手足湿冷，呼吸浅快，脉细，乏力，尿量正常或减少，血压正常或稍高，脉压缩小。2、休克抑制期：表情淡漠、意识不清，口唇、肢端发绀，心音变弱，少尿或无尿，血压下降或测不出，严重者可发生 DIC 或成人呼吸窘迫综合征（ARDS ） 。3、诊断标准；存在引起休克的原发病，烦躁不安甚至昏迷，皮肤、黏膜苍白、湿冷，脉细快，尿量减少，动脉压小于 8.0Kpa，脉压减小。评估患者出现休克症状过敏
3、性休克停抢救配合工作指引操作流程 要点说明发现病人有过敏性休克症状 过敏性休克症状：1、呼吸道阻塞症状：胸闷、气促伴濒死感；2、循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、紫绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安等；3、中枢神经系统症状：头晕眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁易致过敏药物：一般药物：青霉素、链霉素、TAT化疗药物：紫杉醇、奥沙利铂、乐沙定生物制剂：爱必妥立即停药、平卧，就地抢救，按呼叫器通知医生抢救，呼叫另一人推急救车如病人在输液过程中发生过敏性休克，应先关闭止水夹，重新更换输液管及液体，将原来的液体及输液管封存备检立即皮下注射 0.1盐酸肾上腺素0.51ml，如症状不缓解，可每隔 3
4、0分钟皮下或静脉注射 0.5ml氧气吸入，如呼吸停止，立即口对口人工呼吸，可注射可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂；喉头水肿影响呼吸时，立即准备气管插管或配合施行气管切开如心跳停止，立即胸外心脏按压抗过敏，并根据病情给予升压药物0.1盐酸肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心输出量及松弛支气管平滑肌的作用抗过敏药物：静脉注射地塞米松 510mg 或氢化可的松 200mg 加 5或 10GS500ml 静脉滴注升压药物：如多巴胺、间羟胺等纠正酸中毒及抗组胺药物的应用密切观察生命体征、尿量及其它病情变化，注意保暖，并做好病情动态记录病人未脱离危险期前不宜搬动纠正酸
5、中毒药物：碳酸氢钠抗组胺药物：苯海拉明填写药品不良反应报告表 一式三份，一份存病历，一份交药剂科，一份交检验科感染性休克抢救配合工作指引项目 内 容主要临床表现 早期有发热、寒战，口渴，四肢皮肤温暖，血压正常或偏高心动过速。 中期可出现神志淡漠或躁动不安，呼吸急促，面色苍白或发绀，脉搏细弱（120 次/分） ，收缩压下降至 70-90mmHg 以下。 晚期病情进一步加重，可出现体温突然下降或体温不升，昏迷、点头呼吸，皮肤出现紫斑、花纹，四肢湿冷、脉搏细弱数不清，血压下降，收缩压下降至 60mmHg 甚至测不到，少尿或无尿。抢救配合规范 补充血容量：快速输入等渗盐水溶液或平衡盐溶液，严重者可输用
6、血浆、全血和人血白蛋白。进行 CVP 监测，根据结果调节输液量和输液速度。 控制感染：处理原发感染病灶，应用抗生素，改善病人的一般情况，增强抵抗力。 纠正酸中毒：常用 5%碳酸氢钠 200ml 静脉滴注。动态监测血气分析，根据结果补充用量。 遵医嘱应用血管扩张药物和糖皮质激素。 留置尿管，记录每小时尿量。 持续心电监护，严密观察神志、皮肤的色泽、温度，脉搏、呼吸及血压变化，做好记录。肿瘤破裂出血抢救配合工作指引操作流程 要点说明发现病人有肿瘤破裂出血征象 肿瘤破裂出血的征象：突发疼痛、烦躁、面色苍白、脉搏细速、血压下降、四肢湿冷等呼叫医生抢救，备急救车采取平卧位，休克者取休克卧位，保暖休克卧位
7、：头部及下肢各抬高 20 度角，可增加回心血量并改善脑血流保持呼吸道通畅，给氧，吸痰建立双静脉通路，补充血容量留置尿管，观察每小时尿量选择上腔静脉系统较大的血管开放静脉通路，以保证有效循环量的补充心电监护，监测生命体征变化镇静、止痛，使病人安静，剧烈疼痛应给予吗啡止痛遵医嘱给予血管活性药物、强心药、止血药等密切观察病情变化并记录有呼吸困难的病人应慎用或禁用吗啡，以免发生呼吸抑制在充分容量复苏的前提下才能使用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺，要密切观察血压脉搏的变化，避免药物发生渗漏观察病情变化：包括血压、脉搏、呼吸、尿量、精神状态、出血量等动态变化5肾破裂大出血抢救配合工作指引操作流程 要点说明
8、立即通知医生患者卧床制动，安抚患者情绪心电监护，监测生命体征，并作好记录迅速建立 2 条静脉通路 快速扩容补充血容量抽血送检，交叉配血 做好输血准备氧气吸入，保暖遵医瞩使用止血药积极完善术前准备，准备急诊手术记录出血量，准确记录出入量做好病历书写记录6烧伤并发感染性休克患者抢救配合指引操作流程 要点说明心理护理评估病情保暖和体位1、意识改变、腹胀、体温不升/高热，2、脉搏加快，呼吸困难，血压下降。3、创面出现暗灰色/黑色的坏死斑，周围出现红肿血点4、焦痂提前潮解、脱落，出现脓液/脓肿。5、肉芽组织水肿，红肿/坏死6、舌象的改变舌质红降而干裂/有芒刺，舌苔白黄厚腻无苔休克卧位：头部抬高 30 度
9、、下肢抬高 15度，维持室温 2832 度-保持呼吸道通畅1、立即清理呼吸道分泌物，开放气道，中流量吸氧2、必要时协助医生建立人工气道，呼吸机辅助呼吸建立静脉通道，交叉配血、输血 1、迅速建立两条以上大口径静脉通道2、输血，积极抗休克治疗遵医嘱用药 正确使用抗生素，血管活性药物导尿 观察尿量，维持尿量成人 1ml/(kgh)持续心电监护病情观察及记录密切观察患者神志，生命体征及血氧情况、尿量，胃肠道症状并做好抢救记录原发病/诱因处理 1、正确处理创面，保持创面干洁，接触创面时注意无菌操作2、肢体包扎者，注意肢端血运情况对患者及家属做好心理护理，促进病情的康复报告医生7大面积烧伤患者抢救配合工作
10、指引操作指引 要点说明接急诊电话通知或急诊直接送入 1、大致了解、判断伤情2、通知医生3、备好急救物品（吸氧、吸痰、输液用物等）与急诊或送入人员交接1、致伤原因、受伤时间2、致伤因素是否已排除3、受伤和转运情况、已用液体及量4、有无血型、配血或留置尿管监测生命体征一般紧急处理（一给氧、二通道、三导尿、四配血、五镇痛、保暖、六观察记录）1、保持呼吸道通畅、吸氧2、迅速建立有效的静脉通道3、交叉配血、导尿4、保暖、镇静、镇痛心电监护、TAT 皮试配合医生体查进行伤情评估1、气道评估2、烧伤面积、深度评估3、烧伤程度评估4、合并多发伤评估正确执行医嘱进行对症救护1、休克期的液体疗法2、多发伤救护3、
11、烧伤创面的处理（早期清创术）严密观察病情变化做好相应专科护理1、备好急救药品及物品，保护性隔离2、观察每小时尿量的变化3、有无声音嘶哑、呼吸困难4、按烧伤休克期护理常规护理， 、做好创面护理与基础护理整理抢救现场转送病人回监护室1、遇到三无人员或昏迷病人需双人清点病人物品并登记保管、交班2、督促医生及时补开抢救医嘱安抚患者及家属1、做好心理护理2、做好家属解释工作3、保持病房安静整洁书写护理记录1、告病危者书写护理计划2、病危、病重者启用危重护理记录单，高责 48 小时内组织护理三级查房3、需观察者启用特殊观察记录单4、当班完成入院评估及宣教，死亡者 6 小时内完成抢救护理记录8急性梗阻性化脓
12、性胆管炎抢救配合指引项目 内 容主要临床表现 雷诺五联征（Reynolds 征）：腹痛、寒战高热、黄疸、血压下降、中枢神经受抑制的表现。 恶心、呕吐，腹部可 及肿大的肝脏胆囊。 短期内可出现代谢性酸中毒、感染性休克。抢救配合规范 体位：合并休克者抬高床头 1530 度。如无休克予以半卧位。 吸氧 34 升/每分钟，观察呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。 高热患者予以降温：可采用物理降温+药物降温。 迅速建立两条静脉通道。合并休克者应立即配血，快速输液积极扩充血容量，监测中心静脉压。 留置尿管：监测每小时尿量，维持尿量成人 0.5ml/（kg.h） 。 纠正水电解质平衡紊乱。休克持续 12 小时以
13、上者，予以 5%碳酸氢钠静滴。 抗感染治疗：联合用药，遵医嘱选用强力有效抗生素。 肾上腺素皮质激素的应用：用地塞米松 10mg 静脉推注。 严密监测患者神志、面色、T、P、R、BP 及血氧、四肢肢端血液循环情况，并做好记录。 迅速配合医生做好术前准备工作。9急性重症胰腺炎抢救配合工作指引项目 内 容主要临床表现 病情重而发展快、腹痛剧烈，腹胀明显，恶心呕吐发作早，可在早期发生休克。 休克：病人烦躁不安，四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少。 腹膜炎体征：上腹部广泛压痛、反跳痛，或遍及全腹，腹肌紧张、肠鸣音消失，可有血性腹水。 皮下出血：部分病人腰部水肿、皮肤成片状青紫色改变，脐周皮肤呈青紫色
14、改变。 水、电解质紊乱：脱水和代谢性酸中毒，部分病人可因低血钙而引起手足抽搐。 黄疸、发热：体温常超过 39。 血糖升高抢救配合规范 体位：合并休克者抬高床头 1530 度，如无休克者予以半卧位。 吸氧：流量为 46 升/分，观察呼吸频率、节律。监测血气分析及血氧饱和度变化，及早发现呼吸衰竭。 迅速建立两条静脉通道，一条供测 CVP。有休克者应立即配血，快速输液，积极扩充血容量。 留置尿管：监测每小时尿量变化，测定肾功能。 禁饮食，持续胃肠减压，确保有效引流。 遵医嘱合理使用抑制胰液、胃酸分泌、抗感染等药物。确保液体按时按量输入，维持水、电解质平衡。 严密观察患者腹部症状体征变化。 监测血、尿
15、淀粉酶的变化及血生化情况，发现异常报告医生处理。 严密观察患者神志、T、P、R、BP 、血氧、肢端血循情况及全身有无出血征象，并做好记录。 如需手术，迅速配合医生做好术前准备工作。 做好病人及家属的心理护理。10腹部损伤合并休克抢救配合指引项目 内 容主要临床表现 实质性脏器损伤以失血性休克为主要表现：1、腹痛：多呈持续性，一般不剧烈。2、失血性休克：四肢湿冷、口干、面色苍白、脉搏细速、心率加快、血压下降、脉压变小、尿量减少。2、有腹膜刺激征，伴有明显腹胀，部分病人出现移动性浊音。 空腔脏器损伤以弥漫性腹膜炎、感染性休克为主要表现：1、持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐、体温升高、脉快、呼吸急促。2、
16、胃、十二指肠损伤可有呕血，直肠损伤时出现鲜红色血便。3、典型腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。 呼吸衰竭表现：呼吸困难、紫绀、烦躁、意识障碍、昏迷、抽搐、呼吸节律紊乱等。抢救配合规范 体位：抬高床头 1530 度，头偏一侧，保暖。 保持呼吸道通畅，及时清除痰液，鼓励咳嗽，体位引流，雾化吸入。 补充血容量：迅速建立两条大口径静脉通道，根据损伤情况和休克的表现估计血容量丧失的多少，根据病情控制输液速度。 合理氧疗：根据休克或呼吸衰竭的类型来确定吸氧的浓度。 持续心电监护，监测 T、P、R、BP 、SpO 2，动态检测血气分析。 纠正缺氧和二氧化碳潴留。 合理使用呼吸兴奋剂，如可拉明、洛贝林，注意观察药
17、物疗效及副作用。 做好气管插管及使用呼吸机的准备。 控制感染，合理使用抗生素。 按医嘱使用止血药、纠正酸中毒、血管活性药物，纠正酸碱平衡失调。 严密观察病情变化：注意神志、皮肤的色泽、温度、脉搏、呼吸、血压及尿量的变化，严格统计出入量，并做好抢救记录。 手术疗法：首先根据损伤的性质和种类及病情的发展情况决定是否需要手术，其次是选择手术的时机。11严重胸外伤抢救配合工作指引严重胸外伤病情判断症状与体征：胸痛、呼吸困难、呼吸异常运动、休克、咯血、皮下气肿辅助检查：胸部 X 线检查，可明确有无肋骨骨折。骨折部位及性质，判断胸内有无积血、积气及量的大小，显示纵隔移位情况及肺组织的萎缩程度；胸腔穿刺，损
18、伤性血胸胸腔穿刺抽出不凝固血液可明确诊断急救措施保持呼吸道通畅，给氧，解痉呼吸道梗阻鼓励患者咳嗽排痰，必要时气管插管或气管切开，机械通气迅速补充血容量，抗休克建立静脉通路，输液、输血开放性气胸应迅速封闭伤口，并及早予以清创缝合张力性气胸应于锁骨中线第 2 肋间处行穿刺减压连枷胸引起反常呼吸者应对胸部加压包扎，行胸壁牵引治疗创伤性血胸者行胸腔穿刺，进行性血胸应及早开胸探查止血心包压塞者，行心包穿刺减压行胸腔闭式引流术积极抗感染，并做好术前准备救治要点严密观察生命体征及病情变化，积极给予抗休克措施取半卧位，保持呼吸道通畅，保持静脉输液的通畅，建立输液通路，快速补充血容量保持胸腔闭式引流通畅，并妥善
19、固定，定时观察并记录全面检查，及时发现其他系统的损伤，并给予相应的处理控制感染，加强基础护理，预防各种并发症的发生13病情判断广泛脑挫裂伤、脑干伤或颅内血肿，广泛颅骨骨折及蛛网膜下隙出血昏迷时间12h，Glasgow 计分为 8 分以下意识障碍、进行性加重或清醒后再度昏迷生命体征有明显变化有明显神经系统阳性体征有头颅外伤史头颅 CT、X 线诊断符合上述临床表现保持呼吸道通畅控制出血：应用止血药急诊开颅清除血肿控制脑水肿：脱水药应用，肾上腺皮质激素，低温疗法预防感染：足够抗生素的应用重要脏器功能的支持，营养支持控制癫痫发作：应用苯妥英钠；镇静，冬眠防治并发症：肺炎、消化道出血、肾衰竭及水、电解质
20、与酸碱平衡失调生命体征：严密观察呼吸、体温、脉搏及血压变化意识和瞳孔的状态观察：每小时观察 1 次保持气道通畅：湿化痰液；刺激咳嗽；人工吸痰颅内压的监测：状态观察有无颅内压增高亚低温治疗的处理：观察体温、脑温、防低温治疗并发症机械通气时护理：加强气道护理：防止呼吸机肺炎注意伤口引流、脑脊液、癫痫的护理昏迷患者护理：做好基础护理，防护理并发症诊断救治原则监护要点14多发性创伤抢救配合工作指引病情观察凡具备下列两项以上定为多发性创伤：头部伤（意识障碍、颅骨骨折，脑挫伤、颅内血肿） ；胸部伤（多发肋骨骨折，血气胸，心肺挫伤，纵隔伤，心脏、心包、大血管伤、气管伤） ；腹部伤（腹内出血、脏器伤、腹膜后大
21、血肿） ；长骨骨折（股骨或多发性长骨骨干骨折） ；复杂骨盆骨折（或伴休克） ；积脊髓伤（伴高位截瘫）多发性创伤初步检查 判断有无致命伤注意呼吸、血压、脉搏、意识状态、瞳孔大小和反映、四肢活动和胸腹呼吸情况紧急处理 窒息、大出血、心脏压塞、开放性气胸、张力性气胸、颅内压过高保持呼吸道通畅 解除呼吸道梗阻，吸氧，必要时给予气管插管、气管切开，机械通气补充有效循环血量 建立两路以上大口径有效静脉通道及早控制出血全身情况的检查 进行各种实验室检查和影像诊断手术治疗严密观察生命体征及病情变化：观察神志、瞳孔、肢体活动情况及尿量变化，及时发现并发症及大出血、休克等致命现象保持呼吸道通畅，纠正和改善呼吸功能
22、抗休克，补充有效循环血量，维持有效静脉通道术前准备：青霉素皮试、普鲁卡因皮试、配血及备血留置导尿，记尿量并发症的防治急救措施救护要点15宫外孕失血性休克患者抢救配合工作指引14备皮，按急救腹部手术做好术前准备迅速送病人行手术术后按腹部手术病人常规护理置病人休克卧位，保暖，给氧迅速建立两条静脉通道，积极抗休克治疗留取血标本，抽血验血型及交叉配血留置尿管，观察每小时尿量协助医生进行有效止血密切观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压，做好抢救记录161718编写：手术室 2014-05-26编号：NS-WI-急救车-05-06审批： 2014-05-30体位性低血压病人抢救配合工作指引 版号：A.0 页码
23、：1/1操作流程 要点说明评估1、症状：患者突然坐起或站立时突发头晕目眩，视物模糊，严重时会发生晕厥2、测血压偏低（收缩压较平卧时下降20mmHg 或舒张压下降 10mmHg）实施1、设法通知医生并按压人中 3-5 秒，并观察其神志变化2、通知另一护士准备抢救用物3、松解患者衣领，适当保温，或者将病人抬放至空气流通处4、无禁忌者口服 50%葡萄糖 40-60ml 或遵医嘱静脉用药5、对发作持续较长而神智不清楚的病人，可针灸人中穴观察、记录健康教育 1、指导患者不要突然坐起或者站立，或站立有头晕感觉，应继续卧床休息2、大 量 出 汗 、 热 水 浴 、 腹 泻 、 感冒 、 饮 酒 等 都 是 发 生 体 位 性 低 血 压的 诱 因 ， 应 该 注 意 避 免 。 清 晨 起 床时 须 在 床 上 静 坐 3-5 分 钟 后 再 站立发作时间、处理、结果体位：立刻置病人于平卧位或头低脚高位
