1、急性胸痛的鉴别诊断,玉 田 县 医 院宗文仓,胸痛定义,胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。,胸痛分类,中华心血管病杂志.2014,42(8),现实情况,急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里更是占了2030。 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别。对于危及生命胸痛，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后
2、果。,胸痛危险程度判断,神志模糊和（或）意识丧失； 面色苍白、大汗及四肢厥冷； 低血压（血压90/60mmHg）； 呼吸急促或困难、低氧血症（SpO290%），提示为高危患者，需马上紧急处理。 在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 张力性气胸,急性冠脉综合征,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组
3、进展性临床综合征。,不稳定心绞痛； 非ST段抬高型心肌 梗死,斑块不稳定,急性心肌梗死,急性冠脉综合征,Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.,斑块破裂,薄的纤维帽,丰富的炎性细胞,大的脂质池,未完全闭塞,完全闭塞,自发破裂, 修复, 血管壁重塑,原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降； 心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效 心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常； 心电图出现新的变化，如T波高
4、耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。 警惕老年人的不典型心肌梗死。,需高度怀疑ACS,ACS症状学,心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作时重要的临床特征,ACS症状学,急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变 硝酸酯制剂无效,注意事项,10分钟内18导心电图。 心脏标志物检查（CK-MB,
5、肌钙蛋白I）。 超声心动图。 选择性冠脉造影。,肺 栓 塞,栓塞物经静脉系统进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。栓子 (包括血栓、气栓、脂肪滴、羊水及瘤栓),肺栓塞的先兆因素：静脉血瘀滞高凝状态术后或分娩后,中华心血管病杂志.2014,42(8),肺 栓 塞,呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊恐、烦躁(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。,临床表现,肺 栓 塞,临床表现,体征呼吸/肺部体征
6、呼吸频率增加 发绀 心率增加 干湿罗音， 哮鸣音胸膜炎摩擦音 肺动脉第二心音亢进最有意义的体征：颈静脉充盈、下肢静脉血栓形成所致肿胀、浅静脉曲张。,辅助检查,血浆D-二聚体。 心电图。 X线胸片。 超声心动图。 动脉血气分析。 肺动脉CTA,主动脉夹层是指主动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜并使其分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的两层分离状态。 病情凶险，不治疗者，早期死亡率每小时达1% 。,主动脉夹层,临床表现,突发剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受 ，应用常规剂量的强镇痛剂多不能完全止痛； 可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表
7、现； 夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音： 夹层破入心包引起心脏压塞，临床出现颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速。,临床表现,夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现； 血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现； 夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状； 累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能衰竭。,中华心血管病杂志.2014,42(8),病理分型,中华心血管病杂志.2014,42(8),辅助检查,ECG：一般无异常征象
8、，但可排除心肌梗塞的诊断，合并高血压的病例可显示左心室肥厚 ； 胸部X线：上纵隔增宽，主动脉弓局限性隆起，升主动脉与降主动脉外径悬殊，有的病例可显示胸膜腔积液（左侧为多）； 超声心动图：主动脉瓣有无受累； CTA：可显示夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔的主动脉双管征； MRA：可显示真、假腔和累及范围，诊断准确性和特异性均接近100%；,胸片,主动脉CT造影,主动脉MRA,鉴别诊断,张力性气胸,张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷
9、，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。 患者表现为极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者出现发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。,张力性气胸,张力性气胸,如何鉴别？,都有急性胸痛，病人症状都很重，家属情绪不稳定 往往伴有血流动力学不稳定，除对症处理外，更需要紧急处理原发病 一旦判断失误，后果严重,明确胸痛特点,特征 部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况和已做的处理,重要的症状、体征,胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸
10、困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层,重要的症状、体征,突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭,危险因素,急性冠脉综合征：老年、吸烟、肥胖、体力活动少、高血压病、高脂血症、糖尿病、早发冠心病家族史等。 肺栓塞：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 主动脉夹层：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压控制不良 气胸：有吸烟、慢性阻塞性肺病、基础肺部病变史和突发气压改变。,血压、心率、呼吸、脉搏 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音、气管移位 血管：颈静脉怒张、动脉杂音 神经系统：运动异常。,查体,心肌损伤标志物（肌钙蛋白）；D-二聚体； 血气分析； 心电图； 胸片 有目的： 1.如怀疑急性心肌梗死：急诊CAG 2.如怀疑肺动脉栓塞：肺动脉CTA 3.如怀疑主动脉夹层：主动脉CTA,重要的辅助检查,小 结,胸痛为常见症状，心血管急诊占较大比例 识别高危胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸 鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验,谢谢！,
