1、ICU与监测,上海第一人民医院危重病科 金 卫,2,5月16日,3,5月23日,4,5月26日,5,5月28日,6,7,血流动力学监测,依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量地、动态地测量和分析，并将这些数据反馈性地用于对病情发展地了解和对临床治疗的指导。,8,心率（HR） 、心律和心电图,HR：正常60100次/分HR100次/分：心动过速，提示存在应激反应、血容量不足、心功能损害、感染、发热等HR60次/分：心动过缓，常见于下壁心梗、病窦综合征、房室传导阻滞等 心律：心脏跳动的节律 ECG：心动周期中心脏电位变化所致的波形曲线,9,血压的监测,体循环
2、动脉压(BP)监测 中心静脉压(CVP)监测 右心房压力(RAP)监测 右心室压力(RVP)监测 肺动脉压力(PAP)监测 肺动脉楔压(PAWP)监测,10,体循环动脉压(BP)监测,BP是衡量循环功能状态的基本参数，也是反映循环功能状态的非特异性指标。 正常值：90140mmHg(SBP)6090mmHg(DBP)MBP=DBP+(SBPDBP)/370105mmHg(MBP)BP：低血容量、心力衰竭、心肌梗死BP：应激、兴奋、焦虑、颅内高压,11,体循环动脉压(BP)监测,脉压= 收缩压舒张压正常值：3040mmHg 减少:休克、低血容量、心包积液 增大:主动脉关闭不全、动脉导管未闭、甲状
3、腺功能亢进和严重贫血 测量方法 有创：通过动脉（腋动脉、桡动脉、股动脉）内置管后通过传感器直接测量动脉压，更精确 无创：袖带测压法、自动电子血压监测,12,有创血压监测,指征 各类有循环功能不全、体外循环下心内直视手术、血管外科、颅内手术、可能有大出血的手术患者 有严重低血压、休克等血流动力学不稳定者 术中、术后血流动力学波动大，患者需要应用血管收缩药或扩张药治疗时 需要频繁采集动脉血标本做血气分析者,13,有创血压监测,周围动脉置管原则：局部侧循环丰富，即使发生局部阻塞也不会引起远端组织缺血性损伤。Allen试验 并发症 动脉痉挛 血栓形成 局部血肿 感染,14,中心静脉压(CVP)监测,临
4、床反映右心功能和有效循环血容量负荷的指标。正常情况下，CVP相当于右心房和右心室舒张压。 适应征 体外循环下各种心血管手术 预计术中血流动力学变化较大的非体外循环手术 严重外伤、休克和急性循环衰竭等危重患者的抢救 需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 经静脉放置临时或永久性心脏起搏器,15,中心静脉压(CVP)监测,锁骨下静脉 颈内静脉置管并发症 气胸 血胸 液胸 空气栓塞 折管 感染,16,中心静脉压影响因素,中心静脉压受心功能、血容量、静脉血管张力、胸膜腔内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素影响,其中以静脉回流和右心室排血量之间的平衡关系最为重要。,17,影响中心静脉压因素,CVP升高 右心
5、功能不全和输血补液过量 左心衰影响到右心功能 房颤 肺梗死 心包填塞 支气管痉挛 张力性气胸及血胸 纵隔压迫及腹内压升高 使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气(PEEP) CVP降低有效循环血容量不足,18,中心静脉压(CVP)监测,在血流动力学急剧变化时，连续观察CVP的变化，特别是结合血压、脉搏等其他指标，对判断血容量、心功能及外周静脉压状况均有较高的临床实用价值。,19,20,动态监测CVP的临床意义,测量并记录CVP基础水平 10分钟内快速静脉滴注NS50200ml 观察患者的症状、体征的改变 观察CVP改变的幅度（25cmH2O原则）,21,22,Swan-Ganz导管,1970，Sw
6、an乘船时，偶然联想，与Ganz合作发明了顶端带气囊的漂浮导管，称为Swan-Ganz导管。,23,Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管是在右心导管的基础上发展而来,顶端有气囊,导管经静脉进入右心腔内,充气的气囊有导向作用,使导管能顺血流方向漂浮,自动由右心房经右室进入肺动脉,并嵌顿在肺动脉较小的分支内,分别能测得右房压、右室压、肺动脉压和肺动脉楔压。,24,Swan-Ganz导管,适应证 急性心肌梗塞 急性巨大肺栓塞 鉴别心源性或非心源性休克 多脏器功能不全的重症患者 危重病患者和心脏大手术患者在术中和术后的监测和处理 外伤患者的液体疗法 应用扩容、扩血管药、增强心肌收缩药、缩血管
7、药物的监测和处理,25,Swan-Ganz导管,禁忌证 肝素过敏者 高血凝状态或接受抗凝或最近接受过溶栓治疗 急性或亚急性细菌性心内膜炎 活动期风湿病、心肌炎 近期有肺动脉栓塞者 严重肝肾损害且有出血倾向者,26,右房压(RAP),可由导管近端开口直接测得 三尖瓣无病变时，右房压与右室舒张末压近似，反映右室舒张末容积。 指导扩容治疗的最合适指标 平均0-5mmHg 吸气时，右房压下降，回流增加。如果不能随吸气增加，则说明右房扩张不良，此时补液并不能增加心排出量。 升高：右心衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、缩窄性心包炎、心包积液 降低：血容量不足,27,右室压(RVP),正常值：18-30/0-8m
8、mHg，平均压10-18mmHg代表右心室前负荷或右心室充盈压，可判断右室梗死及肺动脉瓣或流出道梗阻。,28,肺动脉压(PAP),正常值：18-30/6-12mmHg，平均压10-18mmHg,反应左心室功能 增高：左心衰竭、先天性心脏病伴肺动脉高压、原发性肺动脉高压、肺气肿降低：右室流出道狭窄、肺动脉瓣狭窄、血容量不足,29,肺动脉楔压(PAWP),为气囊充气阻塞导管所在肺动脉分支后测得的。由于肺循环是低压系统,而且没有静脉瓣,理论上PAWP与左心室舒张末期压力有相关性。 正常值：512mmHg 临床上PAWP为评估肺毛细血管静水压和左心室前负荷的重要指标。对判断左心室功能,反应容量是否充足
9、,指导治疗有价值。,30,31,32,心输出量(CO),经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，肺动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。 正常值4-8L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。 CO降低: 回心血量减少 心脏流出道阻力增加 心肌收缩力减弱,33,心脏指数(CI),心脏每分钟,每平方体表面积搏出的血量。 正常值2.84.2L/min.m2 CI2.5L/min.m2提示左心衰 CI1.8L/min.m2为心源性休克,34,SwanGanz导管临床应用举例,低容量：RAP、PAWP和CI均降低 肺充血：PAWP升高2.4kPa，如4.0kP
10、a可致肺水肿 心力衰竭：CI明显降低，PAWP显著升高 急性肺栓塞：肺动脉收缩压(PASP)升高，PAWP正常或降低 心包填塞：舒张末期PAWP、PASP、RVP和RAP均呈相似的升高,35,氧动力学观察,临床观察上反映整体氧供给和利用的参数 血红蛋白含量（Hb） 动脉血氧饱和度（SaO2） 静脉血氧饱和度（SvO2） 动脉血氧分压（PaO2） 静脉血氧分压（PvO2）,36,混合静脉血氧饱和度,混合静脉血(SvO2)是指从全身各组织回流并经过均匀混合后的静脉血。从肺动脉取得的血是理想的混合静脉血标本。混合静脉血进行血气分析可以反应全身氧代谢状况,指导危重患者的休克复苏。,37,混合静脉血氧饱
11、和度,休克复苏的患者可能有全身组织低氧血症,即乳酸增高和SvO2降低。 SvO2的正常范围是60%-80%,它反映了DO2和氧需之间的平衡。当DO2降低或全身氧需超过氧供给时, SvO2降低。 临床上SvO2降低的常见原因 心输出量减少 动脉血氧饱和度下降 血红蛋白氧结合力降低 贫血 组织氧耗增加,38,中心静脉血氧饱和度(ScvO2),测量SvO2需要置入肺动脉导管,但中心静脉通路的建立,使ScvO2监成为SvO2的一个替代指标。 ScvO2与SvO2有一定的相关性,在临床上更具可操作性。ScvO2值要比SvO2值高5%-15%,但它们所代表的趋势是相同的,可以放映组织灌注状态。,39,混合
12、静脉血氧分压（PvO2）,45.60.19年龄28 35-45mmHg PaO2PvO2反映组织摄取氧的状况 差值减少 组织摄取氧障碍 差值增加 组织需氧增加 系有创监测，不常进行,40,动脉血乳酸监测,组织缺氧使乳酸生成增加。 除外肝脏清除乳酸功能异常外,血中乳酸水平的高低是衡量组织灌注不足、缺血、缺氧的敏感指标。 感染性休克时血乳酸4mmol/L,病死率达80%。 感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率10%,血管活性药物用量明显低于清除率低的病人,且病死率也明显降低。,41,胃粘膜内pH监测,当胃phi正常时，表示消化道氧合充足，通透性正常，黏膜结构完整，发生损伤的可能性极小，当胃pHi严
13、重下降，则表明消化道发生损伤的可能性很大。目前普遍认为，消化道黏膜内pH是反映危重病病人内脏局部组织氧合状况充分与否的辅助诊断和监测指标。因此，监测胃pHi是判断隐性代偿性休克并进行纠正，保护胃肠道黏膜，防止内毒素移位的重要依据。,42,胃粘膜内pH监测临床意义,判断复苏和循环治疗是否彻底和完全 早期评估或指导治疗 预测并发症,43,综合分析运用各个指标,单一指标孤立分析常导致误诊误治 危重病人,尤其是在休克病人中，应激代偿和血压、血流、血容量之间的相互作用十分复杂，血压并不直接反映血流和血容量的减少 当长时间应激使代偿耗竭，或代偿不足时，才出现血压降低 血压下降表明在总的循环改变后机体代偿失
14、败，是延迟的、不敏感的指标 休克病人在血压明显下降前40min到2h已经有严重心输出量下降 充分补液后，在心输出量和氧转运正常之前，血压已经恢复，因此临床上应注意避免血压的误导,44,呼吸功能监测,目的：防止低氧血症和高碳酸血症,45,呼吸功能监测对象,神志不清 急性呼衰：ARDS、肺水肿、PE、重症肌无力 休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡 心肺复苏术后 严重复合伤 术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者 术中承受麻醉和手术刺激者 术后血流动力学不稳或需机械通气者 准备脱机者 血气分析进行性恶化者,46,呼吸系统监测,通气功能的监测 潮气量、呼吸频率、每分钟通气量、死腔量/潮气量、二氧化碳分压、呼气
15、末二氧化碳分压 氧合功能监测 动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、肺泡动脉氧分差 呼吸机械功能的监测 肺活量、最大吸气力、呼吸系统顺应性、气道阻力、呼吸功,47,临床表现,48,临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准 只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节 相对有创，不能实时监测 相对滞后于肺功能的改变,血气监测,49,动脉血气分析,PaO2：正常值为80-100 mmHg PaO2 80 mmHg 正常 PaO2 80 mmHg 低氧血症 PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭 PaO2 50 mmHg 发绀 PaO2 40 mmH
16、g 重度缺氧 PaO2 20 mmHg 组织摄取氧障碍,50,PaO2降低的原因,吸入氧分压降低 肺通气功能障碍 肺弥散功能障碍 通气/血流比例失调 动脉静脉分流增加 氧耗量增加,51,PaO2测定的意义,确定呼衰类型 指导氧疗 ARDS时FiO20.4而PaO2仍50 mmHg，则应采用PEEP,52,动脉血氧饱和度（SaO2）,单位Hb含氧的百分数 SaO2 = 实际Hb02/最大氧合能力 正常值 95%-98% 临床意义同PaO2,53,经皮动脉血氧饱和度(SpO2)监测,SpO2是利用红外线的测试原理测定末梢组织中的氧合血红蛋白含量，间接反应SaO2和PaO2，可以持续监测。 SpO2
17、监测的影响因素 正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。 体温因素:低体温致SpO2降低。 低血压肢端末梢循环不良:当50mmHg，SpO2下降。 测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 血管收缩剂:使SpO2测值下降,54,PaCO2,动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力 适应证 伴有通气不足或通气过度的危重患者 机械通气治疗中或撤离前后 呼吸道梗阻伴高碳酸血症 正常值35-45mmHg 判断肺泡通气状态PaCO2PACO2CO2产生量/肺泡通气量0.86335 mmHg通气过度45 mmHg通气不足 判
18、断呼吸衰竭的类型,55,肺容量监测,VT：正常值8-12ml/kg VE：VT f，正常值6-8L/min，f：12-20次/min FRC：平静呼吸呼气后肺内所含的气量，正常值40ml/kg，占肺总量的35%-40% VC：深吸气后所能呼出的最大气量，60-80 ml/kg,56,死腔率（VD/VT）,VD/VT是生理无效腔和潮气量之比，主要反映肺泡有效通气量。适应证:需动态监测，以判断通气效果者；可能存在的气道部分阻塞、肺过度膨胀及呼吸衰竭的患者。 正常人VT约500ml，其中VA（肺泡通气量）为350ml，VD为150ml。故正常人VD/VT比例为0.3（0.20.4）。 VD/VT（P
19、aCO2PECO2）/PaCO2 VD/VT ：死腔过大，肺泡有效通气量下降,是PaO2下降的常见原因PE低血容量肺气肿ARDS（可高达0.75）,57,呼出气CO2分压（PECO2）,适应证 伴有通气不足或通气过度的危重患者 机械通气治疗中或撤离前后 呼吸道梗阻伴高碳酸血症 呼气末CO2分压（PECO2） 正常值35-45mmHg 持续监测PECO2的临床价值 持续监测通气功能 作为脱机和拔管的指标,58,59,肺泡动脉血氧分压差(P(Aa)O2),P(Aa)O2 PAO2PaO2 76047(饱和水蒸汽压)PaCO2- PaO2(吸纯氧FiO2100%时, D(Aa)O2 最准确) 正常值
20、:吸空气5-15 mmHg,吸纯氧40-100 mmHg P(Aa)O2是代表肺换气功能的指标,即判断氧从肺泡进入血液难易程度的指标,任何原因引起的VA/VQ失调、肺内分流、弥散功能障碍,均可导致P(Aa)O2 增加。,60,氧合指数（PaO2/FiO2）,监测肺换气功能的主要指标当肺弥散功能正常时，随FiO2升高，PaO2相应的升高若随FiO2升高，PaO2不能相应的升高，除提示有弥散障碍外，可能存在不同程度的肺内分流所致的低氧血症,61,氧合指数（PaO2/FiO2）,正常值：350-450mmHg（FiO20.21） 轻度呼衰：190-280mmHg 中度呼衰：150-190mmHg 重
21、度呼衰：150mmHg ARDS治疗后200mmHg，预后较好，50mmHg预后极差 PaO2/FiO2，AaDO2：换气功能障碍 PaO2/FiO2，AaDO2：通气功能障碍,62,PaO2/PAO2,监测氧气交换的简便指标 正常值:0.75(任何FiO2) 肺内分流时PaO2/PAO2,63,肺内分流率（Qs/Qt）,Qs是指每分钟从右室排出的血流，未经氧合而直接入左心的血流量。 Qs/Qt是指分流量和心排出量的比率。单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排量之比。 QS/QT（700PaO2 1.0）5PaO2 1.0为吸100氧气至少20分钟后测得的PaO2（
22、mmHg） 正常值0.05 QS/QT ：可能有右向左分流、肺内动静脉短路、无通气的灌注或通气-血流比失调。急性肺损伤（ALI）时Qs /Qt10%, ARDS时QS/QT达0.3时，应采用PEEP,64,监测Paw的意义,指导呼吸机的使用 评估胸肺弹性回缩力 评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力 评估心血管承受的压力,65,气道峰压（PIP）,机械通气时患者吸气相最大的气道压力 反映气体进入肺内所要克服的阻力 正常值9-16 cmH2O 40 cmH2O易致气压伤 升高原因 咳嗽 分泌物堵塞 管道扭曲 呼吸机与患者自主呼吸不协调,66,吸气末正压（平台压）,吸气末肺泡内压 正常值5-13 c
23、mH2O 有利于氧向肺毛细血管内弥散 增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险,67,呼气末压力,呼气即将结束时的压力 等于大气压或PEEP 避免肺泡早期闭合、增加FRC，提高血氧水平 过高时影响心输出量,68,内源性PEEP(PEEPi),患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡内正压 产生机制：Raw、CL、呼气气流受限、呼吸机参数设置 对机体的影响：对血流动力学的影响，对CL计算值的影响，气压伤，呼吸功中的阻力功 对策：延长呼气时间，降低通气需求（CO2产生量、VD、通气模式），外源性PEEP，支气管扩张剂,69,气道阻力(Raw),气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流
24、量的比值 机械通气时的Raw患者Raw呼吸机管路阻力气管导管阻力 呼吸机直接监测或（PIP平台压）/气流流量 正常值2-3 cmH2OL1s1 升高：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸,70,脑功能监测,基本监测 意识状况 精神状态 瞳孔 颅内压监测：重度颅脑损伤 头颅CT监测：脑外伤 脑电活动监测：动态脑电图、脑诱发电位,71,72,体温监测,反应病情变化的指标 分为：体表温度（腋温）、深部温度（口温及肛温）、血温 血温肛温腋温：说明机体微循环状态良好 血温体温相差2以上，见于严重感染性休克，表示预后不良,73,肾功能监测,尿 尿常规 尿量 尿比重 尿液病原学检查,74,肾功能监测,肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)水平 BUN/ Cr 肾功能正常时， BUN/ Cr通常为10：1(mg/dl) BUN8.9mmol/L(25mg/dl)，氮质血症诊断成立 发生氮质血症时， BUN/ Cr增高，提示肾前性因素； BUN/ Cr下降，提示肾脏本身器质性病变,75,肝功能监测,蛋白代谢的监测 糖代谢监测 脂类的监测 胆红素代谢的监测 血清酶学监测,76,内环境稳定监测,水、电介质监测 酸碱平衡监测 血糖监测,
