1、 2017 年 1 月修订215 医院深静脉血栓/肺栓塞管理质量评价表科室： 检查人：检查日期： 检查日期： 检查日期： 检查日期：项目 内容及要求患者： 患者： 患者： 患者：知晓深静脉血栓形成的风险因素 是 否 是 否 是 否 是 否知晓深静脉血栓的预防方案 是 否 是 否 是 否 是 否提问了解深静脉血栓预防用药的不良反应 是 否 是 否 是 否 是 否责任护士是否对患者进行入院首次评估4 小时 是 否 是 否 是 否 是 否是否询问患者健康史，疾病史、既往史、卧床时间、手术等是 否 是 否 是 否 是 否完善血浆 D 二聚体检查、 是 否 是 否 是 否 是 否完善彩色多普勒超声等检查
2、 是 否 是 否 是 否 是 否是否根据 Caprini 评分标准，医护准确评估确认风险级别是 否 是 否 是 否 是 否中风险 高风险 极高 中 高 极高高中 高 极高 中 高 极高 中 高 极高每周评估 每 3 天评估悬挂高危标识每日评估悬挂高危标识是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否深静脉血栓评估流程1. 基本措施 低脂清淡饮食 抬高患肢 患者踝泵运动方法正确是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否 指导频次掌握 尽早下床活动 避免同一部位、同一静脉反复穿刺 深呼吸吹气球 多饮水（饮水量每日达 1500 毫升以上） 气压治疗 大隐静脉曲张患者穿
3、弹力袜或绑扎弹力绷带是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否 遵医嘱正确应用药物治疗 告知患者及家属，签字规范是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否对深静脉血栓评估结果在护理单中有记录 是 否 是 否 是 否 是 否按时对深静脉血栓高危风险动态评估 是 否 是 否 是 否 是 否护理记录深静脉血栓风险评估有书面、床头交接 是 否 是 否 是 否 是 否患者了解深静脉血栓用药后的不良反应 是 否 是 否 是 否 是 否健康教育 患者是否能够掌握深静脉血栓的基本预防措施 是 否 是 否 是 否 是 否备注：请在相应的项目栏内打 预防措施:1.基本预防:A 低脂清淡饮食 B 抬高患肢 C 指导患者主动或被动活动 D 尽早下床活动 E 避免同一部位、同一静脉反复穿刺 F 深呼吸、吹气球 G 多饮水、预防便秘2 物理预防：A 气压治疗 B 穿弹力袜或绑扎弹力绷带3 药物措施：A 低分子肝素钠皮下注射 B 华法林口服 C 利伐沙班口服
