儿童入园健康检查表编号：2018 注：本表由家长自行带幼儿到县级以上医疗机构检查姓名 性别 年龄 身份证号既往病史1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 2.5.其他过敏史 家长签名体 重 kg 评价 身高 cm 评价 皮肤左 左 左 牙齿数眼右视力右耳右口腔龋齿数头围 胸廓 脊柱四肢 咽部体格检查心肺 肝脾 外生殖器 其他血常规 乙肝五项指标辅助检查 胸透检查结果（医生填写）（交表时请附带）医生意见（是否携带传染病毒或有先天性疾病）医生签名： 检查单位：体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
