1、急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症 1、 急性脑梗死；2、 发病 4.5内（选择全身静脉内溶栓）,发病在 4.5h-6h 以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12,基底动脉血栓可延至 48）选择动脉内局部介入溶栓；3、 年龄 18-80 岁；4、 脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在 722 分） ；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于 IV 级。5、 无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。6、 脑无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内
2、血栓及部位。7、 家属同意。且患者或家属签署知情同意书。二、动、静脉溶栓总禁忌症:1、 年龄80 岁；2、 血压200/120;经治疗后，血压能降低到 160/90mmHg 左右者除外。2、 活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。3、 神经系统症状核体征轻微（如肌力级）或病后症状体征明显改善者 (如 TIA)；4、 口服抗凝药或出血素质者（INR1.5，血小板计数230mmHg 或舒张压 140mmHg，可微泵推注尼莫通。五、动脉介入溶栓适应症1.年龄 1880 岁2.发病在 6h 以内3.脑功能损
3、害的体征持续存在超过 1 小时，且比较严重（NIHSS 722 分）4.脑 CT 已排除颅脑内出血，无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。5.患者或家属签署知情同意书。6.血管造影证实颅内血栓及部位。7.家属同意。 六、动脉介入溶栓禁忌症1.既往史有颅内出血，包括可疑 SAH；近 3 个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近 3 个月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近 2 周内进行过大的外科手术；近 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺2.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者3.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据4.已口服抗凝药，且 INR
4、1.5；48 小时内接受过肝素治疗（aPTT 超出正常范围）5.血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg7.妊娠8.不合作者静脉溶栓操作指南1.适用于急性缺血性梗死发病 4.5 小时内；2.无溶栓禁忌症者，推荐静脉内使用 rt-PA（A 级推荐）或 UK。3.rt-PA（爱通立）： 0.9mg/Kg，最大用量 90 mg；尿激酶（UK ）：100-150 万 IU。其中总剂量的 10%采用静脉推注，推注时间1 分钟，其余 90%的剂量要求在 1h 内静脉点滴。溶栓后头 24 小时，不得使用抗凝药或阿斯匹林。之后如临床和头颅 CT 复查显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。4.梗死发作
5、 4.5h-6h，原则上不推荐 rt-PA、UK 静脉溶栓。若临床仍高度怀疑病变处于超早期，且患者不接受局部介入动脉内溶栓，建议行头颅磁共振 PWI+DWI，如发现PWIDWI，仍可采用静脉溶栓。术后用药同前。溶栓治疗继发颅内出血处理溶栓治疗时，发生出血通常并无明显症状加重，一般在 24 小时内复查 CT 时才被发现。溶栓后发生脑出血与普通脑出血相近，根据出血部位和出血量，制定治疗方案：采取保守治疗及手术治疗，手术的目的尽快清除血肿，降低颅内压，挽救生命，尽可能早期减少血肿对周围组织压迫，降低残疾死亡率。一般认为手术宜在超早期发病后 624 小时内进行，通常下列情况需要考虑手术治疗。基础节区中草量以上出血(壳核出血30ml，血脑出血15ml)，小脑出血10ml(或直径3cm 或合并明显脑积水。1-3出血性梗死的处理立即停用溶栓药、抗凝药、扩血管药和扩容药，以免加重出血和扩大血肿，导致临床症状恶化。消除脑水肿。除非大面积脑梗死，局灶性脑梗死一般不会产生占位效应。但在出血性梗死中，由于出血周围水肿区体积较大，占位效应明显，可能导致中线结构移位，引起一系列的临床表现，形成脑疝。应用止血药。实质性脑出血
