1、中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病1，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一2。PE 是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的 PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占 PE 的绝大多数，通常所称的 P
2、E 即指 PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起 PTE 的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常为DVT 的合并症。由于 PTE 与 DVT 在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性 PE，非血栓性 PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。近年来，对 PE 的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。20
3、10 年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”3，对规范我国急性 PE 的诊断流程和治疗策略，提高我国急性 PE 的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的 5 年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在 PE 患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在 2010 年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性 PE 诊断和治疗指南4 ，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我
4、国 2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者 PE的治疗给出正式推荐，旨在为 PE 的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式：I 类：指那些已证实和( 或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。类：指那些有用有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。a 类：有关证据观点倾向于有用有效，应用这些操作或治疗是合
5、理的。b 类：有关证据观点尚不能充分证明有用有效，可以考虑应用。类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或) 无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：证据水平 A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平 B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平 C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。一、流行病学急性 PE 是 VTE 最严重的临床表现，多数情况下 PE 继发于 DVT，现有的流行病学多将 VTE 作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10 万人5,6 。PE 可以没有症状，有
6、时偶然发现才得以确诊，甚至某些 PE 患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的 PE 流行病学资料。根据流行病学模型估计6，2004 年总人口为 4.544 亿的欧盟 6 国，与 PE 有关的死亡超过 317,000 例。其中，突发致命性 PE 占 34，其中死前未能确诊的占 59，仅有 7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE 的发生风险与年龄增加相关，40 岁以上人群，每增龄 10 岁 PE 增加约 1 倍。我国肺栓塞防治项目对 1997 年2008 年全国 60 多家三甲医院的 PE 患者进行了登记注册研究，在 16,792,182 例住院患者中共有18,206 例确诊为 PE，发生率为
7、 0.1%7。二、易患因素VTE 的易患因素包括患者自身因素（多为永久性因素）与环境因素（多为暂时性因素） 。6 周到 3 个月内的暂时性或可逆性危险因素（如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）可诱发 VTE，但在缺少任何已知危险因素的情况下，PE 也可以发生。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是 VTE 的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也是 VTE 公认的易患因素。随着研究的深入，新的易患因素被不断发现：VTE 作为心血管疾病的一部分，与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病；3
8、月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动、心房扑动住院患者 VTE 风险显著增高；体外受精进一步增加妊娠相关VTE 的风险，尤其妊娠初期 3 个月；感染是住院期间 VTE 的常见诱发因素，输血和促红细胞生成因子也增加 VTE 风险。常见易患因素见表 14。表 1 静脉血栓栓塞的易患因素强易患因素（OR10）下肢骨折3 个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3 月内发生过心肌梗死既往 VTE脊髓损伤中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或 H
9、IV 感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向弱易患因素（OR2）卧床3 天糖尿病高血压久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）年龄增长腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）肥胖妊娠静脉曲张注：OR= odds ratio，相对危险度三、自然病程PE/VTE 患者 30 天全因死亡率为 9-11，3 个月全因死亡率为 8.6-178,9。VTE 存在复发的风险。VTE 早期复发的累计比例 2 周时为 2.0，3个月时为 6.4，6 个月时为 810,11。复发率在前 2 周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素11,12。 VTE晚
10、期复发（6 个月后，多数在停用抗凝剂后）的累计比例 1 年时达 13，5 年时达 23，10 年时达 3011。有 VTE 复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的 VTE 较有暂时性危险因素的 VTE 更易复发。抗凝治疗期间或停药后 D二聚体水平升高者复发风险增高。四、病理生理急性 PE 导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是 PE 死亡的主要原因。1. 血流动力学改变：PE 可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少 25%30% 时肺动脉平均压轻度升高，肺血
11、管床面积减少 30%40%时肺动脉平均压可达 30 mm Hg 以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40% 50%时肺动脉平均压可达 40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少 50%70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%可导致猝死。PE 时血栓素 A2 等物质释放，可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。2. 右心功能：肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，通过 Frank-Starling 机制影响了右心室的收缩性，右心室收缩时间延长；神经体液激活导致变力和变时刺激。上述代偿
12、机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以增加阻塞肺血管床的血流，由此暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限，未预适应的薄壁右心室无法产生 40mmHg 以上的压力以抵抗平均肺动脉压，最终发生右心功能不全。右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。3. 心室间相互作用：右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。4. 呼吸功能： PE 时呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱的结
13、果。心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3 的患者超声可以检测到经过卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。五、临床表现PE 缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。1. 症状：PE 的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊 PE。胸痛是 PE 常见症状，多因远端PE 引起的胸膜刺激所致。中央型 PE 胸痛可表现为典型的心
14、绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（acute coronary syndrom, ACS）或主动脉夹层相鉴别。呼吸困难在中央型 PE 急剧而严重，而在小的外周型 PE 通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是 PE 的唯一症状。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后 24h 内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性 PE 的唯一或首发症状。PE 也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。2. 体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过 20次/分)、心率加快( 超过
15、 90 次/分)、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型 PE 和/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过 1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑 VTE。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第 2 心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性 PE 致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。对 1880 例 PE 患者临床表现进行分析13，上述症状和体征出现的频度分别为：呼吸困难（50%） 、胸膜性胸痛（39%） 、咳嗽（23
16、%） 、胸骨后胸痛（15%） 、发热（10% ） 、咯血（8% ） 、晕厥（6%） 、单侧肢体疼痛（6%） 、单侧肢体肿胀（24% ） 。六、实验室检查1动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但 多达 40的患者动脉血氧饱和度正常，20的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。2. 血浆 D 二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆 D二聚体的水平升高。D 二聚体检测的阴性预测价值很高，正常 D 二聚体水平往往可以排除急性 PE 或 DV
17、T。许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以 D 二聚体水平升高的阳性预测价值很低。因此血浆 D 二聚体测定的主要价值在于能排除急性 PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊 PE 无益。有多种方法用于 D 二聚体检测，定量 ELISA 或者 ELISA 衍生方法的诊断敏感度达 95以上，为高敏检测法；定量乳胶法检测和全血凝集法检测的诊断敏感度65 岁 1 1临床概率三分类法低 0-3 0-1中 4-10 2-4高 11 5两分类法PE 可能性小 0-5 0-2PE 可能 6 32初始危险分层 对急性 PE 的严重程度进行初始危险分层（图 1）以评估 PE 的早期死
18、亡风险（包括住院死亡率或 30 天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危 PE，休克或者持续低血压是指收缩压80 岁）男性 +10 分 -肿瘤 +30 分 1 分慢性心力衰竭 +10 分慢性肺部疾病 +10 分 1 分脉搏110bpm +20 分 1 分收缩压30 次/分 +20 分 -体温125 分为 V 级。（二）急性期治疗1.血液动力学和呼吸支持急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能26。对心
19、脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量27。在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺
20、血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液动力学状态和气体交换28。左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联29。PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时，需注意尽量减少其不良的血液动力学效应。机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰。因此，呼气末正压要慎用。应给予较低的潮气量（约6 mL /kg去脂体重），以保持吸气末平台压力90秒(3倍正常对照值) 停药 1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h2.1.2 低分
21、子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。抗Xa因子活性的峰值应在最近一次注射后4小时测定，谷值则应在下一次注射前测定，每日给药2次的抗Xa因子活性目标范围为0.6-1.0IU/mL,每日给药1次的目标范围为1.0-2.0IU/mL。2.1.3 磺达肝癸钠：是选择性Xa因子抑制剂， 2.5mg皮下注射，每天1次，无需监测，但由于其消除随体重减轻而降低，对体重180 mm Hg)；（7）严重肝功能不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。值得注意的是，对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。3.3 溶栓时间窗肺组织氧
22、供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。PE溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此,在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。3.4 溶栓治疗过程中注意事项（1）溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。（2）备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。（3）使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，
23、rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。（4）使用rt-PA溶栓时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则在第二小时内序贯泵入另外50 mg。在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。（5）溶栓治疗结束后，应每24h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或70岁）；（2）既往胃肠道出血史；（3）既往卒中史，无论出血性还是缺血性；（4）慢性肾病或肝病；（5）联用抗血小板治疗；（6）其他严重急性或慢性疾病；（7）抗凝治疗管理不善；（8）未严格监测凝血功能。 对于首次发作的无诱因PE且出血风险低者，可考虑长期抗凝治疗（a，B）
24、。对于复发的无诱因DVT或PE患者，建议进行长期抗凝治疗（I，B）。血栓形成倾向分子携带者、狼疮患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、纯合型凝血因子V Leiden突变或纯合型凝血酶原G20210A（PTG20210A）突变者，在首次无诱因VTE发作后均需长期抗凝治疗。目前尚无证据证实对杂合型凝血因子V Leiden突变或杂合型PTG20210A突变者长期抗凝治疗临床获益。值得注意的是，长期抗凝并非终生抗凝，仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后3个月，对于这些患者，需定期评估，根据复发和出血风险，决定是否停用抗凝治疗。3. 肿瘤合并PE活动期肿瘤是VTE复发的重要危险因素，最初12个月的复发率约20%，因此
25、，肿瘤患者发生PE后建议长期抗凝治疗。一项随机试验显示49，DVT合并肿瘤患者给予达肝素（前4-6周200U/kg每日一次，随后减量为75%初始剂量维持至6个月）比华法林更能有效预防VTE复发，因此，建议给予VTE合并肿瘤患者至少3-6个月的低分子量肝素治疗（a，B）。6个月后应给予何种治疗方案尚不明确，建议只要肿瘤仍处于活动期则长期给予低分子量肝素或VKA治疗（a，C）。4. 长期抗凝治疗药物选择大部分患者可长期应用维生素K拮抗剂，肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。RE-MEDY研究、RE-SONATE研究、EINSTEIN研究和AMPLIFY扩展研究分别评估了新型口服抗凝剂达比加群、
26、利伐沙班和阿哌沙班用于VTE患者的长期抗凝治疗的效果34,50,51，结果显示有效且较常规的VKA治疗更为安全，可替代华法林用于长期抗凝治疗（a，B）。近期两项纳入1224例患者的临床试验结果显示52,53，长期阿司匹林治疗（标准口服抗凝治疗结束后）可使无诱因DVT或PE患者复发风险降低30%-35%。虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的一半，但阿司匹林相关的出血发生率很低。对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（b，B）。九、慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是以
27、呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是急性PE的远期并发症，症状性PE发生2年内其累计发生率为0.1%-9.1%54。对于急性PE抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在CTEPH（a，C）。CTEPH的诊断需满足以下两个条件：（1）肺动脉平均压25mmHg，肺小动脉锲压15mmHg；（2）肺灌注扫描至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。核素肺通气/灌注（V/Q）扫描是诊断CTEPH的首选影像学检查，敏感度和特异度分别为96%97%、90%95%。CT肺动脉造影和右心导管术也是CTEPH诊断的必要检查，前者可确定机化
28、血栓位置，后者可评估肺动脉高压严重程度。肺动脉造影是明确肺血管解剖结构的“金标准”，可判断是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手术可行性，并排除其他诊断。CTEPH诊断流程见图5。 临 床 疑 诊超 声 示 三 尖 瓣 反 流 2.8m/s及 3个 月 抗 凝 治 疗V/Q显 像阴 性 不 确 定 至 少 1-2个或 大 的 肺 段 缺 损排 除 CTEPH CTEPH不 确 定 CTEPH可 能右 心 导 管 和 肺 动 脉 造 影（ 传 统 DSA、 多 排 CT或 MRA）临 床 疑 诊超 声 示 三 尖 瓣 反 流 及 个 月 抗 凝 治 疗显 像阴 性 不 确 定 至 少 个或 大
29、的 肺 段 缺 损排 除 不 确 定 可 能右 心 导 管 和 肺 动 脉 造 影（ 传 统 、 多 排 或 ）图5 慢性血栓栓塞性肺高压诊断流程图肺动脉血栓内膜剥脱术仍是CTEPH首选治疗方法（I，C），死亡率目前低至4.7%，可使大部分患者症状缓解，血液动力学接近正常。CTEPH患者是否可行手术决定于多种因素，通常的标准为术前NYHA心功能分级II-IV级以及手术可达位于主干、叶或段肺动脉的血栓部位；高龄不是外科手术的禁忌症，也不受肺动脉阻力阈值或右室功能障碍程度限制。未行手术治疗的CTEPH患者，或者肺动脉内膜剥脱术后持续或残留肺高压的患者，预后差。肺动脉球囊扩张术是部分无法外科手术治疗
30、CTEPH患者的替代治疗。CTEPH的内科治疗包括抗凝、利尿和吸氧。无论是否行肺动脉内膜剥脱术，均建议终生抗凝（，C）。目前尚无新型口服抗凝剂治疗CTEPH有效性和安全性的数据。现有证据不支持常规植入静脉滤器。对于不能手术、术后持续存在或复发的CTEPH，可使用鸟苷酸环化酶激动剂Riociguat（，B）或其他已批准的肺高压靶向药物治疗（b，B）。CTEPH治疗流程见图6。明 确 诊 断 CTEPH， 终 身 抗 凝CTEPH团 队 评 估 是 否 可 以 手 术 治 疗是肺 动 脉 血 栓内 膜 剥 脱 术持 续 症 状 性肺 动 脉 高 压否另 一 家 有 经 验中 心 再 次 评 估靶
31、向 药 物 治 疗肺 移 植 肺 动 脉 球 囊 成形 术 等 新 技 术明 确 诊 断 ， 终 身 抗 凝团 队 评 估 是 否 可 以 手 术 治 疗是肺 动 脉 血 栓内 膜 剥 脱 术持 续 症 状 性肺 动 脉 高 压否另 一 家 有 经 验中 心 再 次 评 估靶 向 药 物 治 疗肺 移 植 肺 动 脉 球 囊 成形 术 等 新 技 术图6 慢性血栓栓塞性肺高压治疗流程图十、特殊情况急性PE的诊断与治疗（一） PE与妊娠PE是妊娠相关孕产妇死亡的主要原因。由于顾虑胎儿的电离辐射暴露影响CT等检查， PE可能会被漏诊，这可导致高危PE的妊娠患者致命性后果。而妊娠妇女一旦被误诊为PE
32、，也会导致母亲和胎儿暴露于不必要的抗凝治疗，影响分娩方法、未来避孕以及未来妊娠期间血栓预防。1. 妊娠PE的诊断：妊娠不改变PE的临床表现，但由于妊娠妇女常有气促主诉，解读该症状需谨慎。动脉血气标本应在直立体位抽取，因为妊娠末三个月时仰卧位的氧分压会降低。建议采用有效的PE诊断评分法则进行诊断评估（I，C）。为避免不必要的辐射，D二聚体检测很必要，阴性同非妊娠患者具有相同的临床意义（b，C），但因为整个妊娠期间血浆D二聚体水平都会生理性增高，其阳性预测价值有限。如果D二聚体结果异常，需行下肢加压超声，发现近端DVT可进一步证实PE诊断（ b，C ），提示需抗凝治疗，从而避免不必要的胸部影像学检
33、查。疑诊PE妊娠患者，若胸片正常，应行肺通气/灌注显像以除外PE（b，C ）。多个回顾性分析表明，正常的肺通气/灌注显像结果具有与CT结果阴性相同的价值，可排除妊娠PE55-57。若胸片异常或肺通气/灌注显像也无法进行，可考虑CT肺动脉造影（a，C ）。一般认为引起胎儿损伤的危险阈值为50mSv，常规胸片和CT肺动脉造影都低于这一数值。肺动脉造影术对胎儿的放射暴露过高（2.2-3.7mSv），妊娠期间应避免58。2. 妊娠PE的治疗抗凝：无休克或低血压妊娠患者，推荐应用低分子量肝素抗凝治疗（I，B），需要根据体重调整剂量，一般无需监测，但对于极端体重或者肾病患者应监测抗Xa因子活性。也可使用普
34、通肝素，但需要监测APTT，长期应用可能会导致骨质疏松。由于缺乏证据，不建议使用磺达肝癸钠。VKA能通过胎盘，妊娠早期会引起胚胎病，妊娠晚期会引起胎儿和新生儿出血以及胎盘早剥，整个妊娠期间华法林都有引起中枢神经系统异常可能。新型口服抗凝剂禁用于妊娠患者。产后可用VKA替代肝素治疗，抗凝治疗至少维持至产后6周，总的治疗时程最低3个月，VKA可用于哺乳期母亲。溶栓：已发表的资料中有28例妊娠女性进行了溶栓治疗59，多数采用rt-PA，100mg，2小时给药，结果显示孕妇出现并发症的风险与非妊娠人群相似。除非情况危急，围产期禁用溶栓治疗。（二） PE与肿瘤肿瘤患者VTE的总体风险是普通人群的4倍，肺
35、癌、结肠癌和前列腺癌发生VTE的绝对数量最大，而多发性骨髓瘤、脑部肿瘤和胰腺癌的VTE相对风险最高，分别为正常对照人群的46、20和16倍，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌亦是VTE的高发人群。肿瘤术后最初6周VTE的风险较健康对照人群增高90倍以上，仅次于髋关节或膝关节置换术，且在术后4-12个月仍维持较高水平，可达30倍。多因素分析显示，肿瘤使PE患者30天死亡、休克或PE复发的风险增加3倍。RIETE注册研究显示60，肿瘤和非肿瘤PE患者3个月全因死亡率分别为26.4%和4.1%，35000多例VTE患者中，肿瘤是全因死亡率和PE相关死亡率最强烈的独立危险因素。1. 肿瘤患者P
36、E的诊断：D二聚体阴性与非肿瘤患者具有同样的阴性诊断价值（a，B ），但多数肿瘤患者D二聚体水平非特异性增高。一项研究中，将D二聚体的界值提高至700ug/L或者使用年龄校正的界值水平，使肿瘤患者PE的排除比例由8.4%分别提高至13%和12%，而相应的假阴性比例也不高 61。2. 肿瘤患者PE的治疗肿瘤患者初发PE应与有症状的PE采取相同的治疗策略（a，C ），抗凝药物的选择及抗凝治疗的时程见前文。慢性期抗凝包括续用低分子量肝素、换用VKA或停止抗凝，需综合考虑抗肿瘤治疗成功与否、预期VTE复发风险、出血风险以及患者意愿，制定个体化的治疗决策。低分子量肝素或VKA治疗的肿瘤患者VTE复发时，
37、可考虑换用最高允许剂量的低分子量肝素或选用静脉滤器植入62。如因出血无法抗凝时，可首先考虑静脉滤器植入，但肿瘤患者在缺乏抗凝剂的情况下，植入滤器血栓形成的发生率非常高。十一、结语急性PE目前已逐渐得到临床医师的重视，早期诊断率不断提高，越来越多患者得到及时治疗，早期死亡率也有明显下降趋势。但仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对急性PE的诊断意识较薄弱，规范化诊治流程不熟悉，更缺乏急性高危PE溶栓抢救经验。本指南根据国内外最新循证医学证据，结合我国实际情况，诊断上制定了急性PE简便易行的“三步走”策略，强调早期危险分层、逐级选择检查手段以明确诊断；治疗上强调了高危PE患者积极早期再灌注；更新了
38、新型口服抗凝剂应用、慢性血栓栓塞性肺高压、妊娠期和肿瘤患者PE诊治等相关内容。旨在提高我国临床医师对急性PE的诊断意识，规范临床诊治行为，提高救治水平。参考文献1. 程显声. 进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平. 中华结核和呼吸杂志, 2000, 23:517-518.2. Wolfe TR, Allen TL. Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism. J Emerg Med, 1998, 16:27-31.3. 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会. 急性肺血
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