1、老年社区获得性肺炎的几个热点问题,南华大学附属第二医院呼吸科 奉婷婷,定义,社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎老年CAP：指年龄超过65岁患者的CAP,目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会 我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎,我国现状,老年CAP流行病学,超过75岁CAP发病率为34/1000 老年CAP患者病死率为15%35% 高龄是住院死亡的独立危险因素 男性多于女性
2、 预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长,热点问题1,老年CAP危险因素,老年CAP危险因素,年龄相关变化 口腔卫生差 粘膜纤毛清除下降 免疫功能下降 其他危险因素 营养不良 低蛋白血症 卧床 吸入,最近病毒感染 存在慢性器官功能障碍综合征（包括间质性肺疾病） 最近抗生素治疗,热点问题2,老年CAP的临床特点,老年CAP的临床特点 (1),基础疾病多 常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等 起病隐匿 表现为非特异性的健康状态恶化 常以”老年人公式”出现:意识状态下降、活动能力降 低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐
3、、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化 呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现,老年CAP的临床特点 (2),临床表现常不典型 患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽 40%60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状 严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化， 约20%50%的老年CAP住院患者有神经系统状态的改变 NHAP患者病情更为复杂,CAP的影像学检查,胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据 胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息 病情进展： 病变累及一个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩散 出现胸腔积液,老
4、年CAP的影像学特点 (1),肺部阴影完全吸收 患者百分数(%),Y70岁 N=74,El-solh et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Mar;163(3 Pt 1):645-51.,吸收缓慢的肺炎：建议等待1214周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断,老年CAP的影像学特点 (2),影响肺部阴影吸收的因素 基础疾病 初始肺部累及范围 功能状态 病原菌 累及多叶和G-杆菌肺炎的CAP患者肺部阴影吸收速度明显减慢 多元回归分析显示合并的基础疾病和超过一叶以上的多叶病变对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值,热点问题3,老年的诊断,老年CAP的诊断,新
5、近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）湿性啰音 WBC10x109L或4x109L,伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,CAP的临床诊断依据,以上14项中任何一款加第5项 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 可建立临床诊断,CAP的临床诊断依据,两个误区,咳嗽咳痰发热肺炎 肺部渗出性病变肺炎,热点问题4,老年CAP的病原学,老年CAP的病原学诊断,CAP病原学诊断十分重要 但病原学分离率很少超过50% 老年CAP与非
6、老年CAP区别：G-杆菌及金黄色葡萄球菌分布有增加趋势,刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期,年龄对610例CAP病原体分布的影响,老年CAP常见病原菌：肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增加,10.5%,5.2%,4.2%,3.9%,0.6%,老年CAP常见病原菌,Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40.,老年CAP常见病原菌 非典型病原菌增多,非典型病原菌 (如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌) 的数目在增多 血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12% 西
7、班牙报道非典型病原体甚至高达32%,结构性肺疾病（支扩） 激素治疗(强地松10mg/d) 广谱抗菌药治疗7天 营养不良,特殊病原感染的危险因素 铜绿假单胞菌,老年CAP的特殊危险因素,老年CAP多合并吸入因素 60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者 通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素,NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259,CNS的疾患对肺炎的影响,静止性脑梗的患者，其肺炎发生率较正常
8、对照组明显增高（19.8% vs 4.9%），且深部脑梗的患者，其肺炎发生率较浅表脑梗的患者明显增高（29.2% vs 7.0%），两疾病组之间有显著性差异,静止性脑梗,正常对照组,深部脑梗,浅表脑梗,吸入性肺炎的特点,吸入的危险因素,老年人胃管对菌落的影响,分离的致病菌落 (以G-杆菌或金葡菌为主）,Segal R, 2006,老年CAP的特殊危险因素,吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素 老年人口咽部寄殖的病原菌金黄色葡萄球菌、G-杆菌（如肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希氏杆菌）明显增加 治疗老年人CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能,热点问题5,老年CAP
9、的严重程度判断,卫生部CAP临床路径,满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议进入普通病房： （1）年龄65岁。 （2）存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。,（3）存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；动脉收缩压90mmHg(1mmHg0.133kPa)；体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,（
10、4）存在以下实验室和影像学异常之一：WBC20109/L或50mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白25g/L；有脓毒血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,CURB65评分系统,神志,尿素氮,呼吸频率,血压,中华医学会重症肺炎诊断标准,美国ATS重症肺炎的诊断标准(2007),主要标准：1.需要有创机械通气；2.感染性休克需
11、要血管收缩剂治疗 次要标准：1.呼吸频率30次/分；2.氧合指数250；3多肺叶浸润；4.意识障碍/定向障碍；5.氮质血症；6.白细胞减少；7.血小板减少；8.低体温；9.低血压。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎,老年CAP的治疗策略,热点问题6,老年CAP的治疗策略,一旦呼吸道感染发生， 快速诊断和立即给与经验合适的治疗，可以降低病死率和缩短住院时间 应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药 如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能 依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗 老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑到药物的安全性因素,
12、老年CAP的治疗策略,近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于-内酰胺联合大环内酯的治疗 提高临床疗效 缩短住院时间 改善预后,老年CAP的治疗策略,对于能够在门诊或社区进行治疗的患者 使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标 生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院 药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用,最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗,易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌 多重耐药肺炎链球菌 G-杆菌包括铜绿假单胞菌 常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎 抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关 需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素,抗菌药物的选择,热点问题7,CAP抗菌药物的选择,流感疫苗及肺炎球菌疫苗、BCG 口腔卫生 洗手 坐位 避免用镇静剂,老年CAP的预防,感谢您的指导、参与和聆听！,
