1、镇静等级对胃镜下止血治疗的影响第 13 卷第 11 期2007 年 l1 月中国内镜杂志ChinaJournalofEndoscopyV01.13No.11NOV.2oo7文章编号:10071989(2007)11 117803镇静等级对胃镜下止血治疗的影响梁彪,胡琳俐,王翠华,王芳,冼文勇,李子旭(广东省第二人民医院消化内科,广东广州 510317)摘要:目的研究不同镇静等级对上消化道出血内镜下治疗的影响 .方法 73 例上消化道出血患者完全随机分为 A,B 组,2 组均进行异丙酚静脉后实施内镜下止血治疗 ,其中 A 组镇静Ramsayscale 为 34 分,B 组镇静 Ramsaysca
2、le 为 56 分.结果 2 组病例均成功完成内镜下诊疗,操作成功率为100%.术中患者均有一过性血氧饱和度,血压下降,2 组间比较差异无显着性,无严重并发症发生.B 组胃,食管蠕动间隔时间明显少于 A组(P0.05).B 组治疗操作时间明显短于 A 组(P0.05);B 组内镜下治疗使用止血夹子数及止血夹子失误数均少于 A 组;两组间的初始止血率,再出血率,急诊手术率,死亡率差异均无显着性(P0.05).结论在应用适当预防措施的情况下,应用异丙酚镇静胃镜下诊疗无疑是安全的,同时应用异丙酚镇静达到 Ramsayscale为 56 分时,实施胃镜下诊疗,其效果较佳.关键词:胃镜;内镜下止血;异丙
3、酚;镇静中图分类号:R573 文献标识码:BEffetofanaesthesiadepthonendoscopichemostasiaforuppergastrointestinalbleedingLIANGBiao,HULinli,WANGCui-hua,WANGFang,XIANWen-yong,LIZi-xu(DepartmentofDigestiveMedicine,theSecondPeopleSHospitalofGuangdongProvince,Guangzhou,Guangdong51031ZP.R.China)Abstrat:【Objective】Tostudytheeff
4、ectofanaesthesiadepthonendoscopichemostasiaforuppergastrointestinalbleeding.【 Methods】73patienwithuppergastrointestinalbleedingweredividedinto2groupsnamedgroupAandgroupB,eachgroupreceivedendoscopichemostasiaunderintravenousanaesthesiawithpropofo1.GroupAwastreatedunderanaestlesiawithRamsayscoreof3-4w
5、hileBwasdonewithRamsayscoreof5-6.【Results】2ope 卜ationswerefinishedandthesuccessratewas100%.Therewaslpatientwithhypotensionandhypoxemiaineachgroupinoperation,butallepisodesofhypotensionandhypoxemiaweretransient.nostatisticaldifferencesandse-verecomplicationswerefound.Theinternaltimeofgastricandesopha
6、gealperistalsisofgroupBwasshortersignificanflythanthatofgroupA(P0.05).TheoperationtimeofgroupBwasshortersignificantlythanthatofgroupA(P0.05)ThehemoclipsusedorusedwithmistakeofgroupBwerealllessthanthatofgroupA.therewerenostatisticaldifferencebetweenthe2groupsinprimaryhemostasiaratio,recurrentbleeding
7、ratio,emergencyoperationratioanddeathratio.【Conclusion 】Undertheproperprecondition,itissafetodiagnoseortreatthroughendoscopyanderanaesthesiawithpropofo1.anditreturnssomebetterresultswithramsaySCOreof5-6.Keyword:gastralendoscopy;endoscopichemostasia;propofol;anaesthesia急诊上消化道内镜诊疗已被确定为诊治上消化道出血快速有效的技术.
8、胃镜检查属侵人性,患者常因难以忍受而躯体挣扎,主动拔去胃镜,影响胃镜的诊疗效果.为提高胃镜下止血治疗质量,有必要收稿日期:20070312$基金项目:广东省医学科研基金课题(A2006147)对患者实施镇静.本组研究镇静的等级是否会影响胃镜下止血治疗效果.1 资料与方法?1178?第 11 期梁彪,等:镇静等级对胃镜下止血治疗的影响1.1 临床资料所有病例均因呕血,黑便入住我院,经补液,输血等抗休克治疗后 412h 内行胃镜检查,明确为上消化性溃疡出血的患者 73 例,年龄 2489 岁,胃镜检查上消化道出血原因为:十二指肠球部溃疡 4O例,胃溃疡 18 例,急性胃黏膜病变 8 例,食管静脉曲
9、张 5 例,贲门撕裂 2 例.其中溃疡 Forrest 分型:I 型A 组,I 型 B 组,型 A 组;采用完全随机分成 A,B两组,A 组男 25 例,女 11 例,年龄(51.716.4)岁;B 组男 27 例,女 1O 例,年龄(52.518.1)岁;男,女比例,年龄差异均无显着性()(2=O.11,t=O.21,P0.05),两组上消化道出血病因及溃疡 Forrest 分型具有可比性 fPO.05).1.2 方法所有病人均右手背静脉穿刺,保持静脉通道,采用 HPM3 型监测仪持续监测脉搏血氧饱和度,心率,心电图,呼吸,并在胃镜诊疗前,中,后测血压 1次/2rain; 常规给予鼻导管 1
10、2L/rain 流量吸氧,以1.02.0mg/kg 的剂量于 60S 左右缓慢注射所需的异丙酚,从小剂量开始;A 组病人 Ramsayscale 达34 分时,终止给药,执行胃镜诊疗;B 组病人Ramsayscale 达 56 分时,执行胃镜诊疗;两组病人如因诊疗时间长,出现 Ramsayscale 下降时,均追加 0.20.5mg/kg 剂量的异丙酚以维持原 Ramsayscale 等级 ,诊疗结束后不再用药.在急诊上消化道内镜诊疗过程中,应用 OlympusJIFXQ2d0,JIFH260 型胃镜观察病灶,明确出血原因.食管静脉曲张出血执行静脉套扎,硬化剂注射,贲门撕裂,胃溃疡,胃癌,十二
11、指肠球部溃疡,急性胃黏膜病变等出血,按 Forrest 镜下表现分级:I 型 A 组,型 A 组病灶执行局部黏膜下注射 1:10000 肾上腺素加 OlympusMD850 止血夹钳夹;I型 B 组病灶执行冰去甲肾上腺素液喷洒加 ERBEVIO200 内镜工作站氩离子凝固治疗.诊疗过程中,详细记录患者诊疗前,中,后的心率,血压,血氧饱和度,异丙酚首剂量,总用量,镜下观察食管,胃完成蠕动的时间及镜下止血治疗操作时间,应用止血夹数,止血夹失误数,初始止血率,再出血率,最终止血率,急诊手术率,死亡率.1.3 统计学处理资料统计结果采用 SPSS8.0 统计软计,行)(2t检验,PO.O5 为差异有显
12、着性 .2 结果所有诊疗病例均顺利完成,成功率 100%.异丙酚首剂量 B 组大于 A 组(PO.05),可能因为诊疗时间,药物追加次数的关系,两组总用量差异无显着性(PO.05).应用异丙酚镇静后,两组病人血氧饱和度,血压均有不同程度下降,血氧饱和度下降为一过性,术前,后及 A,B 两组问差异均无显着性(PO.05),术中无严重低氧血症发生,见表 1.B 组胃 ,食管蠕动间隔时间明显少于 A 组(P0.05).在内镜下治疗上消化道出血除操作者的技巧及部位的影响外,胃肠的快速蠕动也为治疗效果的影响因素,本组研究显示 B 组治疗操作时间明显短于 A 组(PO.05),B 组内镜下治疗使用止血夹数
13、及止血夹子失误数均少于 A 组.两组问的初始止血率,再出血率,急诊手术率,死亡率差异均无显着性(PO.05).表 1A,B 两组的异丙酚用量及 SBP,P,SpO2 的比较?1179?中国内镜杂志第 13 卷3 讨论上消化道出血是指十二指肠悬肌以上的消化道出血,包括食管,胃,十二指肠,胆胰管的出血,临床表现多为黑便,呕血或两者兼有.急诊上消化道内镜检查已被确定是快速有效的方法,时机越早,出血灶的检出率越商“.有报告显示 ,在出血 1224h 内检查,出血病灶的诊断率为 80%一 90%,研究显示不会增加病人的病死率;相反,如果能结合内镜下介入治疗措施还可提高止血率,降低病死率嘲.内镜治疗方法有
14、:局部注射,用药包括肾上腺素,硬化剂,无水乙醇,凝血酶等;热凝固作用止血,使用热探头单极或多极电凝,激光,微波,氩气刀等;局部喷洒,用药包括有机粘胶,凝血酶,去肾上腺素或孟氏液等;血管夹;对于 EV 出血使用套扎及硬化剂注射.随着内镜下各种止血技术的发展和完善,本病止血率显着提高,手术率下降,病死率也有所下降,目前国,内外专家所推荐为首选治疗方法3_,同时国内,外学者的研究表明:年龄,伴随疾病的严重性,休克,出血部位,内镜表现,治疗方式为影响消化道出血预后的主要因素 f4 一.作为消化道出血的主要治疗方式消化内镜下止血,其止血方法的选择,取舍与消化道出血预后关系相当密切.最佳方法选择标准应是易
15、于实施,操作简便,效果可靠,无并发症和治疗后复发出血率低,在选择了合适的消化内镜下止血法的前提下,能否达到可靠的效果,就是对病灶实施处理的精确性.由于胃镜诊疗属侵人性,患者因难以忍受而躯体挣扎,主动拔去胃镜,同时也因为胃镜诊疗作为应激源,对机体造成生理性应激,刺激下丘脑一垂体一肾上腺皮质功能增强和交感神经一肾上腺髓质过度兴奋,胃肠道蠕动加快,必然会影响胃镜下操作的精确性,因而要使消化内镜下止血法能达到理想的效果,至关重要的应当是控制胃肠的蠕动及患者的躁动,让操作者有相对较充裕的操作时间和空间对出血病灶进行处理.异丙酚作为镇静剂具有起效陕,半衰期短,可控性强,体内无积蓄,毒性小等特点,目前国内,
16、外均较广泛应用于消化内镜诊疗时镇静,也有众多研究表明其临床应用的安全性及可行性.异丙酚具有良好的镇静作用,同时众多研究表明8-:异丙酚能通过中和机体内自由基,调节炎性细胞趋化因子,减小肺动脉压力升高幅度及舒张肺支气管平滑肌等作用,减轻失血性休克复苏后肺损伤的作用,因而在应用异丙酚镇静实施内镜下治疗上消化道出血具有相当积极的意义.对于异丙酚的镇吐作用机制未明,它具有广泛的中枢神经系统抑制作用,它可能直接抑制催吐化学感受区,迷走神经核或是其他的未知呕吐中枢,也可能通过对皮层下结构和通路的调节而起作用,对抑制胃,肠平滑肌的收缩及拮抗呕吐反射作用明显.目前尚无足够的资料表明异丙酚对抑制胃,肠平滑肌的收
17、缩及拮抗呕吐反射作用与剂量相关,本组研究发现,内镜诊疗过程中,对抑制胃肠平滑肌收缩与异丙酚的剂量有一定的相关性.异丙酚镇静后对血流动力学的影响与心收缩力减弱和外周血管扩张有关,可导致机体动脉压下降,同时与剂量及注药速度相关【.在急诊上消化道内镜诊疗过程中,由于患者机体血液丢失,血容量减少,患者往往会出现血压下降甚至休克,此时实施异丙酚镇静内镜下诊疗,可能会加重患者休克的表现,故宜在实施异丙酚镇静内镜下止血术前,给予补足血容量及适量心肌正性肌力药物,同时注药的速度缓慢也是关键.上消化道出血的部位,内镜表现及内镜治疗方式是影响预后的重要因素,根据出血部位,内镜表现选择最佳的治疗方式,并能最大限度保
18、证治疗方式的精确实施,对于患者的预后具有重要的影响.在应用适当预防措施的情况下,应用异丙酚镇静胃镜下诊疗是安全的,应用异丙酚镇静达到 Ramsayscale56 分时实施胃镜下诊疗,效果较佳.参考文献:1】APELD,RIEMANNJF.EmergencyendoscopyJ.CanJG一troenteml,2000,14(3):199-203.【21JENSENDM,KOVACSTO,JUTABHAReta1.Randomizedtrialofmedicalorendoscopictherapytopreventrecurrentulcerhemorrhageinpatientswithad
19、herentclotsJ】.Gastroenterology,2002,123(2):632-636.3】ELTAGH.AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalHemorrhage31.CurrTreatOptionsGastroenterol,2002,5(2):147-152.4】WPIMPL0BOECKL,WACLAWICZEKHW,eta1.Estimationofthemortalityrateofpatientswithseveregastroduodenalhem-orthagewiththeaidofanewscoringsystem【J.En
20、doscopy,1987,19:101.5】沙卫红 ,李瑜元,聂玉强,等艄化性溃疡并出血预后因素分析田.胃肠病学和肝病学杂志,2001.10(4):341 342.5】SHAWH,LIYY,NIEYQ,eta1.Analysisofprognosticfactors(下转第 1183 页)?1180?第 11 期刘跃江,等:后尿道闭锁的腔内治疗体会者,打通通道后行前列腺汽化电切术.3.3 术后处理术后常规留置导尿管既能起引流作用又有支架作用,还可使再通后的两端尿道保持在同一轴线上,为尿道上皮的修复提供支架,在实践中笔者体会如下:尿管的粗细应根据术后尿道的内径而定,以能顺利插入为准,选择刺激性小
21、的硅胶导尿管,尿管不宜过粗,过粗不仅给病人带来痛苦,而且压迫尿道黏膜影响血液循环,妨碍上皮生长和愈合,并易感染再度造成炎 Jl 生狭窄.目前关于术后导尿管保留时间尚未取得一致意见,16 周不等10】.留置时间要视狭窄长度,程度和手术情况而定.从病理学角度上看,尿道黏膜上皮的修复在术后 4 周左右完成,也就是说被切除瘢痕的创面需 4 周左右时间才能被尿道上皮完成覆盖,形成光滑的尿道腔,该院一般 4 周左右拔管.术后积极防治尿路感染,保持引流管道通畅和尿道外口清洁非常重要,该院采用氯霉素滴眼液 35 滴,d 于尿道外口滴入,明显减少了尿道分泌物,避免分泌物淤积引起的感染.术后定期随访及规律行尿道扩
22、张对维持尿道排尿通畅巩固疗效是非常必要的.参考文献:f1】GANNAK0P0UL0Sx,GAMMENIATISE,GARTZIOSA,eta1.Sachseurethrotomyversusendoscopicurethrotomyplustransurethralmsecfionofthefibrous(Guilleminstechnique)inthetreatmentofurethralstricture【J 】.Urology,1997,49(2):243-247.2BENCHEKROUNA,LACHKARA,SOUMANAA,eta1.Inter-nalurethratomyinth
23、etreatmentofurethralstenoses(1ongtermresuhs)J.AnnUrol(Paris),1998,32(2):99102.3GERALD,STEVENMS,CHARLESJD.UrethralstricturediseaseA.In:WalshPC,RetikAB,VaughanhJ,eta1.CampbellsUrologyM.7th.Philadelphia:SaundersWBCo,2001:33413351.4郭乃勉,金锡御 ,主编.尿道外科M.北京:人民卫生出版社,1981:124-126.4GUONM,JINXY,editorinchieUreth
24、ralSurgeryM.Beijing:PeoplesMedicalPublishingHouse,1981:124-126.Chinese5曾祥福,高冰 ,魏守顺,等.腔内手术治疗尿道狭窄及闭锁 1O 年回顾(附 203 例报告) 【JJ.中华泌尿外科杂志,2001,22(10):631632.5ZENGXF,GAOB,WEISS,eta1.Areviewofinternalure-throtomyforthetreatmentofurethralstrictureinthepast10years(reportof203cases)j.ChineseJournalofUrology,2001
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26、rethroscope【JJ.ChineseJournalofUrology,2004,25(9):643.Chinese8GURDALM,TEKINA,YUCEBASE,eta1.Contactneodymium:YAGlaserablationofrecurrenturethralstricturesusingaside-fhingfibeJ.JEndourol,2003,17:791-794.9PANGZL,XIAOCG,ZHENGPQ,eta1.Managementoftire-thralstrictureswithvisioninternalurethrotomyandresectionofurethralstrictureJJ.JournalofClinicalUrology,2003,18(2):
