1、CTD患者应警惕PAH,主要内容,WHAT？ 什么是PAH？ WHY？ 为什么要警惕PAH？ WHO？ 哪些CTD需要警惕PAH？ HOW？ 如何警惕PAH？,1、WHAT？,D.B. Badesch, et al. CHEST 2010; 137:376,肺动脉高压（PAH）,PH？ Vs PAH？,5th World Symposium on PH: Haemodynamic definition of PAH,PAWP 15 mmHg,Mean PAP 25 mmHg,PVR 3 Wood units,PAP: pulmonary arterial pressure; PAWP: pul
2、monary artery wedge pressure; PVR: pulmonary vascular resistance,Definition of PH,Definition of PAH,Mean PAP 25 mmHg,Hoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42-50.,Chest, 2010, 138(6): 1383-94.,CTD是相关因素所致PAH的首要原因,2967例PAH患者，IPAH-1251例，CTD-PAH 641例,美国REVEAL注册研究,CTD是相关因素所致PAH的首要原因 欧洲Bosentan上市后研
3、究,Eur Respir J, 2007, 30(2): 338-44.,2、WHY？,McLaughlin VV, et al. Chest, 2004;126:78,理由1：CTD-PAH预后更差,Kawut SM, et al. Chest 2003, 123(2): 344-50.,回顾性队列研究，纳入33例肺高压患者及22例SSc相关性肺动脉高压患者，此前接受过肺动脉导管及血管扩张试验，接受地高辛、华法林和持续静脉应用依前列醇治疗，两组患者血液动力学指标类似，随访生存期。结果示SScPH患者1年生存率明显低于PAH患者。,风险人群：,一年生存率估计值： 55% (95% CI，26-
4、76%),一年生存率估计值：84%(95% CI，66-93%),理由1：CTD-PAH预后更差,理由1：PAH是SLE当前主要死因之一,北京协和医院1986-2012年SLE住院患者 3831例，死亡268例,Clin Rheumatol 2014;33:57-63,Ann Rheum Dis, 2007, 66(7): 940-4.,理由1：PAH是SSc当前主要死因之一,理由1：CTD-PAH预后差,单中心CTD-PAH的预后研究,Zhao, J., J Cardiol, 2017. 236: 432-437.,理由1：CTD-PAH预后差,Zhao, J., J Cardiol, 20
5、17. 236: 432-437.,理由2：CTD-PAH早期诊断困难,Ling, Y., Am J Respir Crit Care Med, 2012. 186(8): 790-6.,临床多系统受累，CTD本身容易出现乏力、易疲劳特点； 英国和法国研究均发现， 79-85%的新发PAH患者确诊时心功能已经处于WHO心功能III-IV级,理由2：CTD-PAH早期诊断困难,Zhao, J., J Cardiol, 2017. 236: 432-437.,理由3：积极筛查可明显改善预后,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,存活率(%),3年,1年,5年,8年,10
6、0%,81%,73%,64%,31%,75%,25%,17%,随访时间,P=0.0037 HR=4.15 (95% CI 1.4711.71),早期规范筛查PAH-SSc(n=16),常规检查PAH-SSc(n=16),Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011, 63(11): 3522-30.,(95% CI 51-93%),(95% CI 46-90%),(95% CI 11-54%),(95% CI 43-89%),(95% CI 8-47%),(95% CI 33-84%),(95% CI 3-39%),研究人群来自2个同一时期的研究（2000/20
7、03），筛选出SSc-PAH患者32例，其中16例经常规筛查检出PAH，另16例经规范筛查检出PAH。,理由3：积极筛查可明显改善预后,RHC早期诊断（6mos）是SLE-PAH治疗达标的重要保护因素,RHC早期诊断,Data submitted,特别重视！,理由3：积极筛查可明显改善预后,SLE-PAH：可治愈的PAH？,Lupus, 2014. 23(14): 1533-6.,SLE-PAH早期治疗,CTD-PAH是否存在“治疗窗”？,BNP NT-proBNP,3、WHO？,系统性红斑狼疮（SLE）的患病数居于首位,所有CTD均可出现PH,中华风湿病学，2006年，10（2）：97-10
8、0,Eur Respir J, 2014. 44(4): 963-72.,所有CTD均可出现PH,SLE-PH：CSTAR报道的患病率,Li M, et al. Chinese SLE Treatment and Research group (CSTAR) registry: II. Prevalence and risk factors of pulmonary arterial hypertension in Chinese patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2014;23(10):1085,SSc-PAH患病率：来自中
9、国的数据,2009年北京协和医院加入EUSTAR 序贯入组SSc 130例患者常规UCG筛查，RHC证实30例PAH,pSS-PAH患病率？,4897例pSS患者，16%出现肺部受累，多为ILD或支气管扩张，PAH？,Launay, Medicine (Baltimore), 2007. 86(5): 299-315.,CRDC研究进展（2017-11-03）,pSS脏器受累（ 735例）,CTD-PAH存在明显异质性,4.1、HOW？积极筛查,高度警惕CTD-PAH相关的表观特征 雷诺现象&指端血管炎,高度警惕CTD-PAH相关的血清标志 抗RNP抗体,SLE-PH的危险因素：CSTAR报道
10、,Lupus, 2014; 23(10): 1085-1191,未行右心导管,SLE-PAH的危险因素：PUMCH单中心队列,Huang, C., Medicine (Baltimore), 2016. 95(10): e2761.,SLE-PAH的危险因素：PUMCH单中心队列,Huang, C., Medicine (Baltimore), 2016. 95(10): e2761.,SLE-PAH的危险因素：全国多中心队列,Data submitted,病例对照研究研究 SLE-PAH 292例；SLE-nonPAH 1986例,Data submitted,SLE-PAH的危险因素：全国
11、多中心队列,SLE-PAH的诊治共识建议,*经胸壁超声心动图（TTE）疑诊PAH标准：TRV2.8m/s，PASP36mmHg *DLCO下降，FVC/DLCO升高（尤其是FVC/DLCO1.6），应警惕PAH可能 # 不能依赖TTE估测的PASP来确诊PAH,中华内科杂志 2015，54（1）：1,PAH患者的筛查方法：2015年PAH国际指南,超声心动图仍然是最主要的筛查手段,Gali N, et al. Eur Respir J 2015; 46:903-75. Gali N, et al. Eur Heart J 2016; 37:67-119.,SSc-PAH危险因素,Coghlan
12、 JG, et al. Ann Rheum Dis 2013; Epub ahead of print.,ACA: anti-centromere antibody; DLCO: carbon monoxide diffusing capacity; ECG: electrocardiogram; FVC: forced vital capacity; NT-proBNP: N-terminal pro-brain natriuretic hormone; TRV: tricuspid regurgitation velocity; RHC: right heart catheterisati
13、on,SSc-PAH危险因素,http:/detect- RNP，抗RNP抗体；SSA/SSB，抗SSA/SSB抗体； Scl-70，抗Scl-70抗体；ACA，抗着丝点抗体,Clin Exp Rheumatol, 2014. 32(6 Suppl 86): S-115-21.,48,SSc-PAH的危险因素：肺功能PFT,Clin Exp Rheumatol, 2014. 32(6 Suppl 86): S-115-21.,49,SSc-PAH的危险因素：Logistic回归分析,Clin Exp Rheumatol, 2014. 32(6 Suppl 86): S-115-21.,SSc-
14、PAH危险因素,ESC/ERS指南推荐：SSc谱系疾病（包括SSc、MCTD以及其他以硬皮病为特征表现的CTD）患者均需要每年常规进行心脏超声筛查，同时后者还建议每年评估肺功能比较经HGB校正的DLCO水平改变，从而实现早期诊断。,Galie, N., Eur Heart J, 2015.,pSS-PAH危险因素,2016年,XXX方法论,XXX方法论,XXX原理,Launay, D., et al. (2007） Medicine (Baltimore) 86(5): 299-315. Kobak, S., et al. (2014). Autoimmune Dis 2014: 710401
15、.,pSS-PAH危险因素,独立危险因素：pSS起病年龄早、hsCRP升高、抗RNP抗体、抗SSB抗体 保护性因素：角膜荧光染色阳性,pSS-PAH105例；pSS-nonPAH 526例,Data unpublished,4.2、HOW？仔细甄别,CTD-PAH病因复杂多样,CTD-PAH在确诊时仍需注意鉴别其他可能或并发的其他情况： 第2类PH：CTD合并瓣膜病变(如无菌性心内膜炎、二尖瓣或主动脉瓣大量反流)、心肌病变可导致左心疾病引起的PH，在TTE筛查PAH时多能明确提示，而RHC测定的PAWP15mmHg是重要的鉴别指标； 第3类PH：CTD合并肺间质病变或淋巴细胞细支气管炎时可导致
16、肺部疾病引起的PH，在PFT筛查PAH时出现通气功能障碍会提示此类PH，进一步行肺部高分辨CT多能明确，需要注意的是RHC测定PAWP15 mmHg不能将此类PH与PAH鉴别； 第4类PH：CTD继发抗磷脂综合征（APS）时可导致慢性血栓栓塞性PH（CTEPH）,，同样RHC测定PAWP15mmHg不能与PAH相鉴别，因此在首次确诊CTD-PAH时，尤其是存在抗磷脂抗体时（无论是否能确诊APS），推荐采用肺通气灌注扫描（V/Q）进行筛查，如V/Q阴性可除外CTEPH，而CT肺动脉成像（CTPA）阴性不能作为除外CTEPH的依据；如V/Q提示CTEPH，肺动脉造影则可作为确诊或除外CTEPH的依
17、据。 其他：CTD也可合并肺动脉狭窄、肺静脉闭塞病等特殊情况，但临床非常少见。,中华内科杂志 2015，54（1）：1,CTD-PAH的鉴别诊断：继发APS导致肺栓塞,V/QDSA除外慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,CTD-PAH的鉴别诊断：ILD引起低氧所致PH,PAH的确诊：右心导管不可或缺！,右心导管检查(RHC),急性血管反应试验(AVC),同时推荐,RHC必须测定的指标包括： 右心房压力(RAP)、肺动脉压力(PAP)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、肺动脉楔压(PAWP)、心输出量(CO)、肺血管阻力(PVR)。,RHC所测的血流动力学指标确诊依据： 在海平面静息状态下，R
18、HC测定的肺动脉平均压（mPAP）25mmHg（mPAP的正常值20mmHg，临界值为2124mmHg），肺动脉楔压PAWP15mmHg，肺血管阻力PVR3WU、而CO正常或下降,AVC是筛选肺血管痉挛等可逆因素的有效手段。 目前我国推荐AVC的药物为雾化吸入伊洛前列素。,AVC（急性血管反应试验）阳性标准：mPAP下降10 mmHg，且mPAP40 mmHg，同时CO增加或不变。同时满足以上三项。,中华内科杂志 2015，54（1）：1,Yes,Yes,存在提示PH的症状/体征和病史,通过症状/体征/危险因素/ECG/肺功能/胸片/HRCT/动脉血气 鉴别 左心疾病和肺部疾病,TTE估测PH
19、可能性,考虑其他原因和/或随诊,是否确诊为左心疾病或肺部疾病,无严重PH或 右室功能障碍,存在严重PH或 右室功能障碍,V/Q scan是否存在 灌注非匹配性缺损?,治疗基础疾病,转诊至PH中心,可能是CTEPH: CTPA, RHC +/- 肺动脉造影,RHC mPAP 25 mmHg, PAWP 15 mmHg, PVR 3 Wood units,PAH进行特异性病因诊断,考虑其他原因,低度可疑,No,Yes,No,高度或中度可疑,转诊至PH中心,Gali N, et al. Eur Respir J 2015; 46:903-75. Gali N, et al. Eur Heart J
20、2016; 37:67-119.,建立CTD-PAH诊治中心的背景：临床指南要求,2015 ESC/ERS指南：PAH的诊断流程,建立CTD-PAH诊治中心的背景：中国的展望,8家示范中心+12家建设中心,CTD-PAH诊治中心: 1020,建立CTD-PAH诊治中心的背景：中国的展望,建立中国CTD-PAH前瞻性队列,27.79.1岁,32.98.6岁,5.26.0年,34.68.6岁,7.06.3年,1.82.0年,0.61.1年,基线原发病病程更长 诊断时间差更短,2016年4月28日,从2006.11至2017.3,CTD-PAH诊治：团队合作,心内科,风湿科,呼吸科,放射科,实验室,病理科,谢 谢！,
