1、1目 录一、医院感染管理制度3二、科室院感管理措施4三、病房感染管理制度5四、治疗室、处置室感染管理制度6五、新生儿室感染管理制度7六、儿科感染管理小组职责12七、NICU感染小组职责13八、院感各级人员职责14九、医院感染的概念16十、医院感染诊断标准17十一、医院感染培训计划18十二、消毒隔离制度19十三、无菌操作制度20十四、消毒灭菌制度21十五、抗感染药物的管理22十六、标准预防232十七、洗手制度25十八、医院感染病例监测、报告制度27十九、医院控制感染监测内容28二十、消毒灭菌及医院环境卫生学监测制度29二十一、医院感染监测管理制度30二十二、医院感染防护制度31二十三、医院感染预
2、防措施33二十四、终末消毒制度36二十五、医院感染流行、暴发的报告与控制制度37二十六、医院消毒药械管理制度38二十七、一次性使用医疗卫生用品管理制度39二十八、医疗废物管理制度41二十九、接触损伤性废物后应急处理措施42三十、输血管理制度43三十一、医护人员职业防护实施办法44三十二、呼吸机及其管路的清洁与消毒463医院感染管理制度一、医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。二、医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。三、医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守
3、无菌技术操作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。四、临床医生按院内感染诊断标准对所经治的病人进行医院感染病例监测，对发生医院感染的病人应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月 30 日对本科当月院内感染监测资料进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月 6 日以前报院感办。五、各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。六、一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报院感办，并严格保存检品协助采样，由院感办进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。七、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对
4、其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督。 4科室院感管理措施一、 严格遵守医院管理的规章制度。二、 在医院感染管理科的指导下，预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况。对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、 患者安置原则应为：同类感染病人相对集中；感染病人与非感染病人分开；特殊感染病人单独安置。四、 病房内室时使通风换气，定时进行空气消毒，每周 1-2 次。地面每天用0.05%有效氯消毒液拖 2 次。如有污染及时消毒处理。
5、五、 病人床单、被套每周更换 1-2 次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换，枕芯、枕套一人一换一消毒。禁止在病房、走廊清点更换下来物品。六、 病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，一暖箱一抹布，用后抹布用 0.05%有效氯（1：100）消毒，一次性消毒刷套用过立刻送医院锅炉房焚烧。病人出院、转院、死亡后，床单进行终末消毒处理。七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用完后，立即消毒管理。八、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。九、餐具、便器应固定使用，保持整洁，定期消毒与终末处理。十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
6、十一、治疗室、病室、厕所等分别设置专用拖把，标记明确，分开清洁，悬挂晾干，定期消毒。十二、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开转送。感染性垃圾置或有明显表示的塑料袋内，必须进行无害化处理。5病房感染管理制度一、 所有工作人员必须严格执行医院感染管理规范。掌握预防医院感染的基本知识及技能。 二、 在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 三、 患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 四、 医护人员接触病人前后要洗手。五、 病床应湿式清扫，并坚持一床一套，用后消毒。六、
7、 患者床头柜要求一柜一抹布，用后消毒。七、 病房地面应湿式清扫，垃圾置塑料袋内，封闭运送送定点站处理，餐具、便器应固定使用，定期消毒。八、患者出院，转科或死亡后，病床单元必须进行终末消毒处理。床垫、枕芯、棉絮曝晒或紫外线消毒，床单元用消毒液擦拭。餐具、脸盆等用物可用蒸汽或煮沸消毒，也可用消毒液浸泡。传染病患者床单元按相应的终末消毒原则处理。八、 患者被服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，遇到特殊情况，及时更换。九、 发现传染患者，按相应的消毒隔离原则处理。十一、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。十二、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。十三、治疗室、配餐室、病室、厕所应有专用抹布，
8、应标记明确，分开清洗，悬挂晾干，并定期消毒。十四、病室应定时通风换气，必要时进行紫外线消毒。6治疗室、处置室感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌。四、室内设有流动水洗设施。五、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过 2 小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。六、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过 24 小时，提倡使用小包装。七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗
9、车应配有快速手消毒剂。八、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。 九、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。十、每月空气培养一次，有据可查。7新生儿室感染管理制度一、人员管理制度1.医务人员须穿清洁的工作服，有明显污染时应及时更换。2.医务人员应严格遵守医务人员手卫生规范 。3.诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程。4.感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时
10、同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿。5.医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时，治愈前不得接触患儿。6.母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿。7.限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生。8.科室监控小组成员应密切关注新生儿的疾病状况，一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。二、环境和物品管理制度1. 空气：保持空气清新与流通，每天上、下午开窗通风各 1 次，每次 30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒器。室内温度保持在2224，
11、湿度保持在 55%65%。2. 墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。3. 地面：包括治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间等，每天1 次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭。4. 医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天1 次使用 75酒精擦拭消毒。5. 诊疗物品:包括治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天 1 次使用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒。86. 床单元：患儿因出
12、院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。7. 办公用品，包括电话听筒和按键、电脑键盘、鼠标等，每天 1 次使用75酒精擦拭消毒。8、基本原则:1) 清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存，最好以不同颜色区分，清洁区为蓝色，污染区为红色。2) 物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，禁止一桶水一抹布的清洁方式；拖布一次擦拭面积不得超过 20m2，或者一病房一拖布。3) 清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净，再使用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒 10 分钟以上，再使用清浩流动水清洗干净，晾干备用。4) 当没有明显污染时，使用
13、清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭，每天至少 2 次。5) 消毒时应遵循先清洁后消毒的原则，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，应清理污物，再使用 1000mg/L 的含氯消毒剂覆盖作用 10 分钟以上，再对整个区域进行有序的擦拭消毒。 6) 每日清洁消毒应有序进行，从清洁区开始，再到污染区。7) 使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时间后应尽快使用清水擦拭，避免对物品产生腐蚀。8) 清洁消毒人员应做好个人防护，防止病原微生物和消毒剂对健康造成的危害。
14、9) 医务人员应按医疗废物分类要求丢弃废物于盛装容器内，病室和各工作间废物每天清理二次，垃圾袋满 3/4 时随时清理。三、生活起居用品管理制度1. 奶瓶、奶嘴做到一人一瓶一嘴，使用后清水冲洗干净，集中送供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，24 小时更换。2. 新生儿使用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，一用一换，清洗晾干后9送供应室压力蒸汽灭菌备用。3. 床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换4. 新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁；同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。按婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程执行。四、配奶区消毒管理制度工作人员管理1.配奶工
15、作人员应当经过消毒技术培训，患者感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作。2.配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子。配奶用品管理1.奶粉应保存于清洁干燥处，在有效期内使用。开启后注明启用时间，密闭存放；开启后保存时间根据说明书配制。2.取用奶粉的勺子应干燥存放，不得存放在奶粉中。3.配奶必须使用温开水进行配制。4.奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，保存时间不应超过 24 小时，没用使用完的应重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。5.盛放奶具的容器每日必须清洗消毒。6.开
16、水瓶每周彻底清洁去垢一次。配奶区环境管理1.应保持空气清新、干燥，地面、墙面、天花板等清洁无尘。2.每次配奶开始前及结束后，应清洁配奶操作台。3.清洁拖把、抹布专室专用，配奶台抹布固定专用，每天更换消毒。五、新生儿沐浴区消毒管理制度1. 患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿；2. 工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品；103. 每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥；4. 沐浴区温度应保持在 2628，水温在 3840。5. 新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前应高压灭菌，并放专用柜内保管。6. 使用中碘酒
17、、酒精、石腊油等盛装瓶每周更换消毒。7. 感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴。沐浴方法遵照新生儿沐浴流程执行。8. 保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用 1000mg/L 含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物。9. 电子称每天使用后，用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。10. 尿布和衣物用后不要随意抛在地上，以免污染地面，应分类集中于污衣袋和污物袋内。6、隔离室消毒管理制度1. 工作人员进入隔离室，根据隔离要求需要佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理
18、操作均按隔离要求。2. 室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等。3. 需送供应室清洗消毒物品，应单独用一容器盛装运送，不能于其他物品相混。4. 用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色隔离袋内，出隔离室再套一黄色袋，用双层袋包扎，并署名传染，分别送洗衣房、垃圾站处理。5. 隔离的新生儿离室后，应对室内所用物品、器械、新生儿床、地面、空气等进行严格终末消毒。八、感染暴发流行处置及控制措施1. 科室发现感染流行时应立即报告科主任、护士长和医院感染管理办公室。2. 立即对病人分区隔离，已感染患儿安置隔离室、新收患儿安置在一病11区，与已暴露患儿分开安置，诊疗用
19、品分开配置，一切诊疗、护理操作均按隔离要求执行，认真落实洗手制度。存在严重感染隐患时，应当立即停止接受新患儿，并将在院患儿转出。3. 积极配合医开展流行调查。4. 采样后，组织对室内所有的物体表面、地面、床单位、医疗用品进行全面消毒处理。5. 密切监测发病情况，如有新发病例及时报告。九、消毒隔离监测1、病室、配药室的空气，医务人员手，物表每月进行微生物监测一次。2、使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每月进行微生物监测一次。3、针对监测结果，对存在问题进行分析、整改。12儿科感染管理小组职责一、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管
20、理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 二、严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。四、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。六、做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。七、负责本科室传染病预防、疫情报告工作。附：成员名单 组长： 曾阿妮、李飞燕副组长： 欧阳习正、彭向阳成员： 刘屈元、 、张青松、彭黎、粟非玲13NICU感染管理小组职责一、感染管理小组由科主任
21、，护士长及本科兼职监控医师，护士组成，在科主任领导下开展工作。二、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点制定管理制度，并组织实施。三、对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。四、监督检查本科室抗感染药物的使用情况。五、组织本科室预防，控制医院感染知识的培训。六、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度。七、做好卫生员、陪住、探视人员的卫生管理。附：成员名单 组长： 曾阿妮、李飞燕副组长： 欧阳习正、彭向阳成员： 刘屈元、 、张青松、黄娟君、杨园园14医院感染各级人员职责
22、（一）科主任：1、根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。2、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。3、全面管理监督感染计划的落实。4、了解本科医院感染情况。（二） 护士长：1、管理和监督执行消毒隔离措施的实施。2、督促并支持监测护士搞好感染监控工作。3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。4、发现有医院感染问题及时向感染管理科反映或提出建议。（三）兼职监控医生：1、负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生报告感染病例，检查医院感染漏报工作。2、督促本科室医院感染各项制度的落实、抗生素的合理使用及无菌技术操作。3、了解掌握本科住院病人的基本情况，疑似感
23、染发生时，督促及时做细菌培养、药敏试验及其他有关检查；及时了解本院医院感染发生情况，出现流行或爆发趋势时及时向科主任报告。4、负责本科室医生医院感染知识培训工作。5、协助医院感染专职人员开展调查及科研工作。（四）兼职监控护士：1、协助护士长做好本科各项消毒隔离工作，传染病人的管理工作。2、 指导本科正确、合理使用消毒剂，掌握抗生素的配制方法、药物配伍禁15忌。3、定期督查各种无菌物品的储存、使用，过期物品及时更换消毒。4、督促做好医疗废物的分类工作。5、指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。6、及时了解本科医院感染发生情况。出现流行或爆发时，在医院感染管理科的指导下做好各项控制工作。7、负
24、责本科护理人员的医院感染管理知识培训工作。8、每月进行 1 次环境卫生学及消毒效果的监测。9、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理16医院感染概念医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医一疗机构或
25、其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。何谓职业暴露：职业暴露指的是从业者在正常工作的情况下与有害因素或传染性疾病感染者或被其血液、血液、体液或被血液体液、污染的媒介物的接触。何为标准预防：标准预防的概念，认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。17医院感染诊断标准一、医院感染的定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前己开始
26、或入院时己存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。二、医院感染范围：1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时内发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为阵院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症牵涉灶），或在原感染己知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疤疹病毒，结核杆菌的感染。6、医务人员在医院工作期间获得的感染。18医院感染培训制度 一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训
27、计划。二、职工培训部按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动; 对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少 3 学时。五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于 1
28、学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。19消毒隔离制度一、 医院工作人员着装整洁，在工作场所穿工作服，戴工作帽，进行无菌操作时戴口罩并洗净双手。二、 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体的或无菌器官的医疗用品
29、必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。三、 用过的医疗器材应根据消毒技术规范要求，先去污，按六步法进行彻底清洗，再选择正确的消毒和灭菌方法。四、 根据物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。五、 耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、膏、粉的功能首选干热灭菌；各种重复使用的导管等不耐热物品首选环氧乙烷灭菌；消毒内镜首选氧化电位水消毒；活检钳首选环氧乙烷灭菌；灭菌内镜首选环氧乙烷或过氧化氢等离子灭菌器灭菌，尽量取消浸泡灭菌。六、 不可采用甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。七、 采用浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、
30、浓度、有效时间等。八、 医务人员进行各种诊疗操作（包括穿刺、换药、手术等）时，应严格执行无菌操作，按规定洗手、戴口罩和工作帽。九、 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材，必须每天消毒，用毕终末消毒，干燥保存。十、 不可在病房走廊内清点污染被服。十 一 、 保 持 环 境 清 洁 ， 定 时 对 空 气 、 物 体 表 面 及 地 面 进 行 清 洁 ， 必 要 时 消 毒 处理 。 地 面 湿 式 清 扫 ， 拖 洗 工 具 使 用 后 应 先 消 毒 清 洗 ， 再 晾 干 。20十二、有厌氧菌绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器械、被服及病室都要按常规严格消毒处理，敷料应
31、焚烧后深埋。十三、疑为传染病者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科或转院，病人转出后的病房及床单位应做好终末消毒处理。十四、病人出院后的床单位，严格终末消毒处理。无菌操作制度一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。三、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无
32、菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过 24 小时后必须重新灭菌，不得继续使用。六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。七、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。八、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。九、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为 3 天（冬季不超过 5 天） ，每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。九、治疗室、人流室、手
33、术室等有空气消毒制度，定期(1 个月)进行一次细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。十、十一、无菌持物镊罐内消毒浸泡液面要求达到容器上口的 1/21/3，消毒液每周更换二次。十二、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。21十三、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。十四、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。消毒灭菌管理制度一、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。
34、接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。（1） 耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。（2） 不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。（3） 器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。（4） 选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。三、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。四、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文
35、号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。五、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。六、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。（1） 高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。（2） 中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。
36、（3） 低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。22抗感染药物的管理一、抗感染药物的管理要求：1对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在60%以下。2.本科主任兼本科医院感染管理小组组长负责本科抗感染药物应用的指导咨询工作。3.临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物，护士应根据各种抗感染药物的药理作用，配伍禁忌和配制要求准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。二、抗感
37、染药物合理应用的原则：1.严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。2.严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。3.制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。4.密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。5.注意药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。三、抗感染药物合理应用的建议：1.己明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。2.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物，对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。3.应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。4.严格控制抗感染药物的皮肤、
38、粘膜局部应用。5.强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。23标准预防一、标准预防的内涵1.标准预防观点认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与粘膜。因此它既能防止血源性疾病的传播，也能防止非血源性疾病的传播。2. 标准预防既强调防止疾病从病人传至医护人员，也强调防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人。因此既保护医务人员，又保护病人即双向防护。3. 标准预防的隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径 (接触、空气、微粒)而建立的，因此其隔离系统包括 3 种即接触隔离、空气隔离和微粒隔离。二、标准预
39、防的主要内容1.医务人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否带手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；接触两病人之间；可能污染环境或传染其它病人时。2.医务人员接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应带手套；同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位时应更换手套。3.与普遍预防相同，在上述物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩，应穿防护衣，以防止医务人员皮肤、粘膜和衣服的污染。4.被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染其它病人、医务人员、探视者及物品，防止病原微生物在其它病人、医务人24员、探视者与环境间的传
40、播。重复使用的医疗仪器设备在用于下一病人前应进行清洁和适当的消毒。5.医务人员在进行各项医疗操作、清洁及环境表面(包括病人床及床旁仪器)的消毒时，应严格遵守各项操作规程。6.污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，污染衣服及微生物的传播。7.锐利器械和针头应小心处置，以防刺伤。操作时针头套不必重新套上，当必须重新套上时应用仪器而不用手。针头不应用手从注射器上取下、折弯、破坏或进行其它操作。一次性应用的注射器、针头、刀片和其它锐利物品应置于适当的防穿刺的容器内，该容器尽可能的被置在工作处；需重复使用的尖锐器械也应置于耐穿刺的容器内以便运输至再处理部门。8.容器、复苏袋或其它呼吸装置应置于需
41、复苏操作处。9.污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。三、标准预防措施1.接触隔离：预防通过直接或间接接触而传播的疾病，如多重耐药菌、志贺氏痢疾杆菌、甲型肝炎病毒、或轮状病毒感染以及副流感病毒、婴儿的肠道病毒感染等。2.空气隔离：该项隔离有两个基本要求：病人所处的环境应通风和作适当处理如消毒等。医务人员和进入该环境的人应用呼吸道保护装置。3.微粒隔离：又称飞沫隔离，是指预防经微粒而传播的疾病。四、标准预防的特点1.标准预防隔离的物质：不仅包括病人的血液、全部体液，还包括病人的分泌物与排泄物等。2.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施：包括接触隔离、空气隔离与微粒隔离，重点是洗手和洗手的
42、时机。253.强调双向性：不仅要防止医务人员发生医院感染，同时也强调防止病人发生医院感染。洗 手 制 度一、医护人员在下列情况下应当洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手的方法是： （一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至
43、整个手掌、手背、手指和指缝；（三）认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7必要时增加对手腕的清洗。26（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。三、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。四、医护
44、人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。五、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。六、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微
45、生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。七、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。八、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次27性无菌手套不得重复使用。医院感染病例监测、报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染监测，以掌握我院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行
46、初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%。三、明确诊断后，由经治医生于 24 小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表” 。四、科室医院感染管理兼职医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月 20 日后到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析以及检查，作好讨论记录，讨论
47、后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表” 、 “医院感染个案登记表” 。根据表格内容如实填写表内各项，表格虚线以上内容每一病例都必须填写，虚线以下内容只填写有无医院感染；发生医院感染时必须填写全部内容；并且“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。28十、感染管理科必须每月及时对监测资料进
48、行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。及时向院长、医院感染管理委员会书面汇报，同时向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。监测资料应妥善归档保存。医院控制感染监测内容一、每月对治疗室、抢救室、处置室进行环境卫生物监测，包括：空气、物体表面，医务人员手的监测；监测标准：空气 500cfu/m3，物体表面：1 Ocf /cm ,医护人员手：10cfu2cm二、使用中的消毒剂灭菌剂应行生物和化学监测。生物监测，消毒剂每季度一次，细菌含量100cfu/ml不得检出致病性微生物，灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。化学监测：含氯消毒剂每日监测。三、紫外线消毒，应进行日常监测，照射强度监测和生物监测，新灯管的照射强度不的低于90uw/cm，使用中灯管不得低于7
