济南市终止工伤保险关系协议甲方： 乙方：丙方： 身份证号：丙方在乙方工作期间，于 年 月 日因发生事故伤害，经济南市 人 力 资 源 社 会 保 障 行 政 部 门 认 定 为 工 伤 ，且经济南市劳动能力鉴定机构鉴 定 为 级 伤 残 。根 据 关于印发 山东省贯彻工伤保险条例实施办法的通知（鲁政发201125 号）及省人社厅关于转发人社部发201334号文件明确工伤保险工作若干问题的通知（鲁人社发201339 号）等有关政策规定，甲 乙 丙 三 方 现 就 终 止 工 伤 保 险 关 系 达 成 协 议 如 下 ：一、乙方和丙方在签订解除、终止劳动合同证明后，由乙方支 付 给 丙方 一 次 性 伤 残 就 业 补 助 金 元 ( 个 月 济 南 市 上 年 度 职 工 月平 均 工 资 )。 二、乙方和丙方在本协议签订后，由甲方支付给丙方一次性工伤医疗补助金 元 ( 个 月 济 南 市 上 年 度 职 工 月 平 均 工 资)。 三、丙方与甲方及乙方终止工伤保险关系，并领取一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金后，之前丙方所受工伤的后续费用甲方和乙方均不承担。四、本协议自甲乙丙三方签字后生效。五、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。甲方（经办机构盖章）：二 0 年 月 日乙方（用人单位盖章）：二 0 年 月 日丙方（工伤职工签字）：二 0 年 月 日
