1、肠造口康复治疗发展史肠造口（intestinal stoma）俗称人工肛，是指因治疗需要，外科医生在患者腹壁上人为开口，并把一段肠管拉出腹壁，用于排泄粪便和尿液。最常见的肠造口是结肠造口和回肠末端造口。全球每年由于结直肠癌、炎症、外伤、先天性畸形等疾病需行肠造口治疗者达数十万之多。肠造口手术虽然早在 16 世纪就已开始，但是有目的、有计划的行造口术仅有二三百年的历史。造口手术为许多患者解除了病痛，甚至挽救了患者的生命，因此，应重视造口术。一、结肠造口的历史1710 年 Alexis Littre 医生（法国）设想在左髂窝经腹行结肠造口治疗先天性肛门闭锁。后来，他在一具死于先天性肛门闭锁的 6
2、天男婴尸体上试行了手术，可惜当时未获得皇家科学基金支持，试验中止。1776 年 H.Pillore 医生（法国）为一例直肠癌所致的完全性肠梗阻病人施行选择性盲肠造口术。术后发生腹胀，他用一套针行远端肠管减压，后又发生粪性腹膜炎。更不幸的是，插套针之前，他让患者口服水银。术后 28 天，病人死亡，尸解发现骨盆深部有一段小肠因水银重力挤压致坏疽。这就是外科造口治疗的正式开始。1793 年 Duret（法国） ，一个在海军和陆军医院工作过的医生，为一个出生 3 天的先天性肛门闭锁的婴儿成功地施行了选择性腰部结肠造口术。术后患者带着人工肛门生存 45 年。Duret 医生术前对自己的手术没有十分把握，
3、他从一位贫民家里要来一具 15 天的死婴，在尸体上操练一遍手术，得到足够信心后才给上述那个出生 3 天的婴儿作结肠造口。结肠造口成功了，但收集粪便的工具和方法却不多。最初提到使用“人工肛袋” （其实是一个“小皮囊” ）的人是 Daguesceau 医生（1795） ，他为一位被木板车刺伤的农夫作了左腹股沟部的结肠造口术。那位农夫自制了一个收集装置，能方便地将粪便收集到一个“小皮囊”中，患者带着“小皮囊”活到 81 岁。1797 年 Finit 医生为一例乙状结肠癌伴完全性肠梗阻患者于脐上正中行横结肠造口，术后肠梗阻缓解，但患者已有肝转移，术后 28 天死于恶液质。1839 年法国 Amussa
4、t 医生报告结肠造口 29 例，其中 21 例为先天性肛门闭锁，8 例是成人恶性肿瘤。术后 4 例婴儿、5 例成人存活。Amussat 认为手术死亡主要原因是腹膜炎，因此他主张在左腰部腹膜外行降结肠造口术。1850 年英国 Luke 医生首先施行左侧切口行乙状结肠造口术。1855 年德国Thiersch 医生为了保护远端吻合口，给患者作了预防性横结肠造口术，但患者不幸死于腹膜炎。1879 年德国 Schede 医生为结肠肿瘤患者行双管腹膜外结肠造口术。那时侯结肠造口都是“襻式” ，双口的，容易发生造口肠脱垂，而且不能完全使粪便改道。1881 年 Schitsinger 和 Madelung 医
5、生发明了单腔造口术，亦即将近端结肠作人工肛门，远端结肠缝闭后送回腹腔。这就是末端结肠造口术的开始。造口术对于安全地早期结肠吻合起着重要作用。19 世纪后期一些外科医生行一期肠吻合，但伴随许多并发症和很高的死亡率。J.von Mikulicz 医生观察到吻合口漏是致死亡的主要原因，提出了分期吻合的方法，后来称之为“Mikulicz”手术（其实，此方法早在一个世纪前已有人应用） 。第一步是将患病肠段切除，作一个双腔造口。第二步是在切除成功两周后用一个夹（称之为 Mikulicz 夹）将肠远近切缘夹紧，使之慢慢形成一个瘘管或“吻合” ，上下两段肠子相通，恢复连贯性，形成的瘘管，自然愈合或仅简单缝合即
6、可。用Mikulicz 方法开头 100 例使肠切除术死亡率由 50%降至 12.5%。Mikulicz 开创了肠切除吻合的先河，并赢得了崇高的声誉，他提到的基本原则直到今天亦适用于左半结肠癌伴梗阻的病人。由于造口术的成功促进了直肠切除术的发展。1793 年 Faget 为一例直肠坐骨窝广泛化脓的患者施行直肠切除术，这是第一例直肠切除。1826 年 Lisfranc 报道了第一例直肠癌切除术，5 年后他又报道施行 9 例直肠癌切除中，6 例获得成功。1883 年 Vincent Czermy施行了第一例联合直肠癌切除术。因为对高位直肠癌不能经骶部完成切除，而必须把病人转过来经腹部完成直肠切除，
7、并作结肠末端造口。直肠癌手术切除后肿瘤复发是一个大问题，Allingham 报道 18 例，100%复发；Kriptz 报道 85 例，生存率只有 38%。Vogel 收集1900 年以前由 12 位知名的外科医生手术的 1500 例直肠癌患者资料，术后复发率竟达80%。Charles Mayo 和 Sir Ernest Miles 两位著名的外科医生有相似的经验，认为肿瘤复发皆因没有切除直肠周围淋巴结组织所致。Mayo（1904）和 Miles（1908）分别介绍了他们腹会阴联合切除直肠的技术，早期围手术死亡率非常高，但术后的远期生存率都提高很多。随着这些进展，更证实结肠造口在治疗直肠癌中的
8、地位。Miles 将腹部会阴部两个手术融于一期完成治疗直肠癌，并作永久性乙状结肠末端造口，其手术原则一直沿用至今。结肠造口术也应用于其他疾病，例如肠憩室炎。1907 年 Mayo 第一个用右横结肠造口来治疗乙状结肠憩室炎。结肠造口亦用于解决急腹症。在二十世纪三十年代，Mayo、Rankin 和 Braun 分别介绍了乙状结肠切除三步走的方法：第一步，横结肠造口，转流粪便，解决梗阻；第二步，乙状结肠切除并吻合；第三步，结肠造口关闭。但这种手术方式现在已较少运用，被“哈特曼（Hartmann）手术”手术代替。Henry Hartmann（18601952）出生于法国，1877 年毕业于巴黎大学医学
9、院，他做了三万多台手术。19091932 年他创立了现在所说的“哈特曼手术” 。手术详细方法发表在 1931 年出版的教科书“Chirurgie du Rectum” 。他将乙状结肠和直肠上段切除，缝合直肠远段的残端，并作降结肠造口。他积极地提仪用这种方法治疗伴有梗阻的乙状结肠癌患者，他甚至提出二期吻合的方法，但认为这是十分困难的。在二十世纪三十年代一位不知名的外科医生首先用这种方法治疗“憩室炎” ，并称这种手术为“哈特曼手术” 。1917 年英国 Lockhart Mummery 医生总结了他做的 50 例结肠造口术，最早提出“造口护理” ，至 1927 年他提出了结肠灌洗。1958 年英国
10、 Sames 医生和 Goligher 医生分别各自报告了腹膜外造口技术，以预防乙状结肠造口并发内疝。19 世纪至 20 世纪，经过外科医生种种改进，结肠造口术基本上改变不大。乙状结肠和降结肠末端造口仍然用来治疗直肠癌和严重的憩室炎、放射性直肠炎、大便失禁和广泛的肛周炎。适应症有了小小改变，但手术技术基本保持不变。医生试图研究可控性结肠造口、造口栓和皮下装置，然而没有取得重大穿破。但是造口人的生活却发生了巨大变化，肠造口治疗和造口用品的日渐发展，使造口人的生活已经和正常人没有什么区别。二、回肠造口的历史当结肠造口技术逐步走向成熟和稳定的时候，回肠造口术才开始萌芽。早在 1776 年Pillor
11、e 医生首次施行盲肠造口。但回肠造口术却在一个世纪以后才施行。1879 年 Baum 医生（德国）为一例右结肠癌伴梗阻的病人施行了回肠造口，他把这个造口术作为切除手术的第一步，不幸的是，在第二步切除肿瘤并作肠吻合后，发生吻合口漏，病人在术后第 9天死亡。1883 年维也纳医生 Maydl 在联合结肠切除吻合术中，首次成功地作了回肠造口术。6 年后，Finney 医生报告在治疗一例阑尾脓肿伴小肠梗阻中做了一个襻式回肠造口术。这些早期回肠造口虽然具有创造性，但技术粗糙，而且缺少合适的造口用品，所以导致许多皮肤并发症，回肠造口没能被广泛应用。直到 1912 年 Brown 医生介绍了 10 例回肠造
12、口术的经验，这些病人患结肠癌、肠梗阻、结核病、阿米巴痢疾和溃疡性结肠炎等。虽经盲肠造口或阑尾切除术进行结肠灌洗，均告失败。Brown 医生通过腹部切口把回肠襻提到腹壁外造口，这个造口凸出腹壁 23 英寸，其下方放置 1 条支架管。最后拔除支架，造口自己成型。Brown 医生创立了回肠造口术治疗溃疡性结肠炎被广泛应用 40 年之久。虽然回肠造口难于护理，但那时候还是溃疡性结肠炎最好的治疗方法。1932 年 Mayo 医院用回肠造口术治疗溃疡性结肠炎，其死亡率是 32%。曾经有几种方法试图提高回肠造口人的生活质量，但收获甚微。Mayo 医院的 Rakin 医生提出不在原来探查切口，而在右下腹另开切
13、口做回肠造口；Drasted 医生建议做一个有皮瓣的回肠造口来防止回肠液引起浆膜炎。这种方法在短时间内广为接受。但是，最后由于皮瓣缩窄导致回肠造口梗阻，这种方法被放弃了。直到 20 世纪 50 年代回肠造口术仍未有突出进展。Crile 和 Turnbull 医生一起研究了回肠造口的缺点，认为回肠浆膜炎是由回肠液中具有腐蚀性的物质引起的，浆膜炎导致造口水肿和后来的狭窄，其处理方法包括再水化、肠道休息和导管插入造口解决肠管阻塞。伦敦伯明翰大学的 Bryan Brooke 医生在回肠造口手术方面取得举世瞩目的成就，他的手术方法被人们称为“Brooke 回肠造口术” 。1952 年发表一篇题为“回肠造
14、口及其并发症的处理”的文章，他用一句简单的话来高度概括回肠造口的手术治疗和造口人的生活：“更简单的方法就是在手术时把回肠末端翻转出来，将粘膜与皮肤缝合，这样就避免了并发症。 ”这句话，连同一个简图，就将回肠造口从慢性炎症和常常发生溃疡的无功能的造口变为我们今天看到的有功能的“玫瑰蕾” （回肠造口） 。1942 年 Crile 也提出粘膜与皮肤缝合的回肠造口术，他当时还不知道 Brooke 在伦敦已使用这种方法。如何收集回肠造口引出的粪便？Nils Kock 发明了“Kock 储存袋” ，William Barnnet发明了“Barnnet 储存袋” ，都力图使回肠造口达到可控性造口，但事实上很
15、难达到目的。三、肠造口康复治疗的发展1961 年美国医生 Rubert B.Turnbull（卢培坦波） ，首先提出造口治疗是一门新的学科“造口治疗学” ，他被誉为世界造口治疗之父。他认为肠造口治疗是一种特别的护理，除了注意肠造口技术外，应格外注意造口患者的腹部造口护理、预防和治疗造口的并发症，开展造口患者及家属的心理咨询，为患者提供各种康复护理。1954 年，坦波医生为一位患溃疡性结肠炎的家庭妇女治疗，作了永久性回肠造口术，后来患者完全康复了。这名女患者名叫 Norma Gill（诺玛基尔） ，她非常热衷于帮助其他肠造口患者。1958 年坦波医生特邀她到克里夫兰医学中心协助工作，使她成为世界
16、首位造口治疗师（ET） 。造口治疗师是指导术前术后如何进行造口部位护理，给予患者良好的心理支持，帮助患者选择和配带好造口材料，制定出院计划及随访等护理工作的专业卫生人员。随后，在坦波医生策划下，1961 年第一个造口治疗学校诞生了。1958 年国际造口协会（IOA）在加拿大的多伦多开会，有 5 位造口治疗师参加。讨论成立其他协会。在坦波医生建议下，1968 年成立美国造口治疗师协会，随后此协会改为国际造口治疗师协会（IAET） 。1975 年 IAET 规定其会员必须具有护士资格才能参加，已加入的会员虽不是护士，仍能维持其会员资格，但对新会员则只允许护士始能加入。1978 年诺玛基尔与其他人士
17、商议另组一个协会，使非专业护理人士但热衷于推广造口治疗的人能参加，于是成立了世界造口治疗师协会（WCET） ，于 1978 年在多伦多召开会议。目前 WCET 有 48 个国家参加，正式会员是造口治疗师，副会员是医生和造口材料公司人员，每 2 年召开一次世界性会议。国际造口协会（IOA）会员主要是造口病人，但医生及护士也可参加。它由 58 个正式协会和 4 个非正式协会组成，分布在非洲、欧洲、拉丁美洲、南太平洋、北美、中美、加勒比海等。亚洲造口协会成立于 1993 年 9 月，由中国、日本、印度、泰国、马来西亚和香港地区组成。此外，各个国家也都有自己的协会，如美国造口协会、英国造口协会、日本造
18、口协会等。中国造口协会于 1996 年 4 月在沈阳成立，喻德洪教授为主席，挂靠在上海长海医院。其实，在此之前，上海率先成立上海肠造口协会（1988 年） ，随后相继在兰州、天津、北京、杭州、贵阳、南昌、上海蒲东新区、广州、沈阳、潍坊、大连、湖北、广西、重庆、南京、桂林、河南、浙江、十堰、辽宁、山东、佛山、扬州、江苏、石家庄、西安、青岛和温州等 33 个城市及地区成立了造口联谊会。造口联谊会的诞生和工作，得到广大造口患者拥戴，给造口患者生活带来新的起点和新的希望。造口患者的康复问题越来越受到全社会的重视，除上述外，世界上尚有不少公司为造口患者研制造口材料、出版专门杂志，世界卫生组织还将 199
19、3 年 10 月 2 日定为第一个“世界造口日” ，以后每 3 年举行一次，每次都定在 10 月份第一个星期六举行。1996 年 10月 5 日是第二个世界造口日，1999 年 10 月 2 日是第三个“世界造口日” 。2002 年 10 月 5日是第四个“世界造口日” 。 “世界造口日”是对造口患者的社会环境与生活质量提供帮助的世界性活动，全球许多国家和地区在这一天举办各种有益的活动，以唤起全社会关心造口患者，给他们最大的关怀和支持，鼓励他们更好地生活。随着造口学校的发展，造口器材亦不断改进，辅助用品亦应运而生。自从 1935 年美国首次研制出肠造口袋以来，造口器材经历了很大的发展，由非粘性
20、粘性；腰带式非腰带式；固定式裁剪式；一次性非一次性；不可引流可引流；无通透膜式通透膜式；一件装两件装或三件装。1975 年曾研制磁性人工肛，并对造口栓不断改进，灌洗工具亦逐渐普及到患者自用。而且相应出产很多护肤用品用以防治粪性皮炎、过敏性皮炎、溃疡，也用于除臭、防漏等。目前世界上有十几家大公司专营造口器材，为造口患者提供各式各样造口用具，给患者带来方便、舒适。世界上第一个造口治疗师（enterostomal therapist，ET）是 Norma Gill（诺玛基尔） （1958 年） ；第一所造口治疗师学校是 Rubert B. Turnbu11（卢培坦波）医生倡议和策划成立的（1961
21、年） 。目前，据不完全统计全世界已有 6000 多名造口治疗师，有 40 多所造口学校。美国专职造口治疗师（ET）必须是经获得护士文凭后，再经造口治疗学校培训 23 个月才能上岗。国内 1988 年喻德洪教授率先在上海举办了第一期造口治疗师培训班，面向全国，至1997 年共办 7 期，培训了医生护士共 400 余名，广东省于 1996 年举办了一期省级肠造口治疗师培训班，随后于 19982004 年连续举办了七期国家级造口治疗师培训班（属国家级继续教育项目） ，培训医护人员共 350 名。1994 年上海选派 2 名护士到澳大利亚造口治疗学校学习，并获得正式造口治疗师文凭；2000 年广州中山
22、医科大学肿瘤医院派出 3 名护士到香港造口治疗师学校学习，并获得正式造口治疗师文凭。为了更快培养造口护理人才，提高我国造口治疗水平，进一步推动中国造口事业的发展，促进造口护理事业与国际接轨，中山大学肿瘤医院、中山大学护理学院、香港大学专业进修学院和香港造瘘治疗师学会在广州联合主办“中山大学造口治疗师学校” ，并于 2001 年 2 月 4 日正式成立，至今招收了三批正式学员共 35 人，这是我国第一所国际承认的造口治疗师学校，学员获得国际认可的造口治疗师证书。国内还建立了享有盛名的造口图书馆（上海） 、造口博物馆（上海）和造口报纸（“造口之友”专版，广州） 。2000 年喻德洪教授还得到国际造口协会（IOA）最高奖励职业奉献奖，奖励他在推动中国造口事业的伟大贡献。综上所述，肠造口和造口康复治疗已经经历了一段很长的历史，造口治疗学是一门新兴的学科，随着造口术的发展和人们对生活质量要求越来越高，肯定有广阔的发展前景。造口治疗师的需求也越来越多，职责包涵造口护理、大小便失禁护理和复杂伤口的护理，涉及多学科的知识；又由于肩负临床护理、会诊、教学、科研和心理咨询等等，可能导致更专业化，要求更高。让我们为发展我国造口康复治疗，促进造口护理与国际接轨作出更大的贡献。
