1、1沪餐证字 上 海 市 餐 饮 服 务 许 可 证申 请 书名 称 地 址 电 话 邮 编 上海市食品药品监督管理局制2申请书填写须知1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（）下载使用。2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。3、申请材料首页应为申请材料目录，所附 资料应按次序整理装订，并逐 页加盖申请人印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用 A4纸，外文 资料应附有中文译 文；材料中的内容应完整、清晰、准确、涂改处应盖章或签名。4、填写本申请书前，请认真阅读上海市餐饮服务许可管理办法等有关法规。本申 请书中的许可类别 及餐饮服务提供者的业态按照上海市餐饮服务许可管
2、理办法的规定。5、申请人提供本申请书同时， 应当依法提供以下资料：（1）工商行政管理等相关部门出具的名称核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； （2）餐饮服务经营场所和设备布局、工艺流程、 卫生设施等示意图（应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等）；（3）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；（4）食品安全规章制度目录和具体相关制度；（5）主要负责人、食品安全管理人员、关 键环节操作人员的有效食品安全培训合格证明（复印件）； （6）属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；（7）餐饮服务
3、经营场所属于非居住性用房的房屋产权证明（复印件），租赁经营的还需提供租赁协议（复印件）；（8）申请集体用餐配送和中央厨房餐饮服务许可证的，还应当提供下列材料：生产、制作工艺流程。包括工 艺流程图及文字说明，内容应涵盖制作、包装材料的处理、加工过程及主要技术条件；生产、制作设备设施及运输配送车辆情况。包括生产设备的名称、型号和数量；运输配送车辆的行驶证明（复印件）；检验设施。包括检验设施名称、型号及数量；食品卫生检验 人员的资 格证明材料（复印件）；申请集体用餐配送的，应提供生产能力与申报的生产方式与数量相适应的相关材料。申请中央厨房的，应同时提交连锁餐饮企业的有关证明材料、 中央厨房配送食品品
4、种审查申请表；加工配送即食食品的，还应提交该食品的食品安全标准。（9）符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；3（10）法律、法规、规章和上海市餐饮服务许可管理办法规定提供的其他材料。餐饮服务经营者基本情况单 位 名 称 店招或字号地 址 所属街道（乡镇）法定代表人（负责人或业主）分管食品安全的单位负责人联系电话上级主管部门 无 有（具体名称 ）是否申请临时许可证 是 否 从业人员数共 人。其中关键环节操作人员 人，包括：餐饮部门负责人 人、采购及食品库房 人、厨房及食品制作场所 人、餐饮具清洗消毒 人食品安全管理员 负责人姓名 ，人数 人， 专职 人，兼 职 人检验人员（中央厨房或集体用餐
5、配送单位填写）负责人姓名 ，人数 人， 专职 人，兼 职 人性质：连锁，浴场内设，宾馆，KTV 内设，其他（ ）宾馆：五星级， 四星级， 三星级，二星级及以下就餐座位： 座特大型饭店， 大型饭店， 中型饭店，小型饭店，小吃店， 饮品店， 饮品店（甜品站），快餐店， 船舶供餐含熟食卤味，含生食海产品， 含裱花蛋糕， 不含熟食卤味许可类别 餐饮单纯经营火锅， 单纯经营烧烤4全部使用半成品加工中式点心（无堂吃）（仅适用于小吃店）供餐人数 人大 专院校食堂， 中学食堂， 小学食堂，中专技校食堂，幼托机构食堂， 民工学校食堂， 企事业、机关单位食堂，学 军学农基地食堂， 工地食堂， 医院食堂食堂含熟食卤
6、味， 含生食海 产品，含裱花蛋糕， 不含熟食卤味集体用餐配送学生盒饭：冷藏， 加热保温， 高温灭菌，每餐次供应 人份社会盒饭：冷藏， 加热保温， 高温灭菌，每餐次供应 人份桶 饭：每餐次供应 人份中央厨房餐 饮即食食品， 餐饮半成品（生制）， 餐饮半成品（热加工），餐饮原料5餐饮服务场所面积、主要设施核查表（本页由申请人填写）类 别 编号及名称 间数 面 积 （m2） 编号及名称 间数 面 积 (m2)1 原料常温仓库 14 冷藏盒饭冷却专间2 原 料 冷 库 15 冷藏盒饭成品专间3 粗 加 工 16 盒饭分装专间4 切 配 17 热藏盒桶饭暂存间5 烹 调盒饭桶饭填写 18 成品装箱间6
7、主 食 加 工 19 厨房7 餐 具 工 用 具 洗 消 保 洁 208 熟食专间 219 点心制作间 2210 烧烤制作 2311 备 餐 2412 裱花专间 25食品处理区13 生食海产品专用场所食品处理区合计26 大 堂 24就餐场所 27 包 房 就餐场所合计28 办 公 室 3129 更 衣 场 所 32非食品处理区 30 检 验 室 非食品 处 理区合 计总计 餐饮服务场所（包括食品处理区、非食品处理区、就餐场所）面积总计 主要设施冷藏 设施， 紫外灯， 温度计， 洗碗机， 消毒柜，其他（具体名称 ）注：各餐饮服务场 所的编号 应同时标注在餐饮服务场 所平面图相应的位置上，如在平面
8、图的烹调间位置应标注 5。6同时包括多 项用途的餐 饮服务场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号）。如在编号为 19 的空格内填写“厨房（3+4+5）” ，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。填写的面积 均为餐饮服 务场所的实际使用面积。7所附资料（请在所提供的资料前的内打“” ）1、工商行政管理等相关部门出具的名称核准证明（已从事其他 经营的可提供营业执照复印件）； 2、餐饮服务经营场 所和 设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；3、法定代表人（负责人或者 业主）的身份证明（复印件）；4、食品安全规章制度目 录和具体相关制度；5、主要负责 人、食品安全管理人员、关键环节操作
9、人员的有效食品安全培训合格证明（复印件）；6、属委托 办 理的，提供委托代理人资格证明；7、餐饮服务经营场 所属于非居住性用房的房屋 产权证 明（复印件），租赁经营的还需提供租赁协议（复印件）8、符合环境保 护管理规 定的证明材料或书面承诺 ；9、申请集体用餐配送和中央厨房餐饮服务许可证 的，还应当提供下列材料：生产、制作工艺流程。包括工艺流程图及文字说明，内容应涵盖制作、包装材料的处理、加工过程及主要技术条件；生产、制作设备设施及运输配送车辆情况。包括生产设备的名称、型号和数量；运输配送车辆的行驶证明（复印件）；检验设施。包括检验设施名称、型号及数量；食品卫生检验人员的资格证明材料（复印件）
10、；申请集体用餐配送的，应提供生产能力与申报的生产方式与数量相适应的相关材料。申请中央厨房的，应同时提交连锁餐饮企业的有关证明材料、 中央厨房配送食品品种审查申请表；加工配送即食食品的，还应提交该食品的食品安全标准。10、法律、法规、规章和上海市餐饮服务许可管理办法规定提供的其他材料。8承诺书上海市食品药品监督管理局 ：本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条件，知晓并愿意遵守食品安全的有关法律规定，现向贵 局提出上述餐饮服务许可证的申请，并作出如下承诺：本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反食品安全有关法律规定的
11、要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人（签章） 年 月 日9餐饮服务场所面积、主要设施核查表（本页由审查人员现场核查后填写）类 别 编号及名称 间数 面 积 （m2） 编号及名称 间数 面 积 (m2)1 原料常温仓库 14 冷藏盒饭冷却专间2 原 料 冷 库 15 冷藏盒饭成品专间3 粗 加 工 16 盒饭分装专间4 切 配 17 热藏盒桶饭暂存间5 烹 调盒饭桶饭填写 18 成品装箱间6 主 食 加 工 19 厨房7 餐 具 工 用 具 洗 消 保 洁 208 熟食专间 219 点心制作间 2210 烧烤制作 2311 备 餐 2412 裱花专间 25食品处理区13 生食海产品专用场所食品处理区合计26 大 堂 24就餐场所 27 包 房 就餐场所合计28 办 公 室 3129 更 衣 场 所 32非食品处理区 30 检 验 室 非食品 处 理区合 计总计 餐饮服务场所（包括食品处理区、非食品处理区、就餐场所）面积总计 主要设施冷藏 设施， 紫外灯， 温度计， 洗碗机， 消毒柜，其他（具体名称 ）10申请人签名： 经办人签名：
