1、表 B.1爆破作业单位许可证（营业性）申请表单位名称 单位地址 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资金 万元 净资产 万元专用设备净值 万元 银行账户 申请资质等级 级 申请从业范围 项目级别 项目名称 爆破施工日期 第一设计人近 3 年单位爆破作业项目施工业绩 项目级别 项目名称 爆破施工日期技术负责人爆破作业项目设计施工业绩 姓 名 专 业 技术职称 许可证级别 许可证编号 公民身份号码工程技术人员 姓 名 许可证编号 公民身份号码爆破员 姓 名 许可证编号 公民身份号码安全员 姓 名 许可证编号 公民身份号码保管员 方位 被保护对象 核定安
2、全距离（m）库区四邻安全距离仓库编号 性质 储存品种 核定储存量1 2 企业法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。法定代表人签名： （申请单位印章）年 月 日省级公安机关审批意见资质等级： 从业范围：经办人签名：审批人签名：（签发机关印章）年 月 日备 注说明：申请单位应随本申请表提交民用爆炸物品安全管理条例规定的其他材料。申请营业性爆破作业单位需提交的其他材料一、有效的工商登记证明，至少包括一种以下资料：1、有效的工商营业执照副本复印件；2、合并重组单位经工商行政管理部门备案的企业章程及相关股分情况的证明资料；3、新成立单位经工商行政管理部
3、门备案的企业章程及企业名称预核准通知书。二、自有或租用民用爆炸物品储存库（包括移动库）的证明，包括以下资料：1、证明仓库所有权的凭证；2、安全评价机构出具的、符合爆破作业单位民用爆炸物品储存库安全评价导则的安全评价报告或民爆物品储存库安评合格证，安全评价机构安评资质文件的复印件；3、经公证机关鉴章的民用爆炸物品储存库的租用合同原件或复印件，租用合同出租人应于储存库所有权人一致。三、注册资金、净资产、专用设备净值的有效证明，包括以下资料：1、会计事务所出具的上年度或当年的本单位注册资金、净资产、专用设备净值审计报告，审计报告中专用设备应与申请单位提供的专用设备清单、发票一致；2、出具审计报告的会
4、计事务所的资质凭证复印件。四、符合申请规定数量、级别要求的，自公安机关受理申请之日起前 3 年内承接的爆破作业项目业绩证明（申请四级爆破作业单位资质的不用提供），包括以下资料：1、项目施工合同书、设计文件、完工证明等复印件，2013 年 1 月 1 日后实施的作业项目还需提供安全评估报告、安全监理报告复印件；2、项目施工所在地公安机关对该爆破项目或爆破设计的批准文件复印件。3、提供项目业绩应注意以下事项：非经公安机关批准的爆破作业项目不能作为申报的业绩；安全评估、安全监理业绩不能作为设计施工业绩；两家及以上企业联合施工的业绩，以实际承担设计施工的主要责任企业为准，即相关批文排名第一位的企业为准
5、；总承包项目的业绩，以实际承担设计施工的主要责任企业为准，即以公安机关的批准文件为准；整合后新注册成立企业的设计施工业绩可以合并计算。五、相关管理人员及涉爆从业人员从业资格证明，包括以下资料：1、企业负责人（法定代表人）的简历表。2、单位的技术负责人任命文件复印件；3、单位的技术负责人中级及以上理学、工学学科范围毕业证书、技术职称证书的复印件；4、单位的技术负责人爆破作业项目技术管理工作简历表；5、治安保卫负责人的任命文件、简历表。6、等级、数量、学科范围符合规定要求工程技术人员技术职称证书复印件和爆破工程技术人员的爆破工程技术人员安全作业证复印件，作业证上载明的单位须与本申请单位一致；7、数
6、量符合规定要求的爆破员、安全员、保管员的爆破作业人员许可证复印件，作业证上载明的单位须与本申请单位一致；8、与爆破工程技术人员和爆破员、安全员、保管员签订的书面劳动合同复印件；9、劳动保障部门出具的为爆破工程技术人员和爆破员、安全员、保管员缴纳基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险的证明材料。六、爆破施工机械及检测、测量设备的证明，包括以下资料：1、钻孔机、空压机、测振仪、全站仪等爆破施工机械及检测、测量的专用设备清单；2、专用设备的原始购买发票复印件。七、安全管理制度和岗位安全责任制度，包括以下资料：1、发布相关制度的文件；2、各项安全管理基本制度；（列出各制度名称）3、各项岗位安全管理制度；（列出各制度名称）4、发布的建立安全生产管理机构的文件，或者确定专职安全生产管理人员名单的文件及名单。
