1、国奥源第 1 页 共 2 页免疫细胞健康服务协议书甲方：地址： 乙方： 性别： 身份证号码：住址： 联系电话：经甲、乙双方协商一致，就关于免疫细胞制备和用于自身 提供健康服务达成如下协议：一、甲方提供的健康服务包括：抽血、免疫细胞制备、提供合格机构诊疗、医学专家一对一诊断、免疫细胞治疗回输。乙方需具备按医学标准能够合格抽血、适应免疫细胞回输身体条件。二、乙方一次性支付甲方总服务费为人民币 （ .00）万元。该费用享受的服务包括抽血费用一次；制备标准免疫细胞 份种子细胞(每份种子免疫细胞保证可以扩增 30 个单位，每次扩增数量根据需要在 510 7 310 8 个免疫细胞之间 )。3、经合格医疗
2、机构查体确认不能合格抽血并且不准备使用别人的免疫细胞的或因自身条件不能回输免疫细胞的，在扣除甲方已实际发生的诊疗费用后，将乙方已交剩余款项 5 个工作日内退还给乙方。经合格医疗机构查体确认能合格抽血也能回输免疫细胞的，甲方不退还服务费。4、四、经合格医疗机构查体确认不能合格抽血但自愿要求使用别人的免疫细胞的，直系亲属自愿代替本人进行抽血和制备的，不另行收费，回输服务前甲国奥源第 2 页 共 2 页方有权对乙方个人身份结合体检报告进行确认，如果发现乙方实际回输人和体检报告不符甲方有权拒绝服务并不对回输结果负责任。五、在治疗期内甲方应保证乙方所使用免疫细胞的质量，并向治疗机构提供质检报告，若乙方不
3、能及时提取细胞，可在约定的细胞提取日前 72 小时，申请并委托甲方将细胞进行冻存。若超过约定时间，乙方未提取细胞，也未于提取日前 72 小时委托甲方将其定制的细胞做冻存处理，相关细胞将作为废弃物由甲方销毁，乙方不得再要求提取细胞或退款。如因甲方质控原因造成的细胞安全性事故，由甲方承担相应责任。5、。 六、甲方有义务保证乙方的个人信息不被第三方获知并用于商业用途。乙方有义务配合甲方到指定的医疗单位做必要的检查和做相关治疗，严格遵守医疗单位的规定和要求，乙方如与医疗单位的争议和纠纷与甲方无关。 七、本协议未涉及事项，双方协商解决，协商不成的可提请甲方驻地人民法院裁决。八、本协议一式 2 份，甲乙双方各执一份。甲方：（盖章）乙方：（签字）签署时间： 年 月 日
