公众健康咨询活动记录表活动主题活动时间 活动地点主办单位 合作伙伴工作人员主要对象人群及人数咨询：人数：义诊：人数：录像：观看人数：活动形式 互动游戏：参与人数：发放资料情况折页： 手册： 处方： 传单： （其他宣传品）：活动照片活动小结及活动评价小结：评价：存档材料附后1 书面材料 2 图片材料 3 印刷材料 4 居民签到表5 影音材料 6 其他材料 负责人（签字）： 填表日期：XXXX 年 XX 月 XX日
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