1、北 京 市 中 西 医 结 合 医 院病 历 纸姓名：芦俊英 第 1 页 住院号：76572主 诉 ：反 复 发 作 性 头 晕 3 年 余 ，加 重 半 月现 病 史 ：患 者 3 年 前 无 明 显 诱 因 出 现 头 晕 ，伴 有 耳 鸣 ，无 头 痛 ，无 视 物 眩 转 及 恶 心 呕 吐 ，无跌 倒 发 作 ，与 体 位 变 化 及 转 颈 关 系 不 明 显 ，间 断 发 作 ，每 月 发 作 3-5 次 ，每 次 持 续 3-8 分 钟 ，有时 可 1 日 发 作 2-3 次 ，发 作 时 血 压 无 明 显 变 化 ，自 测 在 140/85mmHg 左 右 ，约 持 续 1
2、 小 时 可 缓解 ，未 予 诊 治 。近 半 月 自 觉 头 晕 加 重 ，伴 耳 鸣 、舌 体 麻 木 ，发 作 次 数 增 加 ，最 长 可 持 续 30 分 钟 ，伴 为 求 进 一 步 系 统 诊 治 来 我 院 ，门 诊 以 “短 暂 脑 缺 血 发 作 “为 诊 收 住 院 。 现 症 见 ：头 晕 沉 ，伴 有耳 鸣 ，无 视 物 眩 转 及 恶 心 呕 吐 ，舌 体 麻 木 ，左 侧 口 角 流 涎 ，无 饮 水 呛 咳 ，言 语 不 利 ，左 上 肢 麻 木 ，以 左 手 拇 指 及 二 指 为 重 ，轻 度 活 动 后 有 胸 闷 气 短 发 作 ，伴 有 针 刺 样 胸
3、 痛 ，每 次 发 作 数 分 钟 ，干咳 无 痰 ，情 绪 急 ，易 怒 ，口 干 苦 ，睡 眠 可 ，食 欲 差 ，二 便 正 常 。既 往 史 ：否 认 肝 炎 、结 核 等 传 染 病 病 史 。否 认 中 毒 史 。否 认 食 物 药 物 过 敏 史 。无 输 血 及 手 术史 。系 统 回 顾 ：呼 吸 系 统 ：慢 性 咽 炎 史 5 年 ，偶 有 咳 嗽 咯 痰 ，否 认 慢 性 咳 喘 史 ，无 咯 血 发 热 病 史 ，无 胸 痛 、盗汗 。循 环 系 统 ：高 血 压 病 10 余 年 ，血 压 最 高 180/100mmHg，曾 服 依 那 普 利 10mg2/日 治
4、疗 ，偶 尔测 血 压 130/80mmHg，未 系 统 监 测 ；冠 心 病 病 史 5 年 ，轻 度 活 动 后 即 有 胸 闷 气 短 、针 刺 样 胸 痛 发作 ，无 发 射 ，未 予 治 疗 数 分 钟 后 可 缓 解 ，无 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 ，无 双 下 肢 浮 肿 。消 化 系 统 ：无 嗳 气 、反 酸 、吞 咽 困 难 、腹 胀 、腹 痛 、腹 泻 ，无 呕 吐 、黄 疸 、呕 血 和 黑 便 史 ，饮 食正 常 ，大 便 正 常 。泌 尿 生 殖 系 统 ：无 尿 频 、尿 急 、尿 痛 、腰 痛 、血 尿 、排 尿 困 难 、尿 量 异 常 、烦 渴 、
5、水 肿 、外 生 殖器 溃 疡 史 。内 分 泌 系 统 与 代 谢 ：糖 尿 病 病 史 10 余 年 ，自 服 格 列 吡 嗪 片 10mg1/日 ，早 餐 前 口 服 治 疗 ，未系 统 监 测 过 血 糖 。无 畏 寒 、怕 热 、多 汗 、乏 力 、头 痛 、心 悸 、食 欲 异 常 、烦 渴 、多 尿 、水 肿 、肥 胖 史 。造 血 系 统 ：无 皮 肤 苍 白 、头 晕 、眼 花 、皮 肤 出 血 点 瘀 斑 、淋 巴 结 、肝 脾 大 、骨 骼 痛 病 史 。神 经 系 统 ：7 年 前 因 左 侧 肢 体 麻 木 、活 动 不 利 ，不 能 持 物 ，伴 言 语 不 利 在
6、 我 院 门 诊 就 诊 ，诊断 为 腔 隙 性 脑 梗 塞 ，在 门 诊 予 血 栓 通 (具 体 剂 量 不 详 )静 点 10 天 ，肢 体 麻 木 及 言 语 不 利 稍 有 好转 。自 觉 离 院 后 至 今 肢 体 麻 木 及 言 语 不 利 进 行 性 加 重 。无 头 痛 、晕 厥 、记 忆 力 减 退 、皮 肤 感 觉 异住 院 病 历姓 名 ：芦 俊 英 出 生 地 ：河 北 省性 别 ：女 常 住 地 址 ：北 京 市 海 淀 区 田 村 40 号年 龄 ：66 岁 单 位 ：北 京 市 海 淀 区 田 村 街 道民 族 ：汉 族 入 院 时 间 ：2007 年 10 月
7、 19 日 13 时 20 分婚 况 ：已 婚 病 史 采 集 时 间 ：2007 年 10 月 19 日 13 时 30 分职 业 ：退 休 病 史 陈 述 者 ：患 者 本 人发 病 节 气 ：霜 降 前 可 靠 程 度 ：可 靠北 京 市 中 西 医 结 合 医 院病 历 纸姓名：芦俊英 第 2 页 住院号：76572常 或 抽 搐 、言 语 障 碍 、意 识 障 碍 史 。肌 肉 与 骨 关 节 系 统 ：无 肌 肉 萎 缩 及 肢 体 乏 力 史 ，风 湿 病 史 10 余 年 ，双 手 第 二 、三 掌 指 关 节肿 胀 变 形 ，无 红 肿 疼 痛 及 活 动 障 碍 。精 神
8、状 态 ：平 素 性 格 急 躁 易 怒 ，无 幻 觉 、妄 想 史 ，定 向 力 障 碍 、情 绪 异 常 史 。个 人 史 ：出 生 于 原 籍 。无 其 他 地 区 久 居 史 。居 住 、工 作 条 件 一 般 ，生 活 饮 食 规 律 。无 烟 、酒等 不 良 嗜 好 。婚 育 史 ：晚 龄 结 婚 ，育 有 2 儿 2 女 ，配 偶 及 一 子 患 高 血 压 ，余 体 健 。月 经 生 育 史 ：3 6 天例 如 ：14 2006 年 11 月 30 日 （或 50 岁 ）。无 血 块 及 痛 经 史 ，白 带 量 不 多 ，无 异 味 ，28 30 天生 育 史 应 包 括 妊
9、 娠 次 数 ，生 产 次 数 及 生 产 情 况 （包 括 流 产 、引 产 ），避 孕 药 的 使 用 情 况 及 绝育 手 术 等 。家 族 史 ：父 母 已 故 ，死 因 不 详 。否 认 其 他 家 族 性 遗 传 病 史 。体 格 检 查一 般 情 况 体 温 37.8，脉 搏 92 次 /分 ，呼 吸 18 次 /分 ，血 压 150/80mmHg，发 育 正 常 ，营 养 中等 。神 志 清 楚 ，慢 性 病 容 ，斜 坡 卧 位 ，对 答 切 题 ，体 检 合 作 。皮 肤 无 明 显 黄 染 ，无 皮 疹 、出 血 点 、血 管 蛛 及 肝 掌 。毛 发 分 布 正 常 。
10、淋 巴 结 未 触 及 明 显 肿 大 的 浅 表 淋 巴 结 。头 部头 颅 ： 无 畸 形 ，无 压 痛 ，无 外 伤 及 疤 痕 。头 发 略 显 灰 花 、有 光 泽 ，无 秃 发 。眼 部 ：眉 毛 无 脱 落 ，睫 毛 无 倒 生 。双 眼 睑 无 浮 肿 ，眼 球 轻 度 突 出 ，运 动 自 如 。结 膜 轻 度 充 血 ，无 水 肿 。巩 膜 轻 度 黄 染 ，角 膜 透 明 。两 侧 瞳 孔 等 大 同 圆 ，对 光 反 应 良 好 。耳 部 ：耳 部 无 畸 形 ，外 耳 道 无 溢 脓 ，乳 突 无 压 痛 ，无 耳 垂 纹 ，听 力 粗 测 正 常 。鼻 部 ：无 鼻
11、 翼 扇 动 ，通 气 畅 ，鼻 孔 未 见 血 痂 ，鼻 中 隔 无 偏 曲 ，嗅 觉 无 异 常 ，鼻 窦 无 压 痛 。口 腔 ：口 唇 轻 度 发 绀 、无 疱 疹 ，76 中 龋 。齿 龈 无 肿 胀 、出 血 及 溢 脓 。舌 质 红 ，苔 黄 腻 。伸 舌居 中 ，舌 肌 无 震 颤 。口 腔 粘 膜 无 溃 疡 ，咽 后 壁 轻 度 充 血 ，有 少 数 淋 巴 滤 泡 增 生 。扁 桃 体 不 肿 大 ，无 脓 性 分 泌 物 。软 腭 运 动 对 称 ，悬 雍 垂 居 中 。颈 部 柔 软 ，对 称 ，颈 静 脉 怒 张 ，未 见 动 脉 异 常 搏 动 。气 管 居 中
12、，甲 状 腺 不 肿 大 ，无 结 节 、触 痛 ，未 闻 及 血 管 杂 音 。 临 床 实 验 室 胸 部胸 廓 无 畸 形 ，两 侧 对 称 ，运 动 正 常 ，肋 弓 角 约 90，胸 壁 无 静 脉 曲 张 及 压 痛 。双 侧 乳 头 对称 。肺 脏 视 诊 ：呼 吸 运 动 两 侧 一 致 ，呼 吸 动 度 增 强 。北 京 市 中 西 医 结 合 医 院病 历 纸姓名：芦俊英 第 3 页 住院号：76572触 诊 ：两 侧 呼 吸 运 动 相 等 ，语 颤 一 致 无 胸 膜 摩 擦 感 。叩 诊 ：呈 清 音 ，肺 下 界 位 于 肩 胛 下 角 线 第 10 肋 间 ，呼
13、吸 移 动 度 4cm。听 诊 ：呼 吸 音 粗 糙 ，未 闻 及 异 常 呼 吸 音 ，双 肩 胛 下 区 可 闻 少 许 细 湿 罗 音 ，未 闻 胸 膜 摩擦 音 。心 脏 ：视 诊 ：心 尖 搏 动 位 于 左 腋 前 线 第 6 肋 间 ，搏 动 范 围 弥 散 。心 前 区 无 隆 起 。触 诊 ：心 尖 搏 动 位 于 左 腋 前 线 第 6 肋 间 处 ，与 心 前 区 均 有 抬 举 性 冲 动 ，心 尖 部 并 可 触及 舒 张 期 震 颤 。无 心 包 摩 擦 感 。叩 诊 ：心 浊 音 界 向 两 侧 扩 大 ，以 向 左 下 扩 大 为 主 ，大 小 如 右 表 。锁
14、 骨 中 线 距 离 中 线9cm。右 (cm)肋 间 左 (cm)2 63 74 124 13体 格 检 查T： ， P： 次 /分 ， R： 次 /分 ， BP： / mmHg一 般 情 况 ：发 育 （正 常 、不 正 常 ）与 体 型 （匀 称 型 、矮 胖 型 、瘦 长 型 ），营 养 状 态 （良 好 、中 等 、不 良 )，意 识 状 态 （清 醒 、模 糊 、谵 妄 、嗜 睡 、昏 睡 、昏 迷 ），面 容 与 表 情 （急 性 、慢 性 、贫 血 、肝 病 、肾 病 、甲 亢 、病 危 、满 月 等 ），望 神 、望 色 、体 位 (自 动 、被 动 、强 迫 、辗 转 )，
15、步 态 （走 路 时 的 频 率 、节律 、方 式 和 姿 态 ）。望 形 、望 态 、面 容 与 表 情 ，神 志 ，能 否 配 合 查 体 。小 儿 指 纹 。听 声 音 ，闻 气 味 。皮 肤 黏 膜 ：弹 性 、颜 色 （潮 红 、苍 白 、发 绀 、黄 疸 、色 素 沉 着 、色 素 脱 失 ）；湿 度 与 出 汗 ；皮 疹（斑 疹 、玫 瑰 疹 、丘 疹 、斑 丘 疹 、荨 麻 疹 ）；皮 下 出 血 （瘀 点 、紫 癜 、瘀 斑 、血 肿 ）、蜘 蛛 痣 ；皮 下 结 节（大 小 、硬 度 、部 位 、活 动 度 、有 无 压 痛 ）、皮 下 气 肿 、溃 疡 及 瘢 痕 ，并
16、明 确 记 述 其 部 位 、大 小 及 形态 ；毛 发 。淋 巴 结 ：全 身 或 局 部 浅 表 淋 巴 结 （耳 前 、耳 后 、乳 突 区 、枕 骨 下 、颌 下 、颏 下 、颈 后 三 角 、颈前 三 角 、锁 骨 上 窝 、腋 窝 、滑 车 上 、腹 股 沟 部 及 腘 窝 ）数 目 、大 小 、质 地 、移 动 度 、表 面 是 否 光 滑 ，有 无 红 肿 、压 痛 和 波 动 ，是 否 有 瘢 痕 、溃 疡 和 瘘 管 等 。头 颅 五 官 ：头 发 （颜 色 、色 泽 、疏 密 度 、有 无 脱 发 、脱 发 的 类 型 ）、头 颅 大 小 、形 态 、压 痛 、肿块 。眼
17、 ：眉 毛 、睫 毛 、眼 睑 （水 肿 、运 动 、下 垂 、闭 合 不 全 、睑 内 翻 ），眼 球 （凸 出 、凹 陷 、运 动 、震 颤 、斜 视 ），结 膜 （充 血 、水 肿 、苍 白 、出 血 、滤 泡 ），巩 膜 、黄 疸 、角 膜 （混 浊 、瘢 痕 、反 射 ），瞳 孔 （大 小 、形 态 、对 称 ，对 光 及 调 节 反 应 ），眼 球 （外 型 和 运 动 ）。耳 ：耳 郭 、中 耳 、听 力 、分 泌 物 、乳 突 压 痛 。鼻 ：外 形 、鼻 翼 扇 动 、畸 形 、阻 塞 、鼻 窦 压 痛 、分 泌 物 、出 血 。口 腔 ：口 唇 （颜 色 、疱 疹 、皲 裂
18、 、溃 疡 ），气 味 、牙 、牙 龈 、舌 体 、舌 质 、舌 苔 、口 腔 黏 膜 、扁 桃 体（大 小 、充 血 、分 泌 物 、假 膜 ）、咽 （色 泽 、分 泌 物 、反 射 ）、喉 （发 音 ）。颈 部 ：对 称 、强 直 、颈 静 脉 怒 张 、颈 动 脉 异 常 搏 动 、气 管 位 置 、甲 状 腺 （大 小 、是 否 对 称 、硬度 、有 无 压 痛 、是 否 光 滑 、有 无 结 节 、震 颤 和 血 管 杂 音 ）。北 京 市 中 西 医 结 合 医 院病 历 纸姓名：芦俊英 第 4 页 住院号：76572胸 部 ：胸 廓 （对 称 、畸 形 、局 部 隆 起 、弹 性
19、 、压 痛 ），呼 吸 （频 率 、节 律 、深 度 ），胸 壁 （静 脉 、皮 下气 肿 、压 痛 、肋 间 隙 回 缩 或 膨 隆 ），乳 房 （大 小 、对 称 、外 表 、乳 头 状 态 、有 无 溢 液 ，肿 块 的 部 位 、大 小 、外 形 、硬 度 、压 痛 及 活 动 等 ）。肺 部 ： 望 ：呼 吸 类 型 、呼 吸 频 率 、深 度 及 节 律 、运 动 （两 侧 对 比 ），肋 间 隙 增 宽 或 变 窄 。触 ：语 颤 、胸 膜 摩 擦 感 、皮 下 捻 发 感 。叩 ：叩 诊 音 （清 音 、浊 音 、实 音 、鼓 音 、过 清 音 、空 瓮 音 、破 壶 音 、浊
20、 鼓 音 ），肺 上 界 、肺 下 界 移 动 度 。听 ：呼 吸 音 （性 质 、强 弱 、异 常 呼 吸 音 ），病 理 性 肺 泡 呼 吸 音 、病 理 性 支 气 管 呼 吸 音 、病 理 性 支 气 管 肺 泡 呼 吸 音 ，干 啰 音 （鼾 音 、哨 笛 音 ），湿 啰 音 ，听 觉 语 音 ，胸 膜 摩 擦 音 ，语音 传 导 。心 脏 ： 望 ：心 前 区 隆 起 、心 尖 搏 动 或 心 脏 搏 动 位 置 、范 围 及 强 度 ，负 性 心 尖 搏 动 。触 ：心 尖 搏 动 的 性 质 及 位 置 、范 围 、节 律 、频 率 及 强 度 、震 颤 （部 位 、期 间 ，
21、如 舒 张 期 、收 缩 期 ）、心 包 摩 擦 感 。叩 ：心 脏 左 右 浊 音 界 ，并 注 明 锁 骨 中 线 至 正 中 线 的 距 离 。右 （cm） 肋 间 左 （cm）2.0 2.02.0 3.53.0 5.5 7.5MCL= 8 （cm）听 ：心 率 （快 、缓 ）、心 律 （不 齐 、绝 对 不 齐 、早 搏 ）、心 音 （强 度 、第 三 心 音 、第 四 心 音 、心 音 分 裂 、额 外 心 音 、开 瓣 音 ）、心 包 摩 擦 音 、人 工 瓣 替 换 术 后 异 常 音 等 ，杂 音 （舒 张 期 、收 缩 期 ），杂 音 应 记 录 出 现 的 时 期 、最 响
22、 部 位 、性 质 、传 导 方 向 、强 度 和 杂 音 与 呼 吸 体 位的 关 系 等 。血 管 ： 望 ：手 背 浅 静 脉 充 盈 情 况 、肝 -颈 静 脉 反 流 征 、毛 细 血 管 搏 动 征 。触 ：脉 象 ，桡 动 脉 的 频 率 、节 律 (规 则 、不 规 则 、脉 搏 短 促 )，有 无 奇 脉 ，左 右 桡 动 脉 搏动 的 比 较 ，动 脉 壁 的 性 质 、紧 张 度 、硬 度 。听 ：枪 击 音 与 杜 氏 双 重 杂 音 、血 管 杂 音 。周 围 血 管 征 。腹 部 ：望 ：外 形 （腹 平 、膨 隆 、凹 陷 、瘢 痕 ）、呼 吸 运 动 、腹 壁
23、静 脉 （怒 张 、曲 张 ）、腹 壁 皮 肤（皮 疹 、腹 纹 ）、脐 的 状 态 、疝 、蠕 动 波 ，上 腹 部 搏 动 。触 ：腹 壁 紧 张 度 、喜 按 、拒 按 、压 痛 、反 跳 痛 、液 波 震 颤 、腹 部 肿 块 （部 位 、大 小 、表 面 形 态 、边 缘 、硬 度 、压 痛 、移 动 度 ）。肝 脏 ：大 小 （测 定 右 锁 骨 中 线 上 肋 前 缘 至 肝 下 缘 的 距 离 或 前 正 中 线 上 剑 突 至 肝 下 缘 的距 离 ）、质 地 （质 软 、质 韧 、质 硬 ）、表 面 形 态 及 边 缘 、压 痛 、搏 动 、肝 区 摩 擦 感 。 胆 囊
24、：大 小 、形 态 、压 痛 ，墨 菲 征 （Murphy sign）、库 瓦 西 耶 征 (Courvoisier sign)脾 脏 ：大 小（以 左 肋 缘 下 多 少 厘 米 （cm）表 示 、巨 脾 可 以 画 图 表 示 ）、质 地 、表 面 形 态 、有 无 压 痛 及 摩 擦 感 。北 京 市 中 西 医 结 合 医 院病 历 纸姓名：芦俊英 第 5 页 住院号：76572肾 脏 ：大 小 、形 状 、质 地 、表 面 状 态 、敏 感 性 和 移 动 度 。输 尿 管 ：压 痛 点 （季 肋 点 、上 输 尿 管 、中 输 尿 管 、肋 脊 点 、肋 腰 点 ）；膀 胱 、胰
25、脏 触 诊 ；麦 氏点 压 痛 ；腹 部 包 块 （部 位 、大 小 、形 态 、质 地 、压 痛 、搏 动 、移 动 度 及 与 邻 近 器 官 的 关 系 ）。 叩 ：肝 浊 音 界 （上 、下 界 ）、肝 区 叩 击 痛 、胃 泡 鼓 音 区 、脾 脏 叩 击 痛 、肾 脏 叩 击 痛 、膀 胱 叩诊 、移 动 性 浊 音 ，高 度 鼓 音 ，Traubcs 鼓 音 区 。听 ：肠 鸣 音 （正 常 、增 强 、减 弱 或 消 失 ）、振 水 音 、血 管 杂 音 、摩 擦 音 、搔 弹 音 。脊 柱 ：侧 凸 、后 凸 、活 动 度 、运 动 等 ，压 痛 与 叩 击 痛 。四 肢 与
26、 关 节 ：关 节 变 形 （梭 形 关 节 、爪 形 手 、膝 内 翻 、膝 外 翻 ）、形 态 异 常 杵 状 指 （趾 ）、匙 状甲 、静 脉 曲 张 、骨 折 、关 节 （红 肿 、疼 痛 、压 痛 、积 液 、脱 臼 、活 动 受 限 、畸 形 、强 直 ），水 肿 、肌 肉萎 缩 、肢 体 瘫 痪 或 肌 力 与 肌 张 力 。指 (趾 )甲 (荣 枯 、色 泽 、形 状 )等 。外 生 殖 器 、肛 门 和 直 肠 ：直 肠 、痔 、肛 裂 、肛 瘘 、直 肠 指 检 ，外 生 殖 器 （根 据 病 情 需 要 作 相 应的 检 查 ）。神 经 系 统 ：脑 神 经 ：嗅 神 经
27、 、视 神 经 （视 野 、眼 底 ）、动 眼 神 经 、滑 车 神 经 和 展 神 经 、三 叉 神 经 、面 神 经 、位 听 神 经 、舌 咽 神 经 和 迷 走 神 经 、副 神 经 、舌 下 神 经 。感 觉 功 能 ：浅 感 觉 （痛 觉 、温 度 觉 、触 觉 ）、深 感 觉 （运 动 感 觉 、位 置 感 觉 、振 动 感 觉 ）、复合 感 觉 （定 位 觉 、立 体 觉 、两 点 鉴 别 觉 、图 形 觉 ）。运 动 功 能 ：随 意 运 动 、被 动 运 动 、不 随 意 运 动 。神 经 反 射 ：浅 反 射 （角 膜 反 射 、腹 壁 反 射 、提 睾 反 射 ）、深
28、反 射 （肱 二 头 肌 反 射 、肱 三 头 肌反 射 ，桡 骨 骨 膜 反 射 ，膝 反 射 及 踝 反 射 ）、病 理 反 射 巴 彬 斯 基 征 （Babinski sign）、奥 本 海 姆 征（Oppenheim sign）、戈 登 征 （Gordon sign）、查 多 克 征 （Chaddock sign）、贡 达 征 （Gonda sign）、霍 夫 曼 征 （Hoffmann sign）、肌 阵 挛 （myoclonus，髌 阵 挛 、踝 阵 挛 ）、脑 膜 刺 激 征 颈 强 直（cervical ri gidity）、凯 尔 尼 格 征 （Kernig sign）、布
29、鲁 津 斯 基 征 （Beudzinski sign）、拉 塞 格 征（Lasegue sign）、自 主 神 经 功 能 （眼 心 反 射 、卧 立 位 试 验 、皮 肤 划 痕 试 验 、竖 毛 反 射 、心 率 变异 性 ）等 。专 科 情 况 ：详 细 、全 面 描 述 专 科 疾 病 的 阳 性 、阴 性 体 征 、标 志 性 体 征 不 得 漏 项 ，必 要 时以 图 示 说 明 。辅 助 检 查 ：XXXX 年 XX 月 XX 日 XXX 医 院 ，血 常 规 结 果 。年 月 日 医 院 ，尿 常 规 结 果 。年 月 日 医 院 ，心 电 图 。年 月 日 医 院 ，X 线
30、结 果 。年 月 日 医 院 ，生 化 检 查 结 果 。年 月 日 医 院 ，其 他 检 查 结 果 。发 育 正 常 ，营 养 中 等 ，形 体 适 中 ，神 志 清 楚 ，构 音 困 难 ，对 答 切 题 ，自 动 体 位 ，查 体 合 作 ，精神 可 ，步 入 病 房 ，正 常 步 态 。全 身 皮 肤 、黏 膜 无 黄 染 、皮 疹 及 出 血 点 ，未 见 肝 掌 、蜘 蛛 痣 。皮 肤 弹性 差 ，皮 肤 温 度 正 常 。全 身 浅 表 淋 巴 结 未 触 及 肿 大 。头 颅 五 官 无 畸 形 ，双 侧 额 纹 对 称 ，眶 周 发 黑 ，闭 眼 有 力 ，双 侧 眼 裂
31、大 小 正 常 ，眼 睑 无 浮 肿 ，结 膜 无 充 血 ，巩 膜 无 黄 染 ，双 眼 向 各 个 方 向 活 动 充北 京 市 中 西 医 结 合 医 院病 历 纸姓名：芦俊英 第 6 页 住院号：76572分 ，未 见 眼 震 及 复 视 ，双 瞳 孔 等 大 等 圆 ，直 径 约 2.5mm，对 光 反 射 灵 敏 ，耳 廓 无 畸 形 ，外 耳 道 无异 常 分 泌 物 ，乳 突 区 无 压 痛 。鼻 外 观 无 畸 形 ，鼻 腔 通 畅 无 异 常 分 泌 物 ，副 鼻 窦 区 无 压 痛 ，口 唇 紫绀 ，左 侧 鼻 唇 沟 变 浅 ，左 侧 咬 肌 肌 力 差 ，左 侧 眼
32、裂 以 下 麻 木 ，左 口 角 下 垂 ，伸 舌 左 偏 ，悬 雍 垂 右偏 ，咽 反 射 减 弱 ，咽 部 轻 度 充 血 ，双 侧 扁 桃 体 无 肿 大 。颈 部 活 动 自 如 ，未 见 颈 静 脉 怒 张 及 颈 动 脉异 常 搏 动 ，颈 无 抵 抗 ，气 管 居 中 ，甲 状 腺 不 肿 大 ，未 闻 及 颈 部 血 管 杂 音 。胸 廓 正 常 ，肋 间 隙 无 增宽 ，双 侧 呼 吸 动 度 对 称 正 常 ，双 肺 语 颤 对 称 无 增 强 或 减 弱 ，无 胸 膜 摩 擦 感 ，全 肺 叩 诊 音 清 ，双 肺呼 吸 音 稍 粗 ，双 肺 下 界 于 锁 骨 中 线
33、、腋 中 线 、肩 胛 线 第 6、8、10 肋 间 ，双 肺 下 界 移 动 度 6cm。心前 区 无 隆 起 ，心 尖 搏 动 于 左 第 五 肋 间 锁 骨 中 线 内 0.5cm 处 ，未 触 及 抬 举 性 及 弥 散 性 搏 动 ，心 界不 大 ，如 右 图 所 示 ：心 率 90 次 /分 ，律 齐 ，心 音 有 力 ，A2 P2，各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 ，无 心 包 摩 擦 音 。双 侧 足 背动 脉 搏 动 正 常 。腹 平 坦 ，未 见 腹 壁 静 脉 曲 张 、胃 肠 型 及 蠕 动 波 ，腹 软 ，无 压 痛 及 反 跳 痛 ，肝 脾 肋
34、 下 未 触 及 ，全 腹 叩 诊 鼓 音 ，移 动性 浊 音 阴 性 ，肝 上 界 于 右 锁 骨 中 线 第 五 肋 间 ，肝 区 、双 肾 区 无叩 击 痛 ，肠 鸣 音 6 次 /分 ，未 闻 及 振 水 音 及 腹 部 血 管 杂 音 。肛 门外 生 殖 器 未 查 。脊 柱 无 畸 形 ，双 手 第 2、3 掌 指 关 节 肿 胀 变 形 ，压 痛 ，无 红 肿 ，无 杵 状 指 。双 下 肢 无 水 肿 。四 肢 肌 力 、肌 张 力 正常 ，双 肱 二 、三 头 肌 腱 及 膝 腱 反 射 正 常 ，左 侧 霍 夫 曼 氏 征 阳 性 ，双 侧 巴 氏 征 及 查 道 克 征
35、中 性 。舌 质 淡 暗 ，胖 大 ，苔 薄 白 ，脉 沉 细 。辅 助 检 查 ：入 院 后 查 快 速 血 糖 ：13.3mmol/L；头 颅 CT：腔 隙性 脑 梗 塞 ；心 电 图 示 ：ST T 改 变 ；血 常 规 ：WBC8.9109 L，N 79.9 ，RBC4.451012 L，Hb128g L，PLT209109 L；尿 常 规 大 致 正 常 ；凝 血 三 项 未 见 明显 异 常 ；急 查 钾 4.23mmol/L，钠 140.2 mmol/L，氯 98.4 mmol/L，GLU15.46mmol/L ，BUN13.46 mmol/L，CR118umol/L。初 步 诊
36、 断 ：中 医 诊 断 ：眩 晕气 血 亏 虚 痰 瘀 阻 络西 医 诊 断 ：椎 基 底 动 脉 系 统 TIA脑 梗 塞 后 遗 症高 血 压 病 3 级 很 高 危冠 心 病心 功 能 2 级2 型 糖 尿 病/杨 傲然右 （cm） 肋 间 左 （cm）2.0 2.02.0 3.53.0 5.5 7.5注 ：锁 骨 中 线 距 前 正 中 线8.0cm北 京 市 中 西 医 结 合 医 院病 历 纸姓名：芦俊英 第 7 页 住院号：76572入 院 记 录姓 名 ：芦 俊 英 出 生 地 ：河 北 省北 京 市 中 西 医 结 合 医 院病 历 纸姓名：芦俊英 第 8 页 住院号：765
37、72性 别 ：女 常 住 地 址 ：北 京 市 海 淀 区 田 村 40 号年 龄 ：66 岁 单 位 ：北 京 市 海 淀 区 田 村 街 道民 族 ：汉 族 入 院 时 间 ：2007 年 10 月 19 日 13 时 20 分婚 况 ：已 婚 病 史 采 集 时 间 ：2007 年 10 月 19 日 13 时 30 分职 业 ：退 休 病 史 陈 述 者 ：患 者 本 人发 病 节 气 ：霜 降 前 可 靠 程 度 ：可 靠主 诉 ：反 复 发 作 性 头 晕 3 年 余 ，加 重 半 月现 病 史 ：患 者 3 年 前 无 明 显 诱 因 出 现 头 晕 ，伴 有 耳 鸣 ，无 头
38、痛 ，无 视 物 眩 转 及 恶 心 呕 吐 ，无跌 倒 发 作 ，与 体 位 变 化 及 转 颈 关 系 不 明 显 ，间 断 发 作 ，每 月 发 作 3-5 次 ，每 次 持 续 3-8 分 钟 ，有时 可 1 日 发 作 2-3 次 ，发 作 时 血 压 无 明 显 变 化 ，约 持 续 1 小 时 可 缓 解 ，未 予 诊 治 。近 半 月 自 觉头 晕 加 重 ，发 作 次 数 增 加 ，最 长 可 持 续 30 分 钟 ，为 求 进 一 步 系 统 诊 治 来 我 院 ，门 诊 以 “短 暂 脑缺 血 发 作 “为 诊 收 住 院 。 现 症 见 ：头 晕 沉 ，伴 有 耳 鸣
39、，无 视 物 眩 转 及 恶 心 呕 吐 ，舌 体 麻 木 ，左 侧口 角 流 涎 ，无 饮 水 呛 咳 ，言 语 不 利 ，左 上 肢 麻 木 ，以 左 手 拇 指 及 二 指 为 重 ，轻 度 活 动 后 有 胸 闷 气短 发 作 ，伴 有 针 刺 样 胸 痛 ，每 次 发 作 数 分 钟 ，干 咳 无 痰 ，情 绪 急 ，易 怒 ，口 干 苦 ，睡 眠 可 ，食 欲 差 ，二 便 正 常 。既 往 史 ：2000 年 因 左 侧 肢 体 麻 木 、活 动 不 利 伴 言 语 不 利 、左 侧 口 角 流 涎 在 我 院 门 诊 就 诊 ，诊断 为 腔 隙 性 脑 梗 塞 ，在 门 诊 予
40、 血 栓 通 静 点 10 天 ，自 觉 上 症 好 转 ，但 遗 留 有 肢 体 麻 木 及 言 语 不利 后 遗 症 ，未 再 予 以 诊 治 。高 血 压 病 10 余 年 ，血 压 最 高 180/100mmHg，间 断 服 依 那 普 利10mg2/日 ，偶 尔 测 血 压 130/80mmHg，未 系 统 监 测 ；冠 心 病 病 史 5 年 ，现 轻 度 活 动 后 即 有 胸 闷气 短 、针 刺 样 胸 痛 发 作 ，无 放 射 ，持 续 时 间 小 于 5 分 钟 ，服 用 速 效 救 心 丸 （5 10 丸 次 ）可 缓 解 ，无 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 ，双
41、下 肢 无 浮 肿 ；糖 尿 病 病 史 10 余 年 ，自 服 格 列 吡 嗪 片 10mg1/日 ，未 系统 监 测 过 血 糖 ，偶 尔 测 空 腹 血 糖 7.8 11.1umol/L。否 认 慢 性 咳 喘 病 及 肾 脏 病 病 史 ；否 认 肝 炎 、结 核 病 史 ；无 外 伤 及 手 术 史 ；无 药 物 及 食 物 过 敏 史 。个 人 史 ：出 生 于 原 籍 。无 其 他 地 区 久 居 史 。居 住 、工 作 条 件 一 般 ，生 活 饮 食 规 律 。无 烟 、酒等 不 良 嗜 好 。婚 育 史 ：晚 龄 结 婚 ，育 有 2 儿 2 女 ，配 偶 及 1 子 患
42、高 血 压 ，余 体 健 。家 族 史 ：父 母 已 故 ，死 因 不 详 。否 认 其 他 家 族 性 遗 传 病 史 。体 格 检 查 ：T 36.5，P90 次 /分 ，R 18 次 /分 ，BP150/80mmHg发 育 正 常 ，营 养 中 等 ，形 体 适 中 ，神 志 清 楚 ，构 音 困 难 ，对 答 切 题 ，自 动 体 位 ，查 体 合 作 ，精神 可 ，步 入 病 房 ，正 常 步 态 。全 身 皮 肤 、黏 膜 无 黄 染 、皮 疹 及 出 血 点 ，未 见 肝 掌 、蜘 蛛 痣 。皮 肤 弹性 差 ，皮 肤 温 度 正 常 。全 身 浅 表 淋 巴 结 未 触 及 肿
43、 大 。头 颅 五 官 无 畸 形 ，双 侧 额 纹 对 称 ，眶 周 发 黑 ，闭 眼 有 力 ，双 侧 眼 裂 大 小 正 常 ，眼 睑 无 浮 肿 ，结 膜 无 充 血 ，巩 膜 无 黄 染 ，双 眼 向 各 个 方 向 活 动 充分 ，未 见 眼 震 及 复 视 ，双 瞳 孔 等 大 等 圆 ，直 径 约 2.5mm，对 光 反 射 灵 敏 ，耳 廓 无 畸 形 ，外 耳 道 无异 常 分 泌 物 ，乳 突 区 无 压 痛 。鼻 外 观 无 畸 形 ，鼻 腔 通 畅 无 异 常 分 泌 物 ，副 鼻 窦 区 无 压 痛 ，口 唇 紫绀 ，左 侧 鼻 唇 沟 变 浅 ，左 侧 咬 肌 肌
44、 力 差 ，左 侧 眼 裂 以 下 麻 木 ，左 口 角 下 垂 ，伸 舌 左 偏 ，悬 雍 垂 右偏 ，咽 反 射 减 弱 ，咽 部 轻 度 充 血 ，双 侧 扁 桃 体 无 肿 大 。颈 部 活 动 自 如 ，未 见 颈 静 脉 怒 张 及 颈 动 脉北 京 市 中 西 医 结 合 医 院病 历 纸姓名：芦俊英 第 9 页 住院号：76572异 常 搏 动 ，颈 无 抵 抗 ，气 管 居 中 ，甲 状 腺 不 肿 大 ，未 闻 及 颈 部 血 管 杂 音 。胸 廓 正 常 ，肋 间 隙 无 增宽 ，双 侧 呼 吸 动 度 对 称 正 常 ，双 肺 语 颤 对 称 无 增 强 或 减 弱 ，
45、无 胸 膜 摩 擦 感 ，全 肺 叩 诊 音 清 ，双 肺呼 吸 音 稍 粗 ，双 肺 下 界 于 锁 骨 中 线 、腋 中 线 、肩 胛 线 第 6、8、10 肋 间 ，双 肺 下 界 移 动 度 6cm。心前 区 无 隆 起 ，心 尖 搏 动 于 左 第 五 肋 间 锁 骨 中 线 内 0.5cm 处 ，未 触 及 抬 举 性 及 弥 散 性 搏 动 ，心 界不 大 ，如 右 图 所 示 ：心 率 90 次 /分 ，律 齐 ，心 音 有 力 ，A2 P2，各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 ，无 心 包 摩 擦 音 。双 侧 足 背动 脉 搏 动 正 常 。腹 平 坦
46、，未 见 腹 壁 静 脉 曲 张 、胃 肠 型 及 蠕 动 波 ，腹 软 ，无 压 痛 及 反 跳 痛 ，肝 脾 肋 下 未 触 及 ，全 腹 叩 诊 鼓 音 ，移 动性 浊 音 阴 性 ，肝 上 界 于 右 锁 骨 中 线 第 五 肋 间 ，肝 区 、双 肾 区 无叩 击 痛 ，肠 鸣 音 6 次 /分 ，未 闻 及 振 水 音 及 腹 部 血 管 杂 音 。肛 门外 生 殖 器 未 查 。脊 柱 无 畸 形 ，双 手 第 2、3 掌 指 关 节 肿 胀 变 形 ，压 痛 ，无 红 肿 ，无 杵 状 指 。双 下 肢 无 水 肿 。四 肢 肌 力 、肌 张 力 正常 ，双 肱 二 、三 头
47、肌 腱 及 膝 腱 反 射 正 常 ，左 侧 霍 夫 曼 氏 征 阳 性 ，双 侧 巴 氏 征 及 查 道 克 征 中 性 。舌 质 淡 暗 ，胖 大 ，苔 薄 白 ，脉 沉 细 。辅 助 检 查 ：入 院 后 查 快 速 血 糖 ：13.3mmol/L；头 颅 CT：腔 隙性 脑 梗 塞 ；心 电 图 示 ：ST T 改 变 ；血 常 规 ：WBC8.9109 L，N 79.9 ，RBC4.451012 L，Hb128g L，PLT209109 L；尿 常 规 大致 正 常 ；凝 血 三 项 未 见 明 显 异 常 ；急 查 钾 4.23mmol/L，钠 140.2 mmol/L，氯 98.
48、4 mmol/L，GLU15.46mmol/L ，BUN13.46 mmol/L，CR118umol/L。初 步 诊 断 ：中 医 诊 断 ：眩 晕气 血 亏 虚 痰 瘀 阻 络西 医 诊 断 ：椎 基 地 动 脉 系 统 TIA脑 梗 塞 后 遗 症高 血 压 病 3 级 很 高 危冠 心 病心 功 能 2 级2 型 糖 尿 病/杨 傲然补 充 诊 断 ：短 暂 脑 缺 血 发 作 2007 年 11 月 8 日 丁 舟糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 2007 年 11 月 9 日 丁 舟最 后 诊 断 ：中 医 诊 断 ：眩 晕气 血 亏 虚 痰 瘀 阻 络西 医 诊 断 ：椎 基 地
49、 动 脉 系 统 TIA脑 梗 塞 后 遗 症高 血 压 病 3 级 很 高 危右 （cm） 肋 间 左 （cm）2.0 2.02.0 3.53.0 5.5 7.5注 ：锁 骨 中 线 距 前 正 中 线8.0cm北 京 市 中 西 医 结 合 医 院病 历 纸姓名：芦俊英 第 10 页 住院号：76572冠 心 病心 功 能 2 级2 型 糖 尿 病糖 尿 病 周 围 神 经 病 变高 甘 油 三 脂 血 症短 暂 脑 缺 血 发 作北 京 市 中 西 医 结 合 医 院病 历 纸姓名：芦俊英 第 11 页 住院号：76572神 经 系 统 专 科 情 况一 、一 般 情 况意 识 ：清 楚 精 神 ：好 步 态 ：正 常 定 向 力 ：正 常
